王杰 王浩 黃飛 黃榮華 范亞生

四肢損傷是臨床上常見(jiàn)的疾病，這種疾病機(jī)制復(fù)雜，且多數(shù)患者損傷后容易引起其他損傷，如：周圍組織、關(guān)節(jié)神經(jīng)等，患者發(fā)病后臨床上主要表現(xiàn)為：出血、肢體遠(yuǎn)端供血不足、休克等，嚴(yán)重患者將威脅其生命，影響患者生活質(zhì)量。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：四肢損傷發(fā)生率能夠達(dá)到10%~15%，且隨著人們生活方式的改變，這種疾病發(fā)病率出現(xiàn)上升趨勢(shì)。目前，醫(yī)學(xué)界對(duì)于周圍神經(jīng)損傷缺乏理想的治療方法，常規(guī)方法雖然能夠改善患者癥狀，但是長(zhǎng)期療效欠佳，治療依從性較差，影響患者生活質(zhì)量[1]。近年來(lái)，游離神經(jīng)移植修復(fù)在周圍神經(jīng)損傷患者中使用較多，并取得階段性進(jìn)展[2]。為了探討游離神經(jīng)移植修復(fù)在周圍神經(jīng)損傷患者中的臨床治療效果，對(duì)2013年4月-2014年4月來(lái)筆者醫(yī)院診斷、治療的50例周圍神經(jīng)損傷患者相關(guān)資料進(jìn)行分析，分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)來(lái)筆者醫(yī)院診斷、治療的50例周圍神經(jīng)損傷患者相關(guān)資料進(jìn)行分析，根據(jù)患者不同治療方法將其分為兩組，試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各25例。試驗(yàn)組中男19例，女6例，年齡16~53歲，平均（26.5±0.8）歲，病程2~10個(gè)月，平均（3.5±1.4）個(gè)月；對(duì)照組中男18例，女7例，年齡25~66歲，平均（56.7±0.8）歲，病程1.2~11.5個(gè)月，平均（4.2±1.1）個(gè)月。兩組患者對(duì)其治療方案、護(hù)理方法等完全知情，患者年齡、病程等資料比較差異均無(wú)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 損傷誘因及類型 患者中16例交通事故傷，5例機(jī)器傷，3例火器傷，1例其他，13例上肢損傷，12例下肢損傷；19條正中神經(jīng)，14例尺神經(jīng)，2例橈神經(jīng)，3條脛神經(jīng)，6條腓總神經(jīng)，2條坐骨神經(jīng)，4條股神經(jīng)，且患者神經(jīng)缺損長(zhǎng)度在2.5~19 cm[3]。

1.3 方法 入院后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查，如：血壓、脈搏、心率等，對(duì)患者進(jìn)行清創(chuàng)處理。多數(shù)神經(jīng)缺損患者均伴有不同程度的開(kāi)放傷，且患者入院時(shí)傷口污染相對(duì)比較嚴(yán)重（多數(shù)患者伴有軟組織或骨骼缺損），因此要做好患者清創(chuàng)處理工作，將神經(jīng)斷處以及損傷神經(jīng)周圍活性組織進(jìn)行切除，切除時(shí)盡可能在顯微鏡下進(jìn)行，保證污染物能夠徹底的清除；待創(chuàng)面清除后根據(jù)患者不同神經(jīng)損傷長(zhǎng)度進(jìn)行修復(fù)，對(duì)于神經(jīng)損傷>2.5 cm患者則應(yīng)該實(shí)施神經(jīng)移植手術(shù)，對(duì)于神經(jīng)損傷<2.5 cm處時(shí)則可以實(shí)施游離神經(jīng)等直接縫合。

本次研究中患者均實(shí)施游離神經(jīng)移植修復(fù)手術(shù)治療，對(duì)照組采用單純的神經(jīng)游離移植，試驗(yàn)組實(shí)施帶血管的神經(jīng)游離移植，患者采用小隱靜脈動(dòng)脈化腓腸神經(jīng)移植修復(fù)，并且使用該神經(jīng)時(shí)血管周圍保留1 cm軟組織，防治患者修復(fù)過(guò)程中發(fā)生血管痙攣。患者縫合時(shí)將取下的游離神經(jīng)做成電纜狀，并將帶血管一段神經(jīng)放在其中間，避免損失伴行的血管，然后將小隱靜脈和術(shù)區(qū)周圍的動(dòng)脈進(jìn)行吻合，避免對(duì)伴行血管的損傷，而對(duì)于移植神經(jīng)和缺損神經(jīng)斷裂縫合地方則采用魚嘴樣包埋外膜進(jìn)行縫合，患者手術(shù)后根據(jù)患者臨床癥狀、病史等進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防感染措施，并做好患者抗凝、抗痙攣治療，并去對(duì)患肢采用石膏外固定制動(dòng)3個(gè)月，患者手術(shù)后2周開(kāi)始拆線，并對(duì)患者進(jìn)行早期功能鍛煉、理療等聯(lián)合方法治療[4]。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照臨床醫(yī)學(xué)研究院神經(jīng)外傷學(xué)會(huì)制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，具體如下：顯效：患者出血、疼痛等癥狀消失，患者肢體功能恢復(fù)良好。好轉(zhuǎn)：患者出現(xiàn)、疼痛等癥狀得到明顯改善，患者肢體功能開(kāi)始恢復(fù)；無(wú)效：患者癥狀等沒(méi)有明顯變化或出現(xiàn)加重跡象[5]?？傆行?顯效+有效。

采用日常生活能力量表（ADL）和生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOL~74）對(duì)兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中ADL量表包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能3個(gè)方面。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 16.0對(duì)兩組患者治療前后相關(guān)資料進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢查，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的修復(fù)效果比較 本次研究中，試驗(yàn)組92.0%患者對(duì)修復(fù)方案給予肯定評(píng)價(jià)，高于對(duì)照組的76.0%；試驗(yàn)組92.0%對(duì)修復(fù)方案滿意，高于對(duì)照組的72.0%，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的修復(fù)效果比較

2.2 兩組患者的生活質(zhì)量比較 本次研究中，試驗(yàn)組ADL評(píng)分、泌尿功能評(píng)分、心理功能評(píng)分、社會(huì)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果比較（x-±s） 分

2.3 兩組患者的并發(fā)癥比較 本次研究中，試驗(yàn)組2例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%，低于對(duì)照組的7例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為28.0%。

3 討論

周圍神經(jīng)損傷是臨床上常見(jiàn)的損傷，這種損傷原因比較多，機(jī)制也比較復(fù)雜，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。近年來(lái)，隨著人們生活方式的改變周圍神經(jīng)損傷發(fā)生率出現(xiàn)上升趨勢(shì)。目前，醫(yī)學(xué)界對(duì)于周圍神經(jīng)損傷后肢體功能恢復(fù)情況仍然存在較大的爭(zhēng)議，傳統(tǒng)修復(fù)方法雖然能夠改善患者癥狀，但是長(zhǎng)期療效欠佳，患者修復(fù)后并發(fā)癥較多，給患者帶來(lái)很大痛苦。同時(shí)，雖然顯微外科技術(shù)在周圍神經(jīng)損傷修復(fù)中使用較多，并取得理想效果，但是療效相對(duì)較低。對(duì)于周圍神經(jīng)組織而言，它是不同的神經(jīng)節(jié)段內(nèi)感覺(jué)纖維和運(yùn)行纖維有著不同的運(yùn)行且不具備規(guī)律性。患者如果修復(fù)不當(dāng)將會(huì)引起神經(jīng)束與運(yùn)動(dòng)束的錯(cuò)接等，影響患者生活質(zhì)量，降低臨床治療效果[6]。因此，臨床上周圍神經(jīng)損傷患者中研究及有效的修復(fù)材料和修復(fù)方法顯得至關(guān)重要。

近年來(lái)，游離神經(jīng)移植修復(fù)在周圍神經(jīng)損傷中使用較多，并取得階段性進(jìn)展。本次研究中，試驗(yàn)組92.0%患者對(duì)修復(fù)方案給予肯定評(píng)價(jià)，高于對(duì)照組的76.0%；試驗(yàn)組92.0%對(duì)修復(fù)方案滿意，高于對(duì)照組的72.0%，這個(gè)結(jié)果和相關(guān)研究結(jié)果類似[7]。這種修復(fù)方式和其他修復(fù)方法相比優(yōu)勢(shì)較多，該修復(fù)方式采用多段移植神經(jīng)組成電纜狀修復(fù)缺損神經(jīng)，將一個(gè)移植段的神經(jīng)外膜沿著縱向方向切開(kāi)，并且將外膜放置在外側(cè)，神經(jīng)纖維放置在內(nèi)側(cè)，從而能夠保證其形成一個(gè)新的和正常神經(jīng)結(jié)構(gòu)比較類似的單層管狀神經(jīng)外膜，從而更加有利于神經(jīng)纖維的生長(zhǎng)和毛細(xì)血管的再生[8]。同時(shí)，對(duì)于橈神經(jīng)骨間背肌支等直徑比較小的神經(jīng)肌肢，則可以使用帶血的小隱靜脈動(dòng)脈化腓腸神經(jīng)進(jìn)行移植修復(fù)，能夠?yàn)橐浦采窠?jīng)提供充足的血運(yùn)，從而能夠促進(jìn)損傷組織的再生，提高修復(fù)效果，改善患者生活質(zhì)量。本次研究中，試驗(yàn)組ADL評(píng)分為（16.2±3.7）分，軀體功能評(píng)分為（59.6±7.5）分，心理功能評(píng)分為（65.8±9.2）分，社會(huì)功能評(píng)分為（57.2±6.5）分，均高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這個(gè)結(jié)果和相關(guān)研究結(jié)果類似[9]。由此看出，帶血管的神經(jīng)游離移植修復(fù)在周圍神經(jīng)損傷中的效果較好。

游離神經(jīng)移植縫合后，患者治療后的血運(yùn)主要依賴于兩個(gè)方面的因素，即：（1）靠術(shù)區(qū)兩側(cè)神經(jīng)纖維的縱向血管通過(guò)縫合口長(zhǎng)出；（2）靠接受周圍神經(jīng)基床組織中的血管通過(guò)外膜、塑模長(zhǎng)出，這種血運(yùn)建立受到移植長(zhǎng)度、直徑、受區(qū)條件等影響，對(duì)于抑制較差、直徑較粗，血運(yùn)差等患者手術(shù)后神經(jīng)容易發(fā)生缺血性壞死，從而影響修復(fù)效果。因此，患者在進(jìn)行修復(fù)時(shí)應(yīng)該注意患者手術(shù)時(shí)間，對(duì)于二期手術(shù)以及外院患者入院后由于醫(yī)師對(duì)患者病情、損傷原因等不完全知曉，是否需要對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)很難判定，且醫(yī)學(xué)界對(duì)于患者周圍性神經(jīng)缺損的手術(shù)時(shí)間存在較大的爭(zhēng)議，但是臨床上普遍認(rèn)為對(duì)患者早期進(jìn)行修復(fù)效果理想，患者在修復(fù)手術(shù)前應(yīng)該加強(qiáng)常規(guī)檢查，結(jié)合患者損傷的原因、治療情況等制定有效的修復(fù)方法，避免錯(cuò)過(guò)了最佳修復(fù)時(shí)機(jī)，能夠有效地降低患者修復(fù)過(guò)程中的并發(fā)癥，提高修復(fù)效果[10-11]。本次研究中，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%，低于對(duì)照組的28.0%，這個(gè)結(jié)果和相關(guān)研究結(jié)果類似[12]。

此外，患者除了注意手術(shù)時(shí)機(jī)外還應(yīng)該注意手術(shù)方式的選擇，由于周圍神經(jīng)缺損修復(fù)所抑制的神經(jīng)是人體次要的皮神經(jīng)，這種神經(jīng)直徑相對(duì)比較小，而需要修復(fù)的肢體功能神經(jīng)直徑則相對(duì)比較大，因此患者手術(shù)過(guò)程中可以采用多段移植神經(jīng)組成電纜狀修復(fù)缺損神經(jīng)[13]。電纜式的每段移植神經(jīng)均有外膜將其相互的神經(jīng)纖維阻隔，從而影響神經(jīng)纖維的再生，并且影響修復(fù)療效，嚴(yán)重患者甚至影響其他并發(fā)癥。隨著本院帶血管的神經(jīng)游離移植修復(fù)方法在周圍神經(jīng)損傷中的廣泛開(kāi)展和宣傳，患者及其患者家屬對(duì)本院的工作也給予了很大的肯定，能夠有效地降低醫(yī)療糾紛及其投訴，提高臨床治療效果[14]。同時(shí)，本次研究中也存在一些不足，一方面試驗(yàn)中病例數(shù)相對(duì)較少，患者疾病類型不盡相同，癥狀差異也比較大；另一方面，醫(yī)師對(duì)患者相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析時(shí)存在較大的人為誤差，這些都需要筆者進(jìn)一步研究和探討[15]。

綜上所述，周圍神經(jīng)損傷發(fā)病率較高，臨床上采用帶血管的神經(jīng)游離移植修復(fù)效果理想，能夠恢復(fù)患者損傷神經(jīng)，提高患者肢體功能和生活質(zhì)量，值得推廣使用。

[1]劉俊建，王建廣，魏延云，等.同軸共紡復(fù)合神經(jīng)生長(zhǎng)因子導(dǎo)管修復(fù)大鼠坐骨周圍神經(jīng)缺損的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11（4）：351-356.

[2]趙紅斌，馬敬，楊銀書，等.膠原神經(jīng)導(dǎo)管對(duì)外周周圍神經(jīng)缺損修復(fù)的實(shí)驗(yàn)研究[J].生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2010，14（2）：100-104.

[3]黃英如，蔣電明，歐云生，等.雷公藤多甙對(duì)異體神經(jīng)移植后免疫反應(yīng)及骨骼肌萎縮的影響[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2009，38（3）：329-334.

[4]連霄飛，王偉，張力，等.他克莫司與肌源性干細(xì)胞聯(lián)合應(yīng)用對(duì)去細(xì)胞異體神經(jīng)支架移植后神經(jīng)再生和修復(fù)作用的影響[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14（3）：389-392.

[5]趙文，張志愿，孫堅(jiān)，等.碳納米管增強(qiáng)型天然復(fù)合材料神經(jīng)導(dǎo)管修復(fù)大鼠副神經(jīng)缺損[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13（47）：9236-9240.

[6]湯鋒，劉爽，王偉.絲素蛋白載體負(fù)載神經(jīng)生長(zhǎng)因子在周圍神經(jīng)損傷修復(fù)中應(yīng)用的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2009，4（5）：16-18.

[7]胡旭棟，王光林.靜電紡絲納米纖維支架在神經(jīng)組織工程中的研究進(jìn)展[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2010，24（9）：1133-1137.

[8]黎潤(rùn)超，熊秉剛，黎明華，等.拇指皮膚軟組織缺損皮瓣修復(fù)方法的選擇及臨床體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（11）：53-54.

[9]李劍強(qiáng).靜脈動(dòng)脈化皮瓣游離移植修復(fù)四肢小創(chuàng)面的前瞻性臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（12）：62-64.

[10]羽天繼，岑文廣，鄧寧，等.重建感覺(jué)的游離足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)指端缺損[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（2）：126-127.

[11]葉碧武.游離皮瓣修復(fù)手背軟組織缺損及功能重建的臨床療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（20）：40-41.

[12] Dezawa M，Takahashi I，Esaki M，et al.Sciatic nerve regeneration in rats induced by transplantation of in vitro differentiated bonemarrow stromal cells[J].Eur J Neurosci，2011，14（11）：1771-1776.

[13] Hanson A D，Marvel S W，Bernacki S H，et al.Osteogenic effects of rest inserted and continuous cyclic tensile strain on hASC lines with disparate osteo differentiation capabilities[J].Ann Biomed Eng，2009，37（5）：955-965.

[14] Barmpitsioti A，Konofaos P，Ignatiadis I，et al.Nerve growth factor combined with an epineural conduit for bridging a short nerve gap （10 mm）.A study in rabbits[J].Microsurgery，2011，31（7）：545-550.

[15] Xue C，Hu N，Gu Y，et al.Joint use of a chitosan/PLGA scaffold and MSCs to bridge an extra large gap in dog sciatic nerve[J].Neurorehabil Neural Repair，2012，26（1）：96-106.