包坤 莊佩佩 吳松

由于腎臟處于腹膜后方，因此腎臟損傷的可能性較小，通常腎外傷占外傷比例約1%~5%左右，腹部發(fā)生損傷的患者中，10%左右的患者會(huì)伴隨腎損傷[1]。泌尿系統(tǒng)損傷中的腎外傷十分常見(jiàn)，僅次于尿道損傷。時(shí)下，隨著交通越來(lái)越發(fā)達(dá)，工業(yè)迅速發(fā)展，由交通和工業(yè)事故導(dǎo)致的腎外傷屢見(jiàn)不鮮，并且常同肝、脾、四肢骨等器官損傷共同發(fā)生，因此，若得不到及時(shí)有效的救治，后果不堪設(shè)想[2]。本院自2012年6月開(kāi)始，采用選擇性腎動(dòng)脈栓塞法治療早期外傷性腎挫裂傷，取得了令人滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月-2014年6月入住本院治療的早期外傷性腎挫裂傷患者60例，隨機(jī)將其均分為兩組。對(duì)照組男19例，女11例，年齡12~67歲，平均35.8歲，18例為左腎損傷，11例為右腎損傷，1例為雙腎損傷，21例為腎挫傷，9例為腎裂傷，11例患者并發(fā)其他器官損傷；治療組男20例，女10例，年齡13~68歲，平均35.6歲，19例為左腎損傷，10例為右腎損傷，1例為雙腎損傷，22例為腎挫傷，8例為腎裂傷，10例患者并發(fā)其他器官損傷。兩組患者的年齡、性別、腎損傷部位及并發(fā)其他器官損傷情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 采用CT為患者確定病情。

1.2.1 對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)療法 方法如下：患者絕對(duì)臥床休息14~28 d，及時(shí)使用止血?jiǎng)ń鹗砣~止血合劑，生產(chǎn)企業(yè)：北京華美達(dá)藥業(yè)有效公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字B20020440）止血，為了預(yù)防感染，可以給予患者廣譜抗生素（如：氯霉素、金霉素、土霉素、四環(huán)素以及甲砜霉素等等），通過(guò)靜脈輸液為患者補(bǔ)充血容量，留置導(dǎo)尿管，治療期間按時(shí)監(jiān)測(cè)患者的生命體征（血壓、心跳、體溫）、尿量、尿色以及腹部體征變化，按時(shí)為患者檢查血常規(guī)，若保守治療失敗，為患者實(shí)施手術(shù)治療[3]。

1.2.2 治療組患者實(shí)施選擇性腎動(dòng)脈栓塞療法 方法如下：為了維持患者穩(wěn)定的生命體征，為患者建立靜脈通路，必要時(shí)可建立多條靜脈通路。在局部麻醉?xiàng)l件下，實(shí)施Seldinger技術(shù)穿刺的同時(shí)，給予患者股動(dòng)脈插管，并且對(duì)腹主動(dòng)脈進(jìn)行造影，然后使用4 F Cobra導(dǎo)管對(duì)雙腎動(dòng)脈進(jìn)行造影，通常先對(duì)健康腎臟進(jìn)行造影，再對(duì)患腎進(jìn)行造影，仔細(xì)觀察并比較雙腎對(duì)比劑排空差異[4]。為了查明腎動(dòng)脈挫裂的位置、大小、程度和范圍，應(yīng)著重觀察患腎的出血位置、對(duì)比劑外溢情況，查明出血血管后，通過(guò)導(dǎo)絲的引導(dǎo)把導(dǎo)管選入出血?jiǎng)用}進(jìn)行造影[5]。當(dāng)導(dǎo)管準(zhǔn)確置入腎出血部位后，根據(jù)病變性質(zhì)、造影情況和插管的具體部位選擇相應(yīng)的栓塞劑同栓塞方法[6]。若腎挫傷沒(méi)有明顯的出血?jiǎng)用}的滲血病變或動(dòng)脈出血明顯，但血管半徑很細(xì)，導(dǎo)致微導(dǎo)管沒(méi)辦法進(jìn)行超選的患者，建議使用短效栓塞劑1∶10（栓塞劑同對(duì)比劑體積之比）的明膠海綿顆粒勻漿栓塞，根據(jù)出血面積選擇1~3 mL[7]；出血?jiǎng)用}明顯，且小于2 mm時(shí)，使用永久栓塞劑1∶8~1∶10的PVA顆粒勻漿栓塞，2~3 mL即可[8]，把栓塞劑如明膠海綿顆粒、PVA顆粒以及對(duì)比劑混合起來(lái)后，在X線透視下脈沖式緩慢注入，當(dāng)造影表明出血血管分支栓塞完全，無(wú)對(duì)比劑溢出后，將動(dòng)脈鞘管拔出，在無(wú)菌環(huán)境下加壓包扎1 d，按時(shí)監(jiān)測(cè)患者的生命體征和下肢血液循環(huán)情況[9]。術(shù)后持續(xù)為患者做1 d的心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者尿量、尿色、呼吸狀況、腹部癥狀以及體征情況，為了預(yù)防感染，可以給予患者廣譜抗生素（如：氯霉素、金霉素、土霉素、四環(huán)素以及甲砜霉素等等），使用止血?jiǎng)ń鹗砣~止血合劑，生產(chǎn)企業(yè)：北京華美達(dá)藥業(yè)有效公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字B20020440）止血[10]。

1.3 觀察指標(biāo) 詳細(xì)觀察并記錄下兩組患者的血尿消失時(shí)間、臨床癥狀體征消失時(shí)間、并發(fā)癥例數(shù)、治愈以及死亡情況。統(tǒng)計(jì)治愈率和死亡率；治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%，死亡率=死亡例數(shù)/總例數(shù)×100%。患者出院前要認(rèn)真填寫(xiě)（若有特殊原因，如患者死亡，可由家屬代替）由本院自制的治療滿意度調(diào)查表，調(diào)查表共20題，每題5分，滿分為100分，90分以上為非常滿意，80~90分為滿意，70~79分為基本滿意，69分以下為不滿意，滿意率=（非常滿意+滿意+基本滿意）/總患者例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血尿、臨床癥狀體征及并發(fā)癥情況的比較 治療組患者血尿以及臨床癥狀體征的消失時(shí)間明顯好于對(duì)照組，并發(fā)癥例數(shù)明顯小于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組血尿、臨床癥狀體征及并發(fā)癥情況的比較

2.2 兩組治愈及死亡情況的比較 治療組30例患者全部治愈出院，對(duì)照組患者中有2例患者由于感染嚴(yán)重的并發(fā)癥，救治無(wú)效死亡。治療組治愈結(jié)果好于對(duì)照組（P<0.05）；對(duì)照組死亡率高于治療組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治愈及死亡情況的比較 例（%）

2.3 兩組患者滿意度結(jié)果 治療組患者的滿意度明顯好于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者滿意度的比較

3 討論

腎外傷的診斷通常比較容易，患者會(huì)出現(xiàn)腰痛、血尿等臨床癥狀和體征，其中在診斷以及治療腎外傷時(shí)，血尿的意義十分重大[11]。通常情況下，腎損傷與血尿的明顯程度有著密切關(guān)系，腎損傷程度越嚴(yán)重，血尿情況就會(huì)越明顯，但是僅僅用血尿程度去判斷腎損傷程度并不完全準(zhǔn)確，這是由于輸尿管斷裂、腎蒂斷裂以及腎盂廣泛裂傷有時(shí)不會(huì)發(fā)生血尿現(xiàn)象[12]。過(guò)去腎損傷的診斷以靜脈尿路造影為主，可是因?yàn)樗臋z查過(guò)程繁瑣，假陰性率較高，并且對(duì)于危重患者這種方法并不適用，因此B超同CT檢查已成為首選的檢查方法，資料顯示，CT對(duì)于腎外傷的檢出率高達(dá)100%[13]。

對(duì)于早期外傷性腎挫裂傷的患者而言，傳統(tǒng)的治療方法為保守治療同手術(shù)[14]。保守治療可以控制部分患者的腎出血現(xiàn)象，保守治療失敗后為患者實(shí)施手術(shù)，通常采用手術(shù)治療，對(duì)患者的傷害較大[15]。選擇性腎動(dòng)脈栓塞法同傳統(tǒng)療法相比，效果更佳，同外科手術(shù)相比，治療過(guò)程更加簡(jiǎn)便，安全系數(shù)更高，并且可以最大程度保留沒(méi)有受到損傷腎組織的功能[16]。選擇性腎動(dòng)脈栓塞是以選擇性腎動(dòng)脈造影為基礎(chǔ)，目的為將導(dǎo)管盡可能插進(jìn)受傷區(qū)血管末端，與出血位置距離越近越好，這樣便可最大程度地降低腎梗死的范圍，從而達(dá)到止血的目的，治療效果十分顯著[17]。

研究結(jié)果顯示，治療組患者血尿消失時(shí)間、臨床癥狀體征消失時(shí)間、并發(fā)癥例數(shù)、治愈率、死亡率以及患者滿意率分別為：（5.4±1.2）d、（8.4±1.9）d、3 例、100%、0、100%；對(duì)照組患者血尿消失時(shí)間、臨床癥狀體征消失時(shí)間、并發(fā)癥例數(shù)、治愈率、死亡率以及患者滿意率分別為：（8.7±3.5）d、（14.8±3.2）d、11 例、93.33%、6.67%、86.67%，可見(jiàn)，治療組患者無(wú)論是血尿消失時(shí)間、臨床癥狀體征消失時(shí)間、并發(fā)癥例數(shù)、治愈率，還是患者滿意率、死亡率均顯著優(yōu)于對(duì)照組患者（P<0.05）。對(duì)于早期外傷性腎挫裂傷患者而言，選擇性腎動(dòng)脈栓塞療法可以大大縮短血尿時(shí)間，臨床癥狀體征的消失時(shí)間亦會(huì)大大縮短，這樣不但可以縮短患者的痛苦，還可以減少患者的住院時(shí)間，為患者及其家屬節(jié)省一筆可觀的住院費(fèi)用。嚴(yán)重并發(fā)癥是導(dǎo)致早期外傷性腎挫裂傷患者死亡的主要原因，本次研究中對(duì)照組患者中2例死亡，死亡原因是由于肺部嚴(yán)重感染，治療組患者全部康復(fù)出院，可見(jiàn)，選擇性腎動(dòng)脈栓塞可以有效控制并發(fā)癥，同時(shí)提高患者的治愈率以及患者的滿意度，減少患者的死亡率，最終達(dá)到徹底治愈的目的，臨床意義顯著，得到患者的一致好評(píng)，拉近了醫(yī)患之間的距離，減少了醫(yī)患之間的糾紛。

綜上所述，為早期外傷性腎挫裂傷患者實(shí)施選擇性腎動(dòng)脈栓塞療法，可以明顯縮短血尿、臨床癥狀體征消失的時(shí)間，有效控制并發(fā)癥的發(fā)生、提高治愈率以及患者滿意率、降低死亡率，值得推廣至相關(guān)臨床中。

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