尹紅 李娜 馬玉容

冠心病發(fā)病率逐年增高，成為威脅人類健康的首位疾病[1-3]，病死率較高。冠狀動脈旁路移植術（CABG）是治療嚴重的冠狀動脈病變的有效治療方法之一。由于多數患者為中老年人，病情較重，手術時間較長，術中及術后帶氣管插管機械通氣，術后易發(fā)生肺不張及肺部感染等并發(fā)癥，延長了住院時間，給患者心理和生理增加了痛苦。圍術期加強對患者的呼吸道護理可以預防和減少呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生?；颊哒_的呼吸功能訓練方法，是治療措施之一，需要患者配合才能達到良好的臨床效果，而護理人員有效的健康宣教及綜合的護理措施更為重要。因此，筆者采用集束化護理探討其對CABG圍術期呼吸道管理的干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月-2014年1月某院心臟外科擇期行CABG治療的患者100例，其中男72例，女28例。入選標準：（1）患者經CAG示有明確的CABG指征；心功能Ⅲ~Ⅳ級（根據美國紐約心功能分級標準）；（2）由同一名手術醫(yī)生行冠脈搭橋術；（3）術前及術后在同一病區(qū)及監(jiān)護室接受護理；（4）將合并心源性休克、呼吸、泌尿、神經系統(tǒng)功能異常的病例排除；（5）患者認知正常；（6）首次接受開胸手術。其中單支病變10例，雙支病變39例，三支病變51例。將患者隨機數字表法分為觀察組50例和對照組各50例，觀察組男35例，女15例；年齡42~76歲，平均（63.300±1.404）歲，心肌梗死18例，心絞痛32例。對照組男37例，女13例，年齡44~79歲，平均（63.900±1.403）歲，心肌梗死21例，心絞痛29例。兩組患者的年齡、性別、文化程度、體重指數、吸煙情況、手術時間、呼吸機上機時間、監(jiān)護室入住監(jiān)護時間等比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者在手術方法、麻醉方式及藥物應用均采用常規(guī)方案。對照組采用常規(guī)護理方法，觀察組采用集束化護理方案，具體如下。

1.2.1 護士人力安排 科室組織成立集束化護理小組，由5名護士組成，其中1名高級責任護士任組長，護士長對小組護士針對呼吸道管理的內容進行統(tǒng)一培訓，統(tǒng)一護理行為。實行責任護士負責制，實施8 h在班，24 h負責制。包括患者的基礎護理、病情觀察、治療、溝通及健康指導等，從入院評估，到出院指導，結合治療方案為患者制定護理計劃，并落實計劃實施情況，為患者提供全面、全程、連續(xù)的護理服務。

1.2.2 健康指導及心理疏導 根據患者的性格特征、文化程度、因人而異的做好心理疏導。良好溝通使患者消除緊張恐懼心理，積極配合術前及術后的治療與護理。向患者及家屬講解圍術期呼吸道護理的重要性，對吸煙患者入院即時戒煙，因術前2周仍吸煙者發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險性最高[4]。術前根據患者的胸片及血氣分析結果等評估肺功能，為患者制定肺功能訓練計劃并教授患者做好深呼吸訓練及有效咳嗽排痰訓練，通過責任護士的培訓，患者術前掌握呼吸功能訓練的正確方法。（1）深呼吸訓練：患者平臥位或端坐位，用鼻吸氣，吸氣時腹肌放松，使腹部隆起腹壓增高，縮唇呼氣，慢慢吐氣，用時4~5 s，每日3次，每次10分鐘左右。（2）有效咳嗽排痰訓練：患者坐位或臥位，用鼻深吸氣后短暫屏氣，然后利用增加的腹壓使胸內壓增高，最后突然將聲門打開，利用肺內沖出的高氣流推動分泌物迅速排出氣道。每日3次，在餐前30 min及晨起、睡前進行，每次5分鐘左右。

1.2.3 術后呼吸道護理 （1）患者手術麻醉清醒后，護士語言親切柔和的與患者交流，并鼓勵患者咳嗽排痰，重復術前訓練的咳嗽方法，使患者配合咳痰，盡早脫離呼吸機。（2）機械通氣期間的呼吸道護理。機械通氣期間，加強氣道的溫化和濕化，保持吸入管道氣體的溫度在35~37 ℃[5]，及時傾倒呼吸管路冷凝水。在病情允許的前提下，取床頭抬高30°臥位，定時翻身、扣背，進行氣道密閉式吸痰護理時，嚴格無菌操作，插管內吸痰充分，并做好口腔護理，防止分泌物流入氣道引起肺部感染，規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生。（3）術后脫離呼吸機后，給予口鼻面罩吸氧，4~6 L/min。遵醫(yī)囑應用氨溴索超聲霧化吸入，改善氣道分泌物的物理狀態(tài)和支氣管黏膜的分泌活動，對抑制肺不張及肺部感染起到積極作用[6]。重復術前的呼吸功能訓練內容，每日3~4次，每次4~5組，每次10~15 min，由責任護士協(xié)助進行[7]。（4）通過肺部聽診評估肺部有無痰鳴音判斷分泌物滯留位置；觀察咳痰的性質、顏色及量，結合血常規(guī)監(jiān)測判斷有無肺部感染征象；監(jiān)測經皮血氧飽和度指標、血氣分析的變化，評估患者有無缺氧的情況發(fā)生， 保持脈搏血氧飽和度SpO2>95%。發(fā)現異常及時處理。

1.2.4 早期活動 早期行走是避免呼吸并發(fā)癥的有效方式之一[8]。術后第1天，拔管后，生命體征穩(wěn)定，鼓勵并協(xié)助患者早期活動，預防肺不張、肺部感染等肺部并發(fā)癥。按照床上-床邊-床下-室內-室外的活動范圍原則，活動量根據患者的心功能及術后體能恢復情況來確定進行。活動前后對患者的心率、心律和血氧飽和度進行監(jiān)測。

1.2.5 疼痛護理 術后應用視覺模擬評分法對患者進行疼痛評估，并做好記錄。疼痛評分≥4分，及時遵醫(yī)囑給予有效的鎮(zhèn)痛處理，并及時評價鎮(zhèn)痛效果，將疼痛評分控制在<4分[9]。使患者能夠配合咳嗽排痰；咳嗽排痰時，責任護士協(xié)助患者固定胸部兩側（腋下第6~8肋間），雙手輕按胸口刀口，在患者咳嗽的瞬間適當用力按，以減輕咳嗽排痰引起的疼痛，使患者很好的配合呼吸道護理的進行。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組患者掌握正確的深呼吸訓練、咳嗽排痰方法率及依從性、患者對護理工作的滿意度；肺不張、肺部感染例數及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組患者掌握正確的深呼吸訓練方法、正確的咳嗽排痰法及依從性、患者對護理工作的滿意度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1；觀察組術后并發(fā)肺不張、肺部感染率及住院時間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表1 兩組患者依從性及滿意度的比較 例（%）

表2 兩組患者肺部并發(fā)癥及住院時間的比較

3 討論

集束化護理有利于提高患者對呼吸功能訓練重要性的認識，同時掌握正確的呼吸功能訓練方法及提高依從性。筆者通過查閱文獻研究，制定出CABG圍術期呼吸道護理方案，實施于臨床。據文獻[10-12]報道，肺部并發(fā)癥可增加冠脈搭橋手術后急性心功能衰竭、惡性心律失常等不良事件發(fā)生率、致死率以及個人醫(yī)療開銷。手術后刀口的疼痛限制了呼吸及咳嗽，加重分泌物滯留，導致氣道進一步狹窄，最終增加手術后肺部并發(fā)癥風險。觀察組責任護士反復的健康宣教，向患者介紹術前的呼吸功能訓練是一種安全的治療行為，可有效提高患者術后肺活量以及最大通氣量，幫助患者消除術后胸部切口導致的畏懼呼吸心理，減少手術本身以及疼痛導致的肺功能受損。使患者及家屬真正認識到呼吸功能訓練的重要性，在術前掌握正確的方法并認真練習，術后在護士的協(xié)助下，積極配合進行正確的呼吸功能訓練及咳嗽排痰。本研究，應用集束化護理，患者掌握正確的呼吸功能訓練方法及依從性，觀察組均高于對照組。觀察組患者達到滿意的治療效果，促進了康復，對護理工作滿意度100%。

集束化護理是指將一組經臨床研究證實的護理措施，組合起來，其共同實施比單獨應用更能提高患者結局[13]。CABG是嚴重冠狀動脈病變冠心病患者的有效治療方法，由于多數患者病情重，而且手術風險高，麻醉時間長，并發(fā)癥較多，其中以術后心功能不全及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥最多見，對預防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，圍術期合理的呼吸道護理是重要措施[14-15]。筆者圍繞CABG圍術期呼吸道管理，將臨床研究證實的護理措施集合起來，制定集束化護理方案，內容包含：護理人力安排、呼吸功能訓練、機械通氣期間的護理、拔管后的護理、術后活動、疼痛的干預、疾病相關知識的健康宣教及心理干預等多方面的措施，在每一天，患者圍術期的不同時段，由指定的責任護士在明確的時間有目標和序貫性的執(zhí)行，使患者積極參與并配合醫(yī)護人員進行圍術期的呼吸道管理，減少了肺部并發(fā)癥的發(fā)生，促進了患者的康復。本研究，觀察組術后并發(fā)肺不張、肺部感染率及住院時間低于對照組。

集束化護理在提高護理質量的同時，提高了本科室內醫(yī)護團體協(xié)作和交流[16]。實施前統(tǒng)一培訓集束化護理小組成員，護士長進行集束化理念的培訓，請醫(yī)生進行專業(yè)理論培訓，使成員統(tǒng)一思想，規(guī)范執(zhí)行方案的護理措施。在實施過程中，進行相關的呼吸道觀察與護理措施記錄，護理組長幫助和指導小組其他成員，發(fā)現問題，及時與分管醫(yī)生進行溝通交流，及時糾正和補充護理措施，體現了8 h在崗，24 h負責制，護士長每日督查實施效果，與每月的質量控制評議掛鉤。集束化護理方案的實施增強了各層級護士的責任心，提高了護士規(guī)范執(zhí)行護理措施的依從性，提高了護理質量，預防并發(fā)癥的發(fā)生，促進了患者的康復。

筆者對非體外循環(huán)CABG圍術期呼吸道護理實施集束化護理方案，提高了CABG圍術期患者的護理質量，促進了患者的康復，取得滿意臨床效果。

[1] Meng Q ，Xu L ，Zhang Y ，et al.Trends in access to health services and financial protection in China between 2003 and 2011 ：a crosssectional study[J].Lancet，2012，379（9818）：805-814.

[2] Yip W C ，Hsiao W C ，Chen W ，et al.Early appraisal of China’s huge and complex health-care reforms[J].Lancet ，2012，379（9818）：833-842.

[3] Lumbiganon P ，Laopaiboon M ，Gulmezoglu A M ，et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia ：the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-2008[J].Lancet ，2010，375（3713）：490-499.

[4]陸艷艷.心臟瓣膜和冠狀動脈聯合病變老年患者同期外科治療圍術期的呼吸道護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（16）：79-81.

[5]盛茜，劉漢.呼吸機相關性肺炎的集束化護理[J].護士進修雜志，2009，24（11）：1030-1041.

[6]劉毅梅，張鵬，王俊義，等.氨溴索聯合愛全樂治療胸外傷所致肺挫傷[J].中華胸心血管外科雜志，2014，30（11）：703-704.

[7]馬躍文，朱佳琪，谷天祥，等.心肺康復對冠脈搭橋術后患者肺功能及運動耐力的影響[J].中國康復醫(yī)學雜志，2013，28，（11）：1010-1014.

[8] 池迎春，李丹楓，曹令，等.呼吸道護理[J].中華損傷與修復雜志（電子版），2013，8（3）：326-331.

[9] 李昂，張春玲，孫勝男.疼痛管理對老年髖部骨折患者術后的影響[J].護理學雜志，2013，28（16）：18-20.

[10] Scott B H，Seifert F C，Grimson R，et al.Octogenarians undergoing coronary artery bypass graft surgery：resource utilization，postoperative mortality，and morbidity[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2005，19（4）：583-588.

[11] Hulzebos E H，Helders P J，Favie N J，et al.Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary complications in high-risk patients undergoing CABG surgery：a randomized clinical thai[J].JAMA，2006，296（21）：1851，1857.

[12] Toumpoulis I K，Anagnostopoulos C E，Balaram S K，et al.Assessment of independent predictors for long-term mortality between women and men after coronary artery bypass grafting：are women different from men?[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2006，131（9）：343-351.

[13] Resar R，Pronovost P，Haraden C，et al.Using a bundle approach to improve wentilator care processes and reduce ventilator-accociated pneumonia[J].J Qual Patient Saf，2005，31（10）：243-248.

[14] 馬黎明，諸衍林，徐向明，等.心臟瓣膜替換并冠狀動脈旁路移植同期施行手術40例報告[J].心肺血管病雜志，2009，28（5）：301.

[15] 庾華東，陶涼，陳緒發(fā)，等.冠狀動脈旁路移植同期行心臟瓣膜置換術的臨床研究[J].中國心血管病研究，2009，7（8）：561.

[16] 單君，朱健華，顧艷葒.集束化護理理念及其臨床應用的研究進展[J].護士進修雜志，2010，25（10）：889-891.