張憲華 王濱

膿毒癥是指感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），嚴(yán)重時(shí)甚至可能引起多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒性休克等病癥[1]?；颊吒腥驹摷膊『?，人體的免疫系統(tǒng)會(huì)被激活，但是，當(dāng)感染或者創(chuàng)傷超過免疫系統(tǒng)所能控制的界限，系統(tǒng)被過度的激活，人體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)大量的炎癥介質(zhì)，從而導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征。

嚴(yán)重膿毒癥促使炎癥反應(yīng)失控，最終導(dǎo)致患者的多個(gè)器官或系統(tǒng)持續(xù)性遭受損傷，也就是多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。目前普遍認(rèn)為，氧化應(yīng)激反應(yīng)是MODS發(fā)病機(jī)制的一個(gè)重要因素[2-3]。如何調(diào)節(jié)控制患者的免疫系統(tǒng)與控制氧化應(yīng)激反應(yīng)的治療，成為治療膿毒癥的關(guān)鍵。ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3 polyunsaturated fatty acids，ω-3 PUFAs） 是免疫系統(tǒng)所需的營(yíng)養(yǎng)重要部分，本次研究主要是為了探究給患者補(bǔ)充ω-3多不飽和脂肪酸給膿毒癥患者帶來的影響，主要通過觀察免疫功能指標(biāo)以及氧化應(yīng)激反應(yīng)的指標(biāo)進(jìn)監(jiān)測(cè)[4-5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取本院2010年3月-2013年3月膿毒癥患者60例，APACHE Ⅲ評(píng)分12~30分。將患者隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例。對(duì)照組：男19例，女11例，平均年齡（63.37±10.50）歲。觀察組：男17例，女13例，平均年齡（63.47±9.99）歲。已排除不適合進(jìn)行該項(xiàng)研究的患者。如：（1）患者肝、腎功能不全；（2）患者患有出血性疾病；（3）患者有心肌梗死、卒中病史；（4）有條件實(shí)施全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者等。兩組患者的性別、年齡、免疫功能指標(biāo)以及氧化應(yīng)激反應(yīng)等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究均已獲得患者或患者家屬知情同意。

1.2 方法 兩組患者均給予積極抗感染、臟器功能支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等常規(guī)治療，統(tǒng)一接受等熱量、等氮多種營(yíng)養(yǎng)合一的營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，本次研究持續(xù)7 d。觀察組脂肪補(bǔ)充由20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳+ω-3多不飽和脂肪酸提供[劑量：0.2 g/（kg·d），調(diào)ω-3/ω-6比值至1∶4~6]，對(duì)照組則用以20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳制劑補(bǔ)充。

1.3 觀察指標(biāo) （1）APACHE Ⅲ評(píng)分及SIRS評(píng)分。（2）CRP、T淋 巴 細(xì) 胞 亞 群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）。（3）氧化應(yīng)激指標(biāo)：血漿脂質(zhì)過氧化物L(fēng)OP、血清谷胱甘肽GSH、血清MDA。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群的比較 兩組治療后，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+這3項(xiàng)指標(biāo)明顯向正常水平發(fā)展，且觀察組效果比對(duì)照組明顯（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后APACHE Ⅲ評(píng)分、SIRS評(píng)分及CRP水平的比較 治療前兩組的APACHE Ⅲ評(píng)分、SIRS評(píng)分、CRP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，患者這3項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善，且觀察組恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)的比較 治療后，患者體內(nèi)血清MDA、血漿脂質(zhì)過氧化物L(fēng)OP的水平明顯降低，且觀察組的效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；血清谷胱甘肽GSH水平在對(duì)照組無改善，而觀察組明顯上升（P<0.05），見表3。

表1 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群的比較（x-±s）

表2 兩組治療前后APACHE Ⅲ評(píng)分、SIRS評(píng)分及CRP水平的比較（x-±s）

表3 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)的比較（x-±s） μmol/L

3 討論

ω-3多不飽和脂肪酸及ω-6多不飽和脂肪酸是花生四烯酸代謝產(chǎn)物的前體。ω-3多不飽和脂肪酸代謝的產(chǎn)物是“3”系列前列腺素、“5”系列白三烯等抗炎介質(zhì)，而ω-6多不飽和脂肪酸代謝的產(chǎn)物是“2”系列前列腺素、“4”系列白三烯等促炎介質(zhì)。但是，在傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)支持治療中所使用的不飽和脂肪酸主要為ω-6多不飽和脂肪酸[6-7]。ω-3多不飽和脂肪酸能通過競(jìng)爭(zhēng)方式來影響花生四烯酸代謝，使得代謝產(chǎn)物產(chǎn)生改變，減輕機(jī)體炎癥，從而避免了免疫系統(tǒng)受到持續(xù)的損害。適當(dāng)ω-3多不飽和脂肪酸的使用，用以維持與ω-6多不飽和脂肪酸的比例，有利于調(diào)節(jié)抗炎和促炎介質(zhì)的平衡，緩解體內(nèi)過激的炎癥反應(yīng)，對(duì)臟器的保護(hù)具有一定的臨床意義[8-10]。

CRP作為一種觀測(cè)炎癥反應(yīng)程度的標(biāo)志物，在上述數(shù)據(jù)中可以看到，在適當(dāng)?shù)氖褂忙?3多不飽和脂肪酸后，CRP的水平對(duì)比對(duì)照組的效果具有顯著差異（P<0.05），在為期7 d的治療結(jié)束后，下降到了（30.63±11.31）mg/L的水平。說明ω-3多不飽和脂肪酸的合理使用能夠有效地降低患者的炎癥反應(yīng)。嚴(yán)重感染的患者體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)大量的免疫細(xì)胞凋亡，主要是CD4+T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞樹突狀細(xì)胞，大量的免疫細(xì)胞的凋亡將會(huì)對(duì)后天性免疫系統(tǒng)造成直接的傷害。表1可以看到，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明顯上升，以B淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞凋亡為主，其結(jié)果是直接損害后天獲得性免疫系統(tǒng)，而先天免疫系統(tǒng)的功能亦可受到影響。較對(duì)照組效果更顯著（P<0.05）。研究發(fā)現(xiàn)TNF-α、IL-2水平的降低，或者升高CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的水平，能夠改善免疫功能紊亂的病癥，說明ω-3多不飽和脂肪酸能夠幫助患者調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，改善患者的免疫系統(tǒng)紊亂[11-12]。

氧化應(yīng)激的重要標(biāo)志物主要包括自由基損傷蛋白質(zhì)所形成的硝基酪氨酸和脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物-MDA、損傷DNA形成的8-輕基脫氧鳥營(yíng)酸，本次研究通過檢測(cè)MDA的水平間接反映機(jī)體所受氧化應(yīng)激損傷的程度。自由基損傷蛋白質(zhì)所形成的硝基酪氨酸和脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物-MDA，和損傷DNA形成的8-輕基脫氧鳥營(yíng)酸，都是氧化應(yīng)激的重要標(biāo)志物。本次研究通過檢測(cè)血漿脂質(zhì)過氧化物L(fēng)OP、血清谷胱甘肽GSH的水平間接反映機(jī)體所受氧化應(yīng)激損傷的程度。

相關(guān)研究指出，膿毒癥患者血清MDA水平和APACHEll評(píng)分呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.844[13]。ω-3多不飽和脂肪酸能有效糾正抗氧化（以GSH為指標(biāo)）與氧化（以LOP為指標(biāo)）失衡，自由基清除劑能有效地削弱氧自由基造成的損傷。通過ω-3多不飽和脂肪酸，有利于維持機(jī)體內(nèi)谷胱苷肽池的含量，后者的硫基既可與體內(nèi)的自由基直接結(jié)合而使其滅活，又可在谷胱苷肽過氧化物酶（GSH-PX） 的作用下從H2O2處接受電子，發(fā)生自身氧化，從而中和氧自由基的毒性作用[14-15]。

綜上所述，ω-3多不飽和脂肪酸可改善膿毒癥患者免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)，有效控制氧化應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。

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