喻學(xué)橋 周衛(wèi)平 蔡國豪 方壯偉 王清華 黃有群 彭永紅 袁波

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·論 著·(臨床實(shí)踐)

結(jié)直腸漏評(píng)分系統(tǒng)在指導(dǎo)直腸癌術(shù)后行預(yù)防性造瘺中的應(yīng)用研究

喻學(xué)橋 周衛(wèi)平 蔡國豪 方壯偉 王清華 黃有群 彭永紅 袁波

目的 評(píng)價(jià)結(jié)直腸漏評(píng)分系統(tǒng)(colon leakage score,CLS)在指導(dǎo)直腸低位前切術(shù)(Dixon手術(shù))術(shù)后是否行預(yù)防性造瘺中的應(yīng)用價(jià)值。方法 以我科接受Dixon手術(shù)的73例直腸癌病人為研究對象，通過CLS評(píng)分決定是否行預(yù)防性造瘺，觀察病人術(shù)后發(fā)生吻合口漏的情況。結(jié)果 通過CLS評(píng)分決定行預(yù)防性造瘺術(shù)病人15例，術(shù)后僅有1例病人發(fā)生吻合口漏。結(jié)論 CLS評(píng)分系統(tǒng)對直腸癌Dixon手術(shù)術(shù)后是否需行預(yù)防性造瘺具有良好的判斷價(jià)值。

直腸癌；Dixon手術(shù)；吻合口漏；結(jié)直腸漏評(píng)分系統(tǒng)

直腸癌病人行低位前切除術(shù)(Dixon手術(shù))術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率較高，在部分報(bào)道中吻合口漏發(fā)生率甚至為15%～26%[1-2]。若發(fā)生吻合口漏，則病人的住院時(shí)間會(huì)延長、住院費(fèi)用會(huì)增加，并且還可能行急診二次手術(shù)，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致死亡。本文通過對我院胃腸外科73例直腸癌Dixon手術(shù)病人的前瞻性研究，探討結(jié)腸漏評(píng)分系統(tǒng)(colon leakage score,CLS)在指導(dǎo)直腸Dixon手術(shù)術(shù)后是否行預(yù)防性造瘺中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

本研究以2012年8月至2014年10月我科收治的直腸癌行Dixon手術(shù)的直腸癌病人73例為研究對象，病人年齡39～83歲，中位年齡62歲；73例中男性45例，女性28例。所有病人的手術(shù)和治療均由同一專業(yè)組的醫(yī)師完成，使用同一公司的吻合器進(jìn)行吻合。按照CLS評(píng)分系統(tǒng)[3](表1)收集實(shí)驗(yàn)組病人的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分、吸煙飲酒服用藥物史、手術(shù)耗時(shí)、出血量等臨床資料。吻合口漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①引流管引流出腸內(nèi)容物；②消化道造影顯示造影劑外漏；③二次手術(shù)探查到瘺口[4-5]。具備上述條件之一，吻合口漏診斷成立。

二、評(píng)分系統(tǒng)

CLS評(píng)分系統(tǒng)共包含11個(gè)變量：年齡、性別、BMI、ASA評(píng)分、腫瘤位置、不良嗜好、新輔助治療、發(fā)生急診情況、附加手術(shù)情況、出血量、手術(shù)耗時(shí)(表1)。其中，出血量為術(shù)前和術(shù)中出血量的總和。該評(píng)分系統(tǒng)的最小評(píng)分值為0分，最大評(píng)分值為43分。

三、方法

實(shí)驗(yàn)組根據(jù)CLS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分結(jié)果決定是否行預(yù)防性造瘺術(shù)，若CLS評(píng)分≥11分，則病人需行預(yù)防性造瘺術(shù)。

表1 CLS系統(tǒng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

結(jié) 果

73例病人中有15例行預(yù)防性造瘺術(shù)，有1例病人術(shù)后發(fā)生吻合口漏，病人吻合口漏的發(fā)生率為1.3%(1/73)，明顯低于文獻(xiàn)中報(bào)道的吻合口漏的發(fā)生率。

討 論

吻合口漏是直腸癌手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致病人術(shù)后死亡的主要病因之一，尤其是低位直腸癌，術(shù)后吻合口漏發(fā)生率在部分報(bào)道中甚至為15%～26%[1-2]。雖然吻合技術(shù)和吻合器械不斷發(fā)展和提高，吻合口漏的發(fā)生仍然難以避免，尤其在低位直腸癌術(shù)后的發(fā)生率較高[6]。對于高風(fēng)險(xiǎn)病人，臨床上通常通過預(yù)防性造瘺術(shù)預(yù)防吻合口漏危害的發(fā)生，已有的隨機(jī)臨床研究和薈萃分析結(jié)果顯示，預(yù)防性造瘺術(shù)能夠降低結(jié)直腸吻合口漏的臨床危害程度，降低急診二次手術(shù)率及死亡率[7]。但預(yù)防性造瘺術(shù)也同時(shí)會(huì)帶來生活質(zhì)量下降、需要二期手術(shù)、并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用增加等問題[8]，因此，是否行預(yù)防性造瘺術(shù)應(yīng)取決于對吻合口漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的臨床判斷[9-10]。

越來越多臨床研究顯示，吻合口漏的發(fā)生與病人的性別、年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、ASA評(píng)分、吻合口位置、吸煙、飲酒等多種因素存在相關(guān)性。但上述因素均被證實(shí)為吻合口漏的非獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，目前尚沒有臨床研究整合上述非獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。已有的與結(jié)直腸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測有關(guān)的評(píng)分系統(tǒng)，如結(jié)直腸手術(shù)病死率和發(fā)病率生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分系統(tǒng)(CR-POSSUM)、克利夫蘭基金會(huì)結(jié)直腸癌模型(CCF-CCM)、美國外科醫(yī)師學(xué)會(huì)全國外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃評(píng)分系統(tǒng)(ACS-NSQIP)等均不能針對性地預(yù)測吻合口漏的發(fā)生[11-13]，因此不能作為判定Dixon手術(shù)術(shù)后是否行預(yù)防性造瘺的依據(jù)。

術(shù)前或術(shù)中評(píng)價(jià)結(jié)直腸切除術(shù)后吻合口漏發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，是決定是否行預(yù)防性造瘺術(shù)的關(guān)鍵問題。僅僅通過醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)來判斷吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)，決定是否行預(yù)防性造瘺術(shù)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要一種客觀、準(zhǔn)確的評(píng)分系統(tǒng)作為臨床決定的參考[14]。Dekker等[3]的研究提供了一種全新的針對性吻合口漏的評(píng)分系統(tǒng)，有望指導(dǎo)醫(yī)生決定是否行預(yù)防性造瘺術(shù)。該評(píng)分系統(tǒng)建立在對文獻(xiàn)薈萃分析的基礎(chǔ)上，選擇了11個(gè)臨床因素作為變量，通過Delphi法、ROC曲線和Logistic回歸分析確定評(píng)分方法和數(shù)學(xué)模型。Dekker等[3]的單中心回顧性臨床研究(n=139)結(jié)果顯示，CLS評(píng)分系統(tǒng)對術(shù)后吻合口漏具有良好的預(yù)測價(jià)值，該評(píng)分系統(tǒng)選擇風(fēng)險(xiǎn)率3%作為鑒別高低風(fēng)險(xiǎn)的基線，其對應(yīng)CLS分值為“11”，即CLS評(píng)分≥11分，則該病人需行保護(hù)性造口術(shù)。到目前為止，CLS評(píng)分系統(tǒng)是唯一用于預(yù)測吻合口漏、指導(dǎo)術(shù)中決定的評(píng)分系統(tǒng)。

本研究通過對73例病人的單中心前瞻性臨床研究評(píng)價(jià)CLS評(píng)分系統(tǒng)在判定Dixon手術(shù)術(shù)后是否需行預(yù)防性造瘺的應(yīng)用價(jià)值。本研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：73例病人中有15例行預(yù)防性造瘺術(shù)，有1例病人術(shù)后發(fā)生吻合口漏，病人吻合口漏的發(fā)生率為1.3%(1/73)，明顯低于文獻(xiàn)中報(bào)道的吻合口漏的發(fā)生率，說明CLS評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測直腸癌術(shù)后吻合口漏中發(fā)揮了重要作用，能幫助外科醫(yī)生決定是否行預(yù)防性造瘺，顯示CLS評(píng)分系統(tǒng)對直腸癌Dixon手術(shù)術(shù)后是否需行預(yù)防性造瘺具有良好的判定價(jià)值。病人行預(yù)防性造瘺術(shù)，使可能發(fā)生吻合口漏的病人轉(zhuǎn)流了腸內(nèi)容物，減少了腸內(nèi)容物漏出而出現(xiàn)的腹膜炎、長時(shí)間禁食、二次手術(shù)造瘺等，使病人可以及早進(jìn)食并順利康復(fù)，不僅可縮短住院時(shí)間，而且可以降低病人的住院費(fèi)用，對于減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重大意義。

綜上所述，CLS評(píng)分系統(tǒng)對直腸癌Dixon手術(shù)術(shù)后是否需行預(yù)防性造瘺具有良好的判斷價(jià)值，CLS分值“11”可作為最佳預(yù)測臨界值來劃分吻合口漏發(fā)生的高低風(fēng)險(xiǎn)。但上述結(jié)論是建立在單中心研究基礎(chǔ)上，還需多中心前瞻性大樣本臨床研究的驗(yàn)證。

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Clinical study on colon leakage score for a protective stoma in rectal cancer surgery

YuXueqiao,ZhouWeiping,CaiGuohao,FangZhuangwei,WangQinghua,HuangYouqun,PengYonghong,YuanBo.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,HainanGeneralHospital,Haikou570311,China

YuXueqiao,Email:yuxueqiao2008@163.com

Objective To evaluate the colon leakage score (CLS) for a protective stoma in rectal cancer surgery. Methods Seventy-three rectal cancer patients undergoing low anterior resection surgery were included in this study. The CLS was used to make a decision of a protective stoma,and the postoperative anastomotic leakage was observed. Results Fifteen patients made a protective stoma according to the CLS,and there was only 1 patient having anastomotic leakage.Conclusions The CLS has a good predictive value to determine the construction of a protective stoma in rectal cancer surgery.

Rectal cancer; Dixon; Anastomotic leakage; Colon leakage score

570311 ?？?，海南省人民醫(yī)院胃腸外二科

喻學(xué)橋，Email： yuxueqiao2008@163.com

R735.3

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.05.014

2015-04-13)