孫士全 賈文俊 毛諒 周鐵 仇毓東

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·論 著·(膽道外科專題)

膽管炎型肝膽管結(jié)石病手術(shù)治療預(yù)后分析

孫士全 賈文俊 毛諒 周鐵 仇毓東

目的 探討膽管炎型肝膽管結(jié)石病行手術(shù)治療的預(yù)后及影響其預(yù)后的相關(guān)因素。方法 回顧性分析2009年1月至2014年2月收治的膽管炎型肝膽管結(jié)石病行手術(shù)治療病人的臨床資料(共60例)。根據(jù)術(shù)后有無(wú)出現(xiàn)并發(fā)癥分為并發(fā)癥組(24例)和無(wú)并發(fā)癥組(36例)，根據(jù)有無(wú)出現(xiàn)殘留、復(fù)發(fā)結(jié)石或復(fù)發(fā)急性化膿性膽管炎分為復(fù)發(fā)組(16例)和無(wú)復(fù)發(fā)組(44例)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 與無(wú)并發(fā)癥組相比，并發(fā)癥組病人在既往膽道手術(shù)史(χ2=6.791)、術(shù)前堿性磷酸酶(ALP)、γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、前白蛋白(Pre-Alb)、手術(shù)時(shí)間(t=3.069)以及術(shù)中輸血(χ2=13.297)、術(shù)后膽汁或腹水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果(χ2=10.064)等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；并發(fā)癥組病人術(shù)后外源性白蛋白使用量增大、術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用明顯增高(t值分別為2.312、6.916、5.519，P<0.05)。多因素Logistic回歸分析提示，術(shù)中輸血、術(shù)后膽汁或腹水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果是術(shù)后并發(fā)癥的影響因素。與無(wú)復(fù)發(fā)組相比，復(fù)發(fā)組病人術(shù)前丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、ALP、GGT、總膽紅素、直接膽紅素、總膽汁酸、CRP、Pre-Alb(t值分別為6.348、8.946、9.113、8.466、5.579、5.458、11.196、11.447、-3.043)、肝膽管結(jié)石分型、肝切除范圍(χ2值為11.364、7.862)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(t值為-3.251、-3.115)及術(shù)中輸血(χ2=4.855)等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。多因素Logistic回歸分析提示，肝膽管結(jié)石分型、術(shù)前Pre-Alb、手術(shù)時(shí)間為術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)結(jié)石或復(fù)發(fā)急性化膿性膽管炎的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。結(jié)論 對(duì)于接受手術(shù)治療的膽管炎型肝膽管結(jié)石病，術(shù)中輸血、術(shù)后膽汁或腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的病人發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高；彌漫型結(jié)石、術(shù)前血清Pre-Alb水平低以及手術(shù)時(shí)間短的病人殘留、復(fù)發(fā)結(jié)石或復(fù)發(fā)急性化膿性膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)較高。在全身情況及肝功能耐受的基礎(chǔ)上，完整切除病變膽管樹(shù)及所引流的區(qū)域肝臟，有望可以取得良好的療效。

肝膽管膽石；膽管炎；預(yù)后

肝膽管結(jié)石病特指始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為：靜止型、梗阻型和膽管炎型[1]。膽管炎型病人常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性化膿性膽管炎，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克，甚至威脅生命[2]。膽管炎型是肝膽管結(jié)石中治療最為困難的類型之一[3]。本研究回顧性分析在我院肝膽胰外科行手術(shù)治療的膽管炎型肝膽管結(jié)石病病人60例，分析病人行手術(shù)治療的預(yù)后并探討其影響因素，為進(jìn)一步優(yōu)化臨床診療策略提供參考。

資料與方法

一、納入研究病例及一般資料

回顧性分析2009年1月至2014年2月因膽管炎型肝膽管結(jié)石病于我科行手術(shù)治療的病例資料，共68例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②術(shù)前發(fā)作過(guò)急性化膿性膽管炎，術(shù)前B超、CT或MRI檢查，術(shù)中采用膽管切開(kāi)探查，膽道鏡探查，術(shù)后病理確診為膽管炎型肝膽管結(jié)石??；③采用手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心腦血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病(如糖尿病等)病人；②繼發(fā)于損傷性膽管狹窄、膽管囊腫、膽管解剖變異等其他膽道疾病所致結(jié)石病人；③合并膽管癌病人；④術(shù)后未定期復(fù)查，隨訪資料不完整病人。統(tǒng)計(jì)分析其病史、臨床表現(xiàn)、肝膽管結(jié)石病分型、術(shù)前血清學(xué)指標(biāo)、手術(shù)資料、術(shù)后并發(fā)癥以及隨訪結(jié)果。

60例病人中，男性22例，女性38例；年齡為(52.4±12.5)歲。病史1～32年。均有1次或數(shù)次急性化膿性膽管炎發(fā)作史。既往有1～4次膽道手術(shù)史者(包括ERCP取石)41例。病人就診的主要癥狀包括上腹部疼痛、發(fā)熱、畏寒、皮膚鞏膜黃染、納差、全身乏力等。

二、方法

1.術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備 術(shù)前評(píng)估內(nèi)容主要包括以下部分：①全身狀況評(píng)估；②營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估[4]；③術(shù)前膽管炎控制情況評(píng)估及處理；④肝膽系統(tǒng)病變?cè)u(píng)估；⑤對(duì)擬行肝切除病人，行肝儲(chǔ)備功能評(píng)估[5]。

2.手術(shù)方式 肝膽管結(jié)石病肝內(nèi)外膽管及肝臟病變復(fù)雜，在肝膽管結(jié)石病外科手術(shù)原則[1]和精準(zhǔn)肝臟外科理念的指導(dǎo)下[6]，根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石的數(shù)量及分布范圍、膽管狹窄部位、肝臟病理改變、肝功能狀態(tài)及病人全身狀況，制定個(gè)體化的手術(shù)方案[7-8]，同時(shí)術(shù)中留取膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素敏感試驗(yàn)。

3.術(shù)后處理 術(shù)后依據(jù)膽汁或血培養(yǎng)結(jié)果采用敏感抗生素，選擇保肝藥物治療。術(shù)中常規(guī)放置鼻空腸管或營(yíng)養(yǎng)性空腸造瘺，術(shù)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。有膽汁外引流者經(jīng)常規(guī)檢查無(wú)膿細(xì)胞者給予經(jīng)空腸管膽汁回輸。術(shù)后定期送引流液細(xì)菌培養(yǎng)，指導(dǎo)抗生素的調(diào)整。當(dāng)復(fù)查血生化病人血清白蛋白(Alb)<30 g/L時(shí)，予輸注人血白蛋白10 g。監(jiān)測(cè)術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生并予相應(yīng)處理。術(shù)前有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人，術(shù)后動(dòng)態(tài)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，出院后繼續(xù)予家庭營(yíng)養(yǎng)支持。

4.術(shù)后隨訪 術(shù)后采用門(mén)診和電話方式進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間截至2015年2月。術(shù)后第一次隨訪為出院后1個(gè)月，以后每3～6個(gè)月常規(guī)隨訪一次，包括肝功能、肝膽彩超，必要時(shí)行MRCP或增強(qiáng)CT。

5.分組 根據(jù)術(shù)后30 d內(nèi)有無(wú)出現(xiàn)并發(fā)癥分為并發(fā)癥組(24例)和無(wú)并發(fā)癥組(36例)。根據(jù)Clavien-Dindo手術(shù)并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)[9-10]，將并發(fā)癥分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)，其中Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)又分a、b兩個(gè)亞級(jí)。根據(jù)有無(wú)出現(xiàn)殘留、復(fù)發(fā)結(jié)石或復(fù)發(fā)急性化膿性膽管炎分為復(fù)發(fā)組(16例)和無(wú)復(fù)發(fā)組(44例)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、術(shù)前評(píng)估

除4例急診手術(shù)病人外，剩余56例病人術(shù)前膽管炎癥狀控制確切。肝功能評(píng)分為Child-Pugh A級(jí)。擬行肝葉切除病人48例，術(shù)前檢查吲哚氰綠15 min滯留率(ICG R15)<10%，預(yù)留肝體積/標(biāo)準(zhǔn)肝體積>40%。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002≥3分者45例(75.0%)。

二、手術(shù)資料

所有手術(shù)均由同一手術(shù)組醫(yī)生完成。手術(shù)方式統(tǒng)計(jì)：膽管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)6例(10.0%)；膽管切開(kāi)取石+膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)6例(10.0%)；肝葉切除+T管引流術(shù)26例(43.3%)；肝葉切除+膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)22例(36.7%)。

平均手術(shù)時(shí)間為(339±115) min，平均出血量為(524±291) ml，術(shù)中輸血21例(35.0%)。合并肝葉萎縮病人44例(73.3%)，合并膽道狹窄病人49例(81.7%)。疾病分型：Ⅰ型45例(75.0%)，Ⅱ型15例(25.0%)(其中Ⅱa型2例，Ⅱb型11例，Ⅱc型2例)。除13例病人既往已行膽腸吻合術(shù)外，剩余47例病人均于術(shù)中行膽道鏡檢查評(píng)估十二指腸乳頭括約肌功能，其中合并肝外膽管結(jié)石病人33例(55.0%)，Ea型20例(60.6%)，Eb型6例(18.2%)，Ec型7例(21.2%)。

三、術(shù)后并發(fā)癥

60例病人中，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥24例(40.0%)，其中11例出現(xiàn)2～4種并發(fā)癥，按照1例發(fā)生1種并發(fā)癥為1例次，共45例次。并根據(jù)Clavien-Dindo手術(shù)并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)[9-10]，分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

Ⅰ級(jí)并發(fā)癥22例次(48.9%)，其中膽汁漏10例次，胸、腹腔積液7例次，切口感染5例次。膽汁漏者經(jīng)引流后自行愈合，切口感染者經(jīng)換藥后愈合。

Ⅱ級(jí)并發(fā)癥19例次(42.2%)，其中肺部感染1例次，腹腔感染10例次，敗血癥4例次，膽道出血2例次，肝斷面出血1例次，肝功能不全1例次。肺部感染、腹腔感染及敗血癥者經(jīng)抗生素治療后治愈；膽道出血者經(jīng)輸血、膽道沖洗等治療后好轉(zhuǎn)；肝斷面出血者經(jīng)輸血、止血藥物等治療后出血停止；肝功能不全者表現(xiàn)為凝血功能進(jìn)行性惡化，予保肝、輸注新鮮冰凍血漿等治療后好轉(zhuǎn)。

Ⅲa級(jí)并發(fā)癥3例次(6.7%)，其中膈下積液合并感染行穿刺引流1例次，胸腔積液行穿刺引流1例次，膽道出血保守治療無(wú)效行DSA治療1例次。Ⅲb級(jí)并發(fā)癥1例次(2.2%)(肝斷面出血全身麻醉下二次手術(shù)1例次)。未出現(xiàn)Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)并發(fā)癥病人。

四、隨訪

術(shù)后隨訪時(shí)間為12.2～73.7個(gè)月，平均(33.7±17.2)個(gè)月。共16例復(fù)發(fā)：①術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)7例，6例行經(jīng)T管膽道鏡取石，取石后隨訪至今未復(fù)發(fā)；1例既往外院行肝左外葉切除術(shù)，后結(jié)石復(fù)發(fā)于我院行肝S1、S4切除術(shù)及右肝管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)后13個(gè)月發(fā)現(xiàn)肝右葉結(jié)石，但無(wú)明顯癥狀，病人及家屬拒絕進(jìn)一步治療，定期隨訪。②復(fù)發(fā)急性化膿性膽管炎2例，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。③結(jié)石復(fù)發(fā)并復(fù)發(fā)急性化膿性膽管炎3例，1例行經(jīng)T管膽道鏡取石，于取石后7個(gè)月、11個(gè)月及19個(gè)月發(fā)現(xiàn)肝外膽管結(jié)石于消化科行ERCP取石，后隨訪至今未復(fù)發(fā)；1例行經(jīng)T管膽道鏡取石后發(fā)作急性化膿性膽管炎，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，隨訪至今未復(fù)發(fā)；1例行左半肝切除及右肝管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后29個(gè)月結(jié)石復(fù)發(fā)并發(fā)作急性膽管炎，再次行肝S5切除及膽腸吻合口切開(kāi)取石術(shù)，術(shù)后隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)。④結(jié)石殘留并復(fù)發(fā)急性化膿性膽管炎4例，均為急性膽管炎癥控制欠佳急診手術(shù)、未行肝葉切除病人，2例全身情況好轉(zhuǎn)后行二期手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)；2例多次行經(jīng)T管膽道鏡取石，但結(jié)石仍有殘留，偶發(fā)急性化膿性膽管炎，因病人全身狀況差、社會(huì)因素等未行二期手術(shù)。即時(shí)結(jié)石清除率為93.3%，最終結(jié)石清除率為95.0%。

五、并發(fā)癥組與無(wú)并發(fā)癥組資料比較

并發(fā)癥組年齡為(50.6±14.6)歲，無(wú)并發(fā)癥年齡為(53.6±11.0)歲，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.887，P>0.05)；兩組的一般資料及手術(shù)方式比較結(jié)果見(jiàn)表1。兩組術(shù)前血常規(guī)和肝功能，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞比例(NEU)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、總膽紅素(TB)、直接膽紅素(DB)、總膽汁酸(TBA)、白蛋白(Alb)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和前白蛋白(Pre-Alb)等結(jié)果比較見(jiàn)表2。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血、術(shù)后膽汁或腹水培養(yǎng)結(jié)果、外源性白蛋白使用量、住院天數(shù)、住院費(fèi)用等結(jié)果比較見(jiàn)表3。并發(fā)癥組病人與無(wú)并發(fā)癥組相比，在既往膽道手術(shù)史、術(shù)前ALP、GGT、CRP、Pre-Alb、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血、術(shù)后膽汁或腹水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。多因素Logistic回歸分析(表4)提示：術(shù)中輸血與否、術(shù)后膽汁或腹水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果是術(shù)后并發(fā)癥的影響因素。

表1 有、無(wú)并發(fā)癥者一般資料及手術(shù)方式比較[例(%)]

注：a.表示區(qū)域型；b.表示彌漫型

六、復(fù)發(fā)組與無(wú)復(fù)發(fā)組資料比較

復(fù)發(fā)組年齡為(55.7±12.8)歲，無(wú)復(fù)發(fā)組年齡為(51.18±12.3)歲，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組的一般資料、術(shù)前血常規(guī)及肝功能檢查結(jié)果、手術(shù)信息結(jié)果比較分別見(jiàn)表5～7。復(fù)發(fā)組病人與無(wú)復(fù)發(fā)組相比，在術(shù)前ALT、AST、ALP、GGT、TB、DB、TBA、CRP、Pre-Alb、肝膽管結(jié)石分型、肝切除范圍、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及輸血等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。多因素Lo-gistic回歸分析(表8)提示：肝膽管結(jié)石分型、術(shù)前Pre-Alb、手術(shù)時(shí)間為術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)結(jié)石或復(fù)發(fā)急性化膿性膽管炎的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

表2 有、無(wú)并發(fā)癥者術(shù)前血常規(guī)及肝功能結(jié)果比較

表3 有、無(wú)并發(fā)癥者手術(shù)信息及術(shù)后住院情況比較

注：a.表示三個(gè)或三個(gè)以上肝段切除；b.表示三個(gè)以下肝段切除

表4 肝膽管結(jié)石病術(shù)后并發(fā)癥Logistic多因素回歸分析

表5 復(fù)發(fā)者和無(wú)復(fù)發(fā)者一般資料及手術(shù)方式比較[例(%)]

注：a.表示區(qū)域型；b.表示彌漫型

表6 復(fù)發(fā)者與無(wú)復(fù)發(fā)者術(shù)前血常規(guī)及肝功能結(jié)果比較

表7 復(fù)發(fā)與無(wú)復(fù)發(fā)者手術(shù)信息比較

注：a.表示三個(gè)或三個(gè)以上肝段切除；b.表示三個(gè)以下肝段切除

討 論

我國(guó)是肝膽管結(jié)石病的高發(fā)區(qū)之一[11]。結(jié)石的形成與膽道慢性炎癥、細(xì)菌感染、膽汁淤滯、營(yíng)養(yǎng)不良等因素有關(guān)[1]。膽管炎型肝膽管結(jié)石病病人就診前常合并反復(fù)膽道感染癥狀，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高，手術(shù)耐受性較差，且多數(shù)病人既往有膽道手術(shù)史，再次手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。同時(shí)該病術(shù)后結(jié)石殘留率、復(fù)發(fā)率高，病人可能需要多次住院治療，加重了病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并可能因病致貧。因此，努力降低該類病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)率，防止術(shù)后復(fù)發(fā)急性化膿性膽管炎，縮短住院時(shí)間，減少住院次數(shù)，降低費(fèi)用顯得尤為重要[12]。本組病例資料顯示膽管炎型肝膽管結(jié)石病人術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)中膽汁或術(shù)后引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高，這可能與病人發(fā)作膽管炎后細(xì)菌不易完全清除有關(guān)。陳燕凌等[13]研究證明肝膽管壁彌漫增生的膽管黏液腺體、膽石及膽泥中均有大量細(xì)菌存在。當(dāng)人體抵抗力下降，防御機(jī)制減弱時(shí)，膽道細(xì)菌發(fā)生移位入血。加之手術(shù)本身對(duì)機(jī)體的打擊、術(shù)中肝葉切除及膽管切開(kāi)過(guò)程中的細(xì)菌暴露，使得術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加。因此在術(shù)中取凈結(jié)石、解除膽道狹窄的基礎(chǔ)上，需要加強(qiáng)圍術(shù)期管理，如術(shù)前術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高病人手術(shù)耐受性，減少術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[14]。在本組病例資料中，并發(fā)癥組與無(wú)并發(fā)癥組相比，術(shù)中出血量有所增加[(600.0±383.6) ml 與(473.6±198.4) ml，但P>0.05]。而術(shù)中輸血比例較無(wú)并發(fā)癥組顯著增加，多因素分析提示術(shù)中輸血是影響術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。因此通過(guò)術(shù)中精細(xì)操作，減少術(shù)中出血，盡量避免術(shù)中輸血，對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥具有重要作用。

表8 肝膽管結(jié)石病術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)結(jié)石或復(fù)發(fā)急性化膿性膽管炎Logistic多因素回歸分析

肝膽管結(jié)石病的治療主要靠外科手術(shù)，而出現(xiàn)急性化膿性膽管炎時(shí)，其治療主要包括兩個(gè)方面，一是對(duì)膽道感染的控制，二是對(duì)肝膽管結(jié)石病的治療[15-17]。在控制膽道感染后再行外科治療是最佳的選擇。所以術(shù)前確切地控制膽管炎癥，為手術(shù)創(chuàng)造條件，可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。張曉等[18]研究顯示在急性膽管炎控制4周以后進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中出血量、輸血量及術(shù)后并發(fā)癥等方面明顯優(yōu)于4周內(nèi)手術(shù)病人，這與我們前期的研究結(jié)果一致[5]。

目前，肝膽管結(jié)石病的趨向是癥狀趨于輕型化、范圍趨于局限化、病程趨于早期化。隨著技術(shù)的發(fā)展，許多無(wú)癥狀結(jié)石病人得到了早期診斷，從而有了更多的徹底性治療機(jī)會(huì)[1]。早期肝膽管結(jié)石病變多較局限，感染較輕，不合并病灶以外肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)和肝實(shí)質(zhì)的異常，因此外科手術(shù)應(yīng)該徹底切除病灶，以治愈結(jié)石并恢復(fù)膽道系統(tǒng)的生理功能。但部分病人病程較長(zhǎng)，既往多次發(fā)作急性膽道感染，肝內(nèi)病變彌漫，存在二葉或二葉以上肝內(nèi)膽管結(jié)石，病情復(fù)雜，處理較為困難，需要施行二處或二處以上肝切除術(shù)[19]。該類手術(shù)創(chuàng)傷增大，術(shù)中出血增多，肝組織切除多，入肝血流阻斷時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，因此需要術(shù)前精確的評(píng)估，嚴(yán)格篩選病例，以提高手術(shù)安全性。對(duì)于病情危重、不能耐受此類復(fù)雜手術(shù)的病人，手術(shù)方式選擇則以膽管切開(kāi)取石、膽道引流為主，待病人病情穩(wěn)定、全身情況好轉(zhuǎn)后再次行手術(shù)治療。

本組資料中，復(fù)發(fā)組手術(shù)肝切除比例較低，肝切除范圍較無(wú)復(fù)發(fā)組小，因此復(fù)發(fā)組病人手術(shù)持續(xù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)中輸血比例低。而復(fù)發(fā)組病人Ⅱ型結(jié)石比例高，需要行完整病變肝葉切除，但由于病人局部及全身狀況所限未能行肝葉切除或病變區(qū)域全切除，這可能是術(shù)后結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)的主要原因。

肝膽管結(jié)石病與營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)，除了術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(NRS 2002評(píng)分)外，血清蛋白(白蛋白、前白蛋白等)也是能較客觀地反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的有效指標(biāo)。白蛋白和前白蛋白的半衰期分別約為20 d和1.9 d，但由于白蛋白的半衰期較長(zhǎng)，血管外池大，易受外源性白蛋白輸注影響等原因，致使其在評(píng)估短期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化的敏感性較前白蛋白差[14,20]。兩組病人術(shù)前血清前白蛋白均較正常值低，但復(fù)發(fā)組與無(wú)復(fù)發(fā)組相比明顯降低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，術(shù)前需行營(yíng)養(yǎng)支持治療，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并定期復(fù)查血清前白蛋白。至于術(shù)前病人前白蛋白需達(dá)到何種水平，目前仍無(wú)相關(guān)研究，還需要我們進(jìn)行進(jìn)一步探索。同時(shí)本研究病例數(shù)較少，且為回顧性研究，結(jié)果尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。

總之，對(duì)于膽管炎型肝膽管結(jié)石病病人，術(shù)前應(yīng)確切地控制膽道感染癥狀，存在營(yíng)養(yǎng)不良的病人術(shù)前給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，改善病人全身及營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體的防御能力，提高手術(shù)耐受性。對(duì)于行肝切除的病人適當(dāng)應(yīng)用入肝血流阻斷，減少術(shù)中出血，減少術(shù)中輸血，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)完整切除病變膽管樹(shù)及所引流的肝臟區(qū)域，解除合并的膽管狹窄并重建，恢復(fù)膽道正常生理功能，這是取得優(yōu)良療效的關(guān)鍵所在[1]。在精準(zhǔn)肝臟外科理念的指導(dǎo)下，通過(guò)精確的術(shù)前評(píng)估、精密的手術(shù)規(guī)劃、精細(xì)的手術(shù)操作和精良的圍術(shù)期管理，達(dá)到改善膽管炎型肝膽管結(jié)石病病人的早期及長(zhǎng)期預(yù)后，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，減少病人住院次數(shù)，降低病人住院費(fèi)用的目的。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組，編著.黃志強(qiáng)，審.2011中國(guó)肝膽管結(jié)石病診斷治療指南.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011.2-28.

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Prognosis in patients with cholangitis type hepatolithiasis subject to surgical treatment

SunShiquan,JiaWenjun,MaoLiang,ZhouTie,QiuYudong.

DepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,AffiliatedDrumTowerHospital,NanjingUniversityMedicalSchool,Nanjing210008,China

QiuYudong,Email:yudongqiu510@163.com

Objective To evaluate the prognosis in cholangitis type hepatolithiasis patients subject to surgical treatment, and explore the related risk factors.Methods All clinical data from 60 cases of hepatolithiasis undergoing surgical treatment in Department of Hepatobiliary and Pancreas Surgery in Nanjing Drum Tower Hospital from Jan. 2009 to Feb. 2014 were retrospectively analyzed. Based on whether there were postoperative complications or recurrence [calculus remnant, relapse and acute suppurative cholangitis (ASC)], patients were divided into complication group (n=24) and non-complication group (n=36) or recurrence group (n=16) and non-recurrence group (n=44) for statistical analysis.Results There was significant difference in the history of biliary tract surgery, preoperative alkaline phosphatase (ALP), gamma-glutamyl transpeptidase (GGT), C reactive protein (CRP), prealbumin (Pre-Alb) level, operating time, blood transfusion during operation, and results of postoperative bile or ascites bacterial culture between non-complication group and complication group (P<0.05). The use of exogenous albumin after operation was more, the length of hospital stay after operation was longer and the cost of hospitalization was more in complication group than in non-complication group. Multiple Logistic regression analysis showed that blood transfusion during operation and the results of postoperative bile or ascites bacterial culture were the risk factors of postoperative complication. There was significant difference in preoperative alanine amino transferase, aspartate amino transferase, ALP, GGT, total bilirubin, direct bilirubin, total bile acids, CRP, Pre-Alb level, type of hepatolithiasis, extent of liver resection, operating time, bleeding volume and the history of blood transfusion during operation between non-recurrence group and recurrence group (P<0.05). Multiple Logistic regression analysis revealed the type of hepatolithiasis, preoperative Pre-Alb and operating time were the independent risk factors of calculus remnant, relapse and ASC recurrence.Conclusions For hepatolithiasis patients with cholangitis undergoing surgical treatment, the patients who have blood transfusion during operation and positive results of bile and/or ascites bacterial culture are easy to suffer postoperative complications. The patients with nutritional risk, low preoperative Pre-Alb level and diffuse stone type were easy to suffer calculus remnant relapse and ASC recurrence. Resecting lesion completely with compensatory liver function could gain eutherapeutic effect, prevent recurrence (calculus remnant, incidence of recurrence and ASC) and improve long-term prognosis.

Hepatolithiasis; Cholangitis; Prognosis

江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)重點(diǎn)人才項(xiàng)目(RC2011003)

210008 南京，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院肝膽胰外科

仇毓東，Email：yudongqiu510@163.com

R657.4+2

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10.3969/j.issn.1003-5591.2015.05.006

2015-06-24)