李 婷 黃湘華 陳文萃 趙 亮 王慶文 曾彩虹 梁丹丹 劉志紅

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皮膚脂肪及直腸黏膜活檢對診斷系統(tǒng)性輕鏈淀粉樣變性的意義

李 婷1,2黃湘華2陳文萃2趙 亮2王慶文2曾彩虹2梁丹丹2劉志紅1,2

目的：分析我國漢族人群系統(tǒng)性輕鏈淀粉樣變性(AL型淀粉樣變性)的臨床特征，比較不同部位活檢對確診的意義。 方法：回顧性分析2009年1月至2014年10月在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科住院確診的186例AL型淀粉樣變性患者臨床資料和病理診斷，以腎活檢為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，比較皮膚脂肪活檢和直腸黏膜活檢對診斷AL型淀粉樣變性的敏感性。 結(jié)果：186例患者的平均年齡為(54.8±9.1)歲，男女比例為2.44∶ 1，143例(76.9%)的患者血清中檢測出單克隆免疫球蛋白輕鏈。皮膚脂肪活檢的診斷敏感性為92.5%，95%CI為88%～97%，直腸黏膜活檢的診斷敏感性為94.9%，95%CI為92%～98%，結(jié)合皮膚脂肪和直腸黏膜兩種活檢方式，診斷陽性率達(dá)100%。 結(jié)論：活檢仍然是確診AL型淀粉樣變性的金標(biāo)準(zhǔn)，皮膚脂肪和直腸黏膜活檢操作簡單、花費(fèi)低、并發(fā)癥少且敏感性高，兩種方法結(jié)合能夠提高診斷的陽性率，對于難以進(jìn)行腎活檢的患者，皮膚脂肪和直腸黏膜是合適的活檢取材部位。

系統(tǒng)性輕鏈淀粉樣變性 皮膚脂肪活檢 直腸黏膜活檢 腎活檢

系統(tǒng)性輕鏈淀粉樣變性,簡稱AL型淀粉樣變性，是臨床上最常見、預(yù)后最差的一類系統(tǒng)性淀粉樣變性，其發(fā)病是由于免疫球蛋白輕鏈或輕鏈片段聚合形成的異常淀粉樣纖維沉積在組織和器官所致[1]。不可溶的淀粉樣纖維影響器官功能，最終導(dǎo)致患者死于重要器官功能衰竭[2]。早期診斷并及時(shí)接受化療或干細(xì)胞移植等特殊治療可明顯提高患者生存率[3]。

AL型淀粉樣變性缺乏典型的臨床表現(xiàn)，尚沒有單獨(dú)的影像學(xué)或血液、尿液檢查能夠確診該病[4]。目前，確診方法仍然是在活檢組織中發(fā)現(xiàn)淀粉樣物質(zhì)的沉積。腎臟、心臟等受累器官活檢的診斷敏感性和特異性高，但器官活檢花費(fèi)大，且為侵入性操作，有發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，且部分患者存在器官活檢的禁忌癥[5]。對于上述情況，常用的替代活檢部位是腹壁脂肪和直腸黏膜，目前國際上多采用細(xì)針穿刺的方式取得腹壁脂肪組織，其診斷敏感度67%～93%[6-9]；內(nèi)鏡下直腸黏膜活檢的診斷敏感度75%～80%[9-10]。其他部位如骨髓、舌、唇腺、淋巴結(jié)等均可發(fā)現(xiàn)淀粉樣物質(zhì)沉積，但病例數(shù)較少，鮮有敏感性的報(bào)道。

腹壁脂肪和直腸黏膜作為常用的替代活檢部位，操作技術(shù)較為成熟，安全、便捷且花費(fèi)低，但國外文獻(xiàn)報(bào)道的診斷敏感性差異較大，國內(nèi)仍缺乏相關(guān)研究資料。本研究回顧性分析186 例經(jīng)腎活檢確診的AL型淀粉樣變性患者的相關(guān)資料，探討皮膚脂肪和直腸黏膜活檢對診斷AL型淀粉樣變性的敏感度，為相關(guān)活檢的進(jìn)一步開展提供依據(jù)。

對象和方法

研究對象 2009年1月至2014年10月在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科住院確診的AL型淀粉樣變性患者186例。入選患者均符合下列標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡性別不限；(2)經(jīng)腎活檢確診為AL型淀粉樣變性(不包括多發(fā)性骨髓瘤繼發(fā)的淀粉樣變性)，同時(shí)行皮膚脂肪活檢和(或)直腸黏膜活檢的所有患者；(3)有完整的臨床、病理及實(shí)驗(yàn)室檢查記錄。分析患者的主要臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)，探討皮膚脂肪、直腸黏膜活檢對診斷AL淀粉樣變性的敏感性。

觀察指標(biāo)

臨床資料 收集患者性別、年齡、臨床癥狀、活檢部位、受累器官、血壓，確診時(shí)血清肌酐、尿素氮、堿性磷酸酶、血清免疫固定電泳、血清游離輕鏈、肝臟右肋下最大斜徑、平均室壁厚度等。

病理資料 所有患者均在B超引導(dǎo)下行腎活檢術(shù)。活檢組織經(jīng)甲醛固定，行光鏡、免疫熒光、剛果紅染色及電鏡檢查。光鏡染色包括HE、PAS、PASM-Masson及Masson三色染色。間接免疫熒光法檢測腎組織中κ、λ輕鏈沉積情況。剛果紅染色標(biāo)本在偏振光顯微鏡下觀察淀粉樣物質(zhì)分布。電鏡觀察淀粉樣纖維絲的沉積情況。皮膚脂肪活檢取材于臍水平旁開3cm處，甲醛固定，分別對皮膚和脂肪組織進(jìn)行剛果紅染色，采用間接免疫熒光法檢測石蠟切片組織中κ、λ輕鏈的分布。內(nèi)鏡下取得直腸黏膜組織，進(jìn)行剛果紅染色和κ、λ輕鏈免疫熒光檢查。

相關(guān)定義 淀粉樣變性病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：剛果紅染色陽性，偏光顯微鏡下呈蘋果綠雙折光，免疫熒光可見單克隆κ或λ輕鏈沉積，腎組織電鏡下可見直徑8～12 nm、無分支、排列紊亂的細(xì)纖維狀結(jié)構(gòu)；淀粉樣變性器官受累的定義參考第10屆淀粉樣物質(zhì)和淀粉樣變性國際研討會對AL淀粉樣變性器官受累定義的建議[11]；dFLC定義為相關(guān)血清游離輕鏈與無關(guān)血清游離輕鏈的差值；κ/λ比值異常定義為比值<0.26或>1.65；平均左室壁厚度定義為[室間隔(IVS)+左室后壁(LVPW)]/2。

統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布定量數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位間距)表示，分類變量以率表示。

結(jié) 果

患者活檢時(shí)的臨床及實(shí)驗(yàn)室資料 本研究共納入AL型淀粉樣變性患者186例，男女比例為2.44∶ 1，平均年齡(54.8±9.1)歲。腎臟為最常見的受累器官，依次為腸道、心臟、肝臟和外周神經(jīng)，大部分患者為2或3個(gè)器官受累，單個(gè)和>3個(gè)器官受累均較少見。腎臟受累主要表現(xiàn)為腎病綜合征，大多數(shù)患者就診時(shí)存在水腫，其次是乏力和消瘦。所有患者均進(jìn)行血清游離輕鏈檢測，其中98例患者κ/λ比值異常，161例患者進(jìn)行血清免疫固定電泳檢測，其中83例陽性。88例血清輕鏈比值正常的患者中，有77例進(jìn)行了血清免疫固定電泳檢測，其中45例結(jié)果陽性。綜合兩種檢驗(yàn)方法，143例的患者血清中檢測出單克隆免疫球蛋白輕鏈(表1)。

表1 免疫球蛋白輕鏈淀粉樣變性患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室資料

*:共186個(gè)患者，25個(gè)患者未做該檢查；#：相關(guān)血清游離輕鏈與無關(guān)血清游離輕鏈之間的差值

病理活檢的一致性 在經(jīng)腎活檢確診為AL型淀粉樣變性的186例患者中，有134例行皮膚脂肪活檢，176例行直腸黏膜活檢，分別有124例和167例結(jié)果為陽性，皮膚脂肪活檢的診斷敏感度為92.5%，95%CI為88%～97%，直腸黏膜活檢的診斷敏感性為94.9%，95%CI為92%～98%；典型的皮膚脂肪和直腸黏膜剛果紅染色圖片見圖1、2。124例患者同時(shí)行皮膚脂肪和直腸黏膜活檢，其中105例患者兩種活檢方法均為陽性，9例皮膚脂肪活檢陽性而直腸黏膜活檢陰性，10?同為陰性(表2)。

圖1 A：皮下組織多處剛果紅陽性物質(zhì)分布；B：陽性物質(zhì)偏振光下見蘋果綠雙折光(剛果紅染色，×200)

圖2 直腸黏膜下層多處剛果紅陽性物質(zhì)分布，陽性物質(zhì)偏振光下見蘋果綠雙折光(剛果紅染色，×200)

皮膚脂肪活檢直腸黏膜活檢陽性陰性合計(jì)陽性1059114陰性10010合計(jì)1159124

討 論

AL型淀粉樣變性是臨床上最常見且預(yù)后最差的一類系統(tǒng)性淀粉樣變性，其發(fā)病率約為每年8～10例/百萬人，并呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，未治療的患者中位生存生存期僅為6～15月[12-13]。早期、準(zhǔn)確的診斷對于AL型淀粉樣變性的治療非常關(guān)鍵。但是，該病臨床表現(xiàn)多樣化且與其他常見疾病類似，如水腫、乏力、消瘦、體位性低血壓、出血傾向等。由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)，在疾病早期容易誤/漏診。如果血、尿免疫固定電泳和游離輕鏈檢測發(fā)現(xiàn)單克隆免疫球蛋白輕鏈異常增多的證據(jù)，提示AL型淀粉樣變性的可能[12]，但受累組織或器官活檢仍然是診斷AL型淀粉樣變性的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究中，患者平均年齡(54.8±9.1)歲，>85%的患者存在≥2個(gè)器官受累，其中腎臟是AL型淀粉樣變性最常累及的器官，主要表現(xiàn)為腎病綜合征，提示對于表現(xiàn)為多系統(tǒng)受累伴有腎病綜合征表現(xiàn)的中老年患者應(yīng)考慮該病可能，并及時(shí)行活檢明確診斷。

腎粉樣變性通常是系統(tǒng)性淀粉樣變性的表現(xiàn)之一，腎臟病理是確診系統(tǒng)性淀粉樣變性的主要依據(jù)，結(jié)合光鏡、免疫病理及電鏡結(jié)果，不難做出診斷，電鏡檢查對鑒別早期淀粉樣變性具有重要意義[14]。文獻(xiàn)報(bào)道腎活檢診斷系統(tǒng)性淀粉樣變性的敏感度94%～100%[6,7,9]，特異度達(dá)到100%[9-10]。此外，腎活檢還能鑒別是否合并其他腎臟疾病[15]。對于老年患者，掌握好適應(yīng)證，并按“臨床技術(shù)要求規(guī)范”進(jìn)行腎活檢是安全可行的[16-17]。但是，部分患者由于年邁、一般情況差，以及存在出血傾向、嚴(yán)重高血壓或低血壓，合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病等，無法行腎活檢。此時(shí)，尋找合適的替代活檢部位非常重要。腹壁脂肪、直腸黏膜等部位組織容易獲得，操作簡單，且花費(fèi)低、并發(fā)癥少，是常見的器官活檢替代部位[18]。

通過細(xì)針穿刺獲取腹壁下脂肪組織進(jìn)行活檢是診斷系統(tǒng)性淀粉樣變性的常用方法。文獻(xiàn)報(bào)道這種方法的診斷特異度達(dá)92%～100%[6,8]，但敏感度差異較大，在67%～93%[6-9]。有研究采用全面評估法(每位患者取三個(gè)脂肪組織涂片進(jìn)行剛果紅染色，由兩位觀察者分別閱片)，能使敏感度從80%升至93%[6]。直腸黏膜活檢也是常用的診斷方法，文獻(xiàn)報(bào)道其敏感度為75%～80%[9]。造成敏感度差異的原因可能與所取組織的多少、染色和讀片方法的不同、樣本量差異及系統(tǒng)性淀粉樣變性的類型等相關(guān)。本研究中皮膚脂肪活檢的敏感度為92.5%，與國外報(bào)道腹壁脂肪組織活檢敏感度最高的文獻(xiàn)結(jié)果一致，直腸黏膜活檢的診斷敏感度為94.9%，與皮膚脂肪活檢的診斷敏感度相似，但略高于國外已有文獻(xiàn)報(bào)道。值得注意的是我們并未采用文獻(xiàn)[6]中的全面評估法。分析原因，采用外科取材方式獲得皮膚和皮下脂肪，不僅取得更多的腹壁脂肪及間質(zhì)，還能獲得皮下組織、小血管等常見淀粉樣物質(zhì)沉積的部位，提高了診斷的敏感度。盡管敏感度均較高，上述兩種活檢方法仍存在一定的假陰性，造成假陰性的常見原因包括：組織量少、固定和染色技術(shù)不當(dāng)、儀器使用不當(dāng)、折光強(qiáng)度不足等。特別是薄切片中的微小沉積灶，在偏光顯微鏡下有時(shí)難以辨認(rèn)，一些研究者認(rèn)為調(diào)暗室內(nèi)燈光、適當(dāng)增加切片厚度至5～10 μm能幫助發(fā)現(xiàn)一些微小病灶[19]。

目前尚未見研究分析結(jié)合兩種方法的診斷陽性率情況。本研究中同時(shí)行上述兩種活檢的患者124例，發(fā)現(xiàn)結(jié)合兩種方法診斷的陽性率達(dá)100%。提示在懷疑為AL系統(tǒng)性淀粉樣變性的患者，結(jié)合皮膚脂肪和直腸黏膜活檢能夠獲得更高的診斷率。腹壁皮膚脂肪活檢和直腸黏膜活檢診斷敏感性相似，但前者操作更簡便，可在床邊進(jìn)行，更少引起患者不適，并且對于部分有出血傾向的患者，前者更安全。因此，對不適合行腎活檢的患者，建議首選皮膚脂肪活檢，對結(jié)果陰性但臨床仍高度懷疑的患者，再進(jìn)行直腸黏膜活檢，雙陰性患者可基本排除AL淀粉樣變性。

小結(jié)：本研究分析186例經(jīng)腎活檢確診的AL淀粉樣變性患者，發(fā)現(xiàn)腹壁皮膚脂肪和直腸黏膜的診斷敏感性均較高，對于不適合行腎活檢的患者，結(jié)合兩種方法基本能夠確診。由于本文系回顧性研究，且病例數(shù)較少，未來有待大樣本的研究驗(yàn)證這兩種方法結(jié)合的診斷效果。另外，本組患者100%有腎臟受累，對于不伴腎臟受累的患者，上述兩種方法是否仍然能夠獲得相似的結(jié)果尚不清楚。

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The significance of skin fat and rectal mucosal biopsy in the diagnosis of systemic light chain amyloidosis

LITing1，2,HUANGXianghua2,CHENWencui2,ZHAOLiang2,WANGQingwen2,ZENGCaihong2,LIANGDandan2,LIUZhihong1，2

1SchoolofClinicalMedicine,SoutheastUniversity,Nanjing210009,China2NationalClinicalResearchCenterofKidneyDiseases,JinlingHospitial,NanjingUniversitySchoolofMedicine,Nanjing210016,ChinaCorrespondingauthor:LIUZhihong(E-mail：liuzhihong@nju.edu.cn)

Objective：To evaluate the skin fat biopsy and rectal mucosal biopsy in the diagnosis of AL amyloidosis. Methodology：One hundred eighty six patients diagnosed as AL amyloidosis from January 2009 to October 2014 were included in this retrospective study. Using renal biopsy as the gold standard for diagnosis of AL amyloidosis, the diagnostic sensitivity between skin fat biopsy and rectal mucosal biopsy was compared. Results：There were 132 males and 54 females with an average age of (54.8±9.1) years old. Monoclonal immunoglobulin light chain was detectable in 143 patients (76.9%). The sensitivity of skin fat biopsy and rectal mucosal biopsy was 92.5% [95%CI 0.88～0.97] and 94.9% (95%CI 0.92～0.98), respectively. The positive rate of diagnosis increased to 100% by the combination of the two biopsy methods. Conclusion：Tissue biopsy continues to be the gold standard for diagnosis of AL amyloidosis. Skin fat and rectal mucosal biopsies, being simple procedures with low cost and compliment, have acceptable sensitivities. Combination of both methods can improve the positive rate. Therefore, they are preferred biopsy site for patients unsuitable of renal biopsy.

systemic light chain amyloidosis skin fat biopsy rectal mucosal biopsy renal biopsy

國家科技支撐計(jì)劃課題(2013BAI09B04，2015BAI12B05)；江蘇省臨床醫(yī)學(xué)中心項(xiàng)目(BL2012007)

1東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院(南京，210009)，2南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 全軍腎臟病研究所

劉志紅(E-mail：liuzhihong@nju.edu.cn)

? 2015年版權(quán)歸《腎臟病與透析腎移植雜志》編輯部所有