周景富

(寬城縣醫(yī)院腦外科 河北寬城 067600)

硬腦膜預(yù)先減張縫合術(shù)在重型顱腦損傷術(shù)中的應(yīng)用

周景富

(寬城縣醫(yī)院腦外科 河北寬城 067600)

目的：對(duì)治療重型顱腦損傷患者去骨瓣減壓術(shù)中應(yīng)用硬腦膜預(yù)先減張縫合術(shù)的臨床意義進(jìn)行探討。方法：選取我院202例重型顱腦損傷患者進(jìn)行分組治療，對(duì)照組和觀察組，分別進(jìn)行直接頭皮縫合和硬腦膜預(yù)先減張縫合術(shù)，根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科格拉斯哥預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者術(shù)后6個(gè)月的生活情況進(jìn)行評(píng)分和統(tǒng)計(jì)分析，并對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的情況統(tǒng)計(jì)描述，比較兩組的臨床效果。結(jié)果：觀察組在術(shù)后評(píng)分以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)顯著P＜0.05。結(jié)論：硬腦膜預(yù)先減張縫合術(shù)在配合去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷患者臨床應(yīng)用中可顯著提高治療有效率并降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床中進(jìn)一步改進(jìn)和推廣。

硬腦膜;顱腦損傷;去骨瓣減壓

重型顱腦損傷的患者易受到后腦組織顱內(nèi)壓升高的影響而出現(xiàn)壞死，經(jīng)常規(guī)治療后不理想時(shí)，通常采用大骨瓣減壓的方法進(jìn)行治療。在治療過(guò)程中，為避免出現(xiàn)腦腫脹、腦壞死等并發(fā)癥的出現(xiàn)，常常將硬腦膜剪開，硬腦膜是隔離顱內(nèi)外的一道天然屏障，通過(guò)硬膜的完整與否可以判定顱腦損傷屬于閉合性或開放性［1］。硬腦膜還能對(duì)腦組織起到保護(hù)的作用，避免腦脊液的滲漏和顱內(nèi)感染。本文為探討硬腦膜預(yù)先減張縫合術(shù)在治療重型顱腦損傷術(shù)中的影響，選取我院2009年7月-2014年3月收治的202例患者進(jìn)行臨床應(yīng)用的分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)格拉斯哥昏迷指數(shù)(GSC)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，202例入選患者GSC均≤8，符合重型顱腦損傷的標(biāo)準(zhǔn)，將所有患者按照隨機(jī)平均分配的原則分為兩組，對(duì)照組和觀察組，其中對(duì)照組101例患者，男性患者和女性患者分別為61例和40例，平均年齡為(38.1±2.9)歲，年齡最大為64歲，最小為18歲，病程為1-21天，平均(6.7±1.4)天，GCS平均評(píng)分為5.98分;觀察組101例患者，男性患者和女性患者分別為59例和42例，平均年齡為(37.9±2.6)歲，年齡最大為63歲，最小為19歲，病程為1-20天，平均(6.8±1.3)天，GCS平均評(píng)分為5.93分。兩組患者在性別、年齡、病程時(shí)間等一般資料比較無(wú)顯著性差異，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)不顯著(P＞0.05)，具可比性。所有患者在入院后48小時(shí)內(nèi)安排手術(shù)治療。

1.2 方法

對(duì)所有患者實(shí)施全麻氣管插管處理，在常規(guī)硬膜外放置引流管，對(duì)血性腦脊液進(jìn)行引流，兩組均采用大骨瓣手術(shù)方法對(duì)顱腦血腫進(jìn)行清除，包括硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷病灶部分等，去除13cm左右的大骨瓣達(dá)到減壓目的。治療手術(shù)中分別進(jìn)行兩種不同的減張縫合術(shù)。對(duì)照組在減壓手術(shù)后直接進(jìn)行頭皮縫合，觀察組行硬腦膜減張縫合術(shù)，術(shù)者根據(jù)顱內(nèi)壓力將骨膜或顳肌筋膜進(jìn)行裁取，然后將其與硬腦膜做減張縫合。術(shù)后均送回重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行觀察，密切關(guān)注其生理體征變化。

1.3 預(yù)后評(píng)價(jià)判定

根據(jù)神經(jīng)外科格拉斯哥預(yù)后(GOS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者術(shù)后6個(gè)月的情況進(jìn)行評(píng)估，按照患者生活自理能力和生理活動(dòng)的恢復(fù)情況進(jìn)行分級(jí)，分為良好、輕殘、重殘、植物和死亡5個(gè)等級(jí)。正常生活無(wú)障礙為良好，能獨(dú)立生活但有輕度殘疾為輕殘，需要在他人協(xié)助下才能完成生活的為重殘，只有最小生命反應(yīng)的為植物，患者無(wú)任何生命體征為死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

按照預(yù)后評(píng)價(jià)的得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，所使用的軟件為SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料組間差異進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異顯著。有效率=輕殘數(shù)+良好數(shù))/總病例數(shù)×100%。

2.結(jié)果

重型顱腦損傷經(jīng)手術(shù)治療后6個(gè)月進(jìn)行GOS評(píng)分，統(tǒng)計(jì)兩組縫合術(shù)在預(yù)后療效的差異，觀察組硬腦膜預(yù)先減張縫合術(shù)預(yù)后有效率46.53%高于對(duì)照組直接縫合頭皮的有效率37.62%。計(jì)數(shù)資料經(jīng)卡方檢驗(yàn)X2=4. 057，P=0.044＜0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義，差異顯著，詳見(jiàn)表1。術(shù)后并發(fā)癥包括有癲癇、腦積水、頭皮下積液切口漏等，其中觀察組共有12例出現(xiàn)并發(fā)癥狀，占到總病例數(shù)的11.88%，對(duì)照組共23例出現(xiàn)有并發(fā)癥，占總病例數(shù)的22.77%，對(duì)兩組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異顯著(X2=4.182，P＜0.05)。

表1 兩組不同縫合術(shù)對(duì)重型顱腦損傷術(shù)的預(yù)后評(píng)價(jià)比較

3.討論

目前在臨床上治療重型顱腦損傷最常用的方法是手術(shù)治療，自2001年Coplin研究標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床應(yīng)用開始，大骨瓣減壓術(shù)以其安全性和可靠性在臨床上被廣泛采用，然后其由于在硬膜切口處的開口僅有5mm，對(duì)于止血和血腫的清除并不理想［2］。硬腦膜行網(wǎng)狀切開術(shù)具有相當(dāng)重要的意義，可使得硬膜能承載更大的面積和容積，分散局部壓力，從而緩解顱內(nèi)高壓，避免一次完全打開硬膜造成的灌注過(guò)量、顱內(nèi)壓急劇下降和腦血管的過(guò)度擴(kuò)張。然而，臨床實(shí)踐證明，患者出現(xiàn)腦腫脹比較嚴(yán)重的癥狀時(shí)，該方法并無(wú)法充分的減壓顱內(nèi)壓［3］，因而在該方法的基礎(chǔ)上，需做好硬腦膜的預(yù)先減張縫合，最大限度地裁取適宜大小的顳肌筋膜或骨膜可以擴(kuò)大減壓窗硬腦膜的面積，增加硬膜下腔的空間，此時(shí)再進(jìn)行止血和血腫的消除，可達(dá)到充分減壓的效果，并有效防止發(fā)生急性腦膨出的概率。硬腦膜預(yù)先減張縫合對(duì)于降低硬膜下積液以及腦脊液漏的發(fā)生具有良好的效果。

在本次的研究中，從術(shù)后半年患者GOS評(píng)分判定可以看出，行硬腦膜預(yù)先減張縫合術(shù)組的患者治療有效率和術(shù)后并發(fā)癥的情況都顯著優(yōu)于直接頭皮縫合組的患者，硬腦膜預(yù)先減張縫合可以保持硬膜原有的解剖結(jié)構(gòu)，避免腦組織的膨出;進(jìn)行硬腦膜縫合避免了皮下組織或者顳肌與腦組織的粘連，減少癲癇的發(fā)生;通過(guò)對(duì)硬膜的嚴(yán)密縫合，將顱內(nèi)和皮下相通，避免皮下滲血流入到硬膜，引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，可有效減少腦積水的發(fā)病率。綜上所述，若行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓手術(shù)后的患者進(jìn)行硬膜縫合，可有效的降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。在臨床中應(yīng)進(jìn)一步對(duì)手術(shù)技巧進(jìn)行改進(jìn)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人術(shù)后的生活質(zhì)量，對(duì)手術(shù)的治療原則和方法進(jìn)行規(guī)范以期取得更好的治療效果。

［1］易煥明，謝輝.硬腦膜預(yù)先減張縫合術(shù)在重型顱腦損傷術(shù)中的應(yīng)用［J］.中外醫(yī)療，2012，30(34)：116-116.

［2］湯建明，謝萬(wàn)福，何成錳.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷30例療效分析［J］.中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2010，7(1)：15-17.

［3］吳保滸，李光遠(yuǎn).重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出原因的探討及手術(shù)策略［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，36(7)：747-749.

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1009-6019(2015)01-0087-01