呂之勇，李傳定，張建強，鄧紅升

(荊門市康復(fù)醫(yī)院，湖北 荊門 448000)

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·經(jīng)驗與總結(jié)·

布比卡因復(fù)合氫嗎啡酮在急診剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

呂之勇，李傳定，張建強，鄧紅升

(荊門市康復(fù)醫(yī)院，湖北 荊門 448000)

目的：研究小劑量布比卡因復(fù)合氫嗎啡酮腰麻在急診剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用的可行性。方法：單胎孕足月急診剖宮產(chǎn)孕婦80例，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為小劑量布比卡因復(fù)合氫嗎啡酮組(BH組)和布比卡因組(B組)。2組產(chǎn)婦均在左側(cè)臥位下于L2～3行腰麻，BH組藥物為0.75%布比卡因6.5 mg加氫嗎啡酮50 μg，B組藥物為0.75%布比卡因10 mg。記錄2組患者麻醉前(T0)、給藥后5 min(T1)、10 min(T2)、20 min(T3)及手術(shù)結(jié)束時(T4)的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。記錄患者鎮(zhèn)痛起效時間(從鞘內(nèi)給藥至VAS評分≤3分)、患者腰麻的阻滯平面、新生兒1 min和5 min時的Apgar評分及麻醉效果。記錄2組患者術(shù)中低血壓、惡心嘔吐、胸悶等不良反應(yīng)發(fā)生率和麻黃堿用量。結(jié)果：B組在T1～T4各時間點的MAP均顯著低于同組T0時間點(P<0.05)，B組在T1～T4各時間點的MAP均顯著低于BH組同時間點(P<0.05)；2組患者組內(nèi)和組間各時間點的HR無顯著性差異(P>0.05)。BH組鎮(zhèn)痛起效時間(從鞘內(nèi)給藥至VAS評分≤3分)顯著快于B組(P<0.05)；BH組腰麻阻滯平面顯著低于B組(P<0.05)；2組麻醉效果、新生兒1 min和5 min時的Apgar評分比較無顯著性差異(P>0.05)；BH組麻黃堿使用率和低血壓、惡心嘔吐和胸悶發(fā)生率均顯著低于B組(P<0.05)。結(jié)論：0.75%布比卡因6.5 mg復(fù)合氫嗎啡酮50 μg腰麻能為急診剖宮產(chǎn)提供滿意的麻醉，是一種安全有效的方法。

布比卡因；氫嗎啡酮；腰麻；急診剖宮產(chǎn)

急診剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉要求起效迅速、肌肉松弛，為胎兒娩出及孕婦安全贏得寶貴時間。腰麻因其起效快、阻滯完善成為臨床麻醉醫(yī)師常選用的麻醉方式，在許多國家單次腰麻已成為剖宮產(chǎn)術(shù)的首選[1]。但常規(guī)劑量局麻藥腰麻往往有術(shù)中低血壓、惡心嘔吐、胸悶等不良反應(yīng)發(fā)生率高的缺點。為此我們探索小劑量布比卡因復(fù)合氫嗎啡酮腰麻在急診剖宮產(chǎn)手術(shù)中運用的可行性，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇本院2014年1—10月單胎孕足月急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦80例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡22～35歲，體質(zhì)量58～85 kg，身高150～168 cm。隨機將其分為小劑量布比卡因復(fù)合氫嗎啡酮組(BH組)和布比卡因組(B組)，每組各40例。2組患者身高、年齡、體質(zhì)量、孕齡和手術(shù)時間比較均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。所有入選產(chǎn)婦無胎兒畸形，無妊娠合并內(nèi)分泌疾病和先兆子癇，無椎管內(nèi)麻醉禁忌證。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測心電圖、心率、血壓、脈搏、血氧飽和度，面罩給氧3～4 L/min，開放上肢靜脈通道，快速靜脈滴注乳酸林格液10～15 mL/。患者取左側(cè)臥位，選擇在L2～3行腰麻穿刺，見腦脊液流出后，BH組藥物為0.75%布比卡因6.5 mg加氫嗎啡酮50 μg用腦脊液稀釋至3 mL(即0.75%布比卡因6.5 mg+氫嗎啡酮50 μg+腦脊液=3 mL)，B組藥物為0.75%布比卡因10 mg用腦脊液稀釋至3 mL(即0.75%布比卡因10 mg+腦脊液=3 mL)，2組患者均以0.1 mL/s速率注完后，迅速轉(zhuǎn)為平臥位，并將右髖部墊高15°～20°，以防止仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生。針刺測定痛覺阻滯平面達(dá)T7以上開始手術(shù)。術(shù)中收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或平均動脈壓<60 mmHg時快速補液或靜脈給于麻黃堿6～10 mg/次，心率<50次/min時靜脈給予阿托品0.25～0.5 mg。所有患者均順利完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者麻醉前(T0)、給藥后5 min(T1)、10 min(T2)、20 min(T3)及手術(shù)結(jié)束時(T4)的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)和心率(heart rate，HR)。記錄患者鎮(zhèn)痛起效時間(從鞘內(nèi)給藥至VAS評分≤3分)、腰麻的阻滯平面。記錄新生兒1 min和5 min時的Apgar評分及麻醉效果。記錄患者術(shù)中低血壓、惡心嘔吐、胸悶等不良反應(yīng)發(fā)生率和麻黃堿用量。麻醉效果評價標(biāo)準(zhǔn)：無痛舒適，腹肌松弛，無牽拉反應(yīng)為優(yōu)；無痛，肌松欠佳，有輕微牽拉反應(yīng)為良；手術(shù)感覺有疼痛，需靜脈輔助用藥為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料正態(tài)分布組間比較采用單因素方差分析，組間行t檢驗，計數(shù)資料組間行χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 2組各時點MAP和HR比較 結(jié)果詳見表1。

表1 2組各時點MAP和HR比較

注：1)與B組同時點比較P<0.05；2)與同組T0比較P<0.05

B組在T1～T4各時間點的MAP均顯著低于同組T0時間點(P<0.05)，B組在T1～T4各時間點的MAP均顯著低于BH組同時點(P<0.05)。2組患者組內(nèi)和組間各時點的HR無顯著性差異(P>0.05)。

2.2 2組腰麻鎮(zhèn)痛起效時間及阻滯平面比較 BH組鎮(zhèn)痛起效時間(從鞘內(nèi)給藥至VAS評分≤3分)為5.2±0.6 min，顯著快于B組的9.2±1.5 min；BH組腰麻阻滯平面為第6.5±1.1胸椎，顯著低于B組的第5.4±1.4胸椎(P<0.05)。

2.3 2組麻醉效果比較 BH組麻醉效果優(yōu)36例(90.00%)、良4例(10.00%)，B組麻醉效果優(yōu)37例(92.50%)、良3例(7.50%)，2組患者麻醉效果比較無顯著性差異(P>0.05)。

2.4 2組麻黃堿使用率及不良反應(yīng)比較 結(jié)果詳見表2。

表2 2組麻黃堿使用率和不良反應(yīng)比較

注：1)與B組比較P<0.05

BH組麻黃堿使用率、低血壓、惡心嘔吐和胸悶不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于B組(P<0.05)。

2.5 2組新生兒1 min和5 min的Apgar評分比較 新生兒1 min、5 min的Apgar評分BH組分別是9.4±0.5分和9.9±0.6分，B組分別是9.3±0.6分和9.9±0.8分，2組比較無顯著性差異(P>0.05)。

3 討 論

布比卡因是目前臨床上用于腰麻的常用局麻藥，起效時間是5～10 min。單純布比卡因腰麻用于剖宮產(chǎn)術(shù)的半數(shù)有效量是9.08±0.38 mg[2]。但此劑量的布比卡因腰麻用于剖宮產(chǎn)術(shù)往往易發(fā)生低血壓，產(chǎn)婦易有惡心嘔吐和胸悶等不良反應(yīng)，導(dǎo)致或加重胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生，加大了圍生期對孕婦和圍生兒的危險性，從而增加了急診剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期麻醉的風(fēng)險，使麻醉醫(yī)師在臨床工作的應(yīng)用中有所顧忌。相關(guān)研究證實，實施單純小劑量布比卡因腰麻可以減少產(chǎn)婦低血壓、惡心嘔吐和胸悶的發(fā)生率，但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)小劑量布比卡因腰麻由于其阻滯平面相對下移及運動神經(jīng)阻滯不完善，導(dǎo)致術(shù)中疼痛發(fā)生率和麻醉失敗率上升，從而影響了小劑量布比卡因腰麻在急診剖宮產(chǎn)術(shù)中的單獨應(yīng)用。氫嗎啡酮是一種半合成的阿片類強效鎮(zhèn)痛藥，主要作用于阿片u受體，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的5～10倍，主要代謝產(chǎn)物無活性，鞘內(nèi)給藥能更快到達(dá)背角神經(jīng)元，鎮(zhèn)痛起效時間大大提高。研究表明，用鞘內(nèi)注射氫嗎啡酮對術(shù)后馬上進(jìn)行哺乳的產(chǎn)婦，酒石酸氫可酮的血漿水平在母乳喂養(yǎng)期是可以接受的[6]。考慮人種的差異及阿片類藥物對局麻藥的協(xié)同作用，因此本研究中選擇布比卡因為6.5 mg。

本研究結(jié)果顯示，2組患者均取得了滿意的麻醉效果，均順利完成了手術(shù)，說明布比卡因6.5 mg復(fù)合氫嗎啡酮50 μg腰麻在急診剖宮產(chǎn)手術(shù)中是可行的。但2組患者比較，布比卡因6.5 mg復(fù)合氫嗎啡酮50 μg 腰麻較單純10 mg布比卡因在穿刺部位、藥物容量、注射速度相同的情況下，產(chǎn)婦的血流動力學(xué)更穩(wěn)定，麻黃堿用量顯著減少，低血壓、惡心嘔吐、胸悶等不良反應(yīng)明顯減少且程度輕，可能是其阻滯平面不及常規(guī)劑量布比卡因10 mg阻滯廣泛，對交感神經(jīng)的阻滯范圍縮小，降低了血管擴張程度，減少產(chǎn)婦血壓下降。同時因為鞘內(nèi)給予氫嗎啡酮能快速到達(dá)背角神經(jīng)元，大大提高鎮(zhèn)痛起效時間且對新生兒Apgar評分無明顯影響，為孕婦和圍生兒贏得了寶貴的時間，這對急診剖宮產(chǎn)手術(shù)具有非常重要的意義。

綜上所述，0.75%布比卡因6.5 mg復(fù)合氫嗎啡酮50 μg腰麻用于急診剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛起效時間快、麻醉效果滿意，對產(chǎn)婦血流動力學(xué)影響小，且低血壓、惡心嘔吐和胸悶等不良反應(yīng)少，對新生兒Apgar評分無明顯影響，是一種安全有效的方法。

[1]BENHAMOU D, BOUAZIZ H, CHASSARD D, et al. Anaesthetic practices for scheduled caesarean delivery: a 2005 French National survey[J]. Eur J Anaesthesiol, 2009, 26(8): 694-700.

[2]關(guān)健強，蔡珺，羅剛健，等．剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合阻滯腰麻布比卡因的半數(shù)有效劑量分析[J]．中國醫(yī)師雜志，2007，9(11)：1564-1565．

[3]RAUCH E. Intrathecal hydromorphone for postoperative analgesia after cesarean delivery: a retrospective study[J]. AANA J, 2012, 80(4 Suppl): S25-S32.

呂之勇，jmkf380493078@sina.com

R614.4+2；R719.8

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.06.011

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20151116.1623.004.html

2015-01-20)