夏 璐，張曉玲，馬 旭，朱 清

(河南省人民醫(yī)院腎病風(fēng)濕免疫科，河南 鄭州 450003)

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阿加曲班輔助治療急性腎損傷并高危出血觀察

夏 璐，張曉玲，馬 旭，朱 清

(河南省人民醫(yī)院腎病風(fēng)濕免疫科，河南 鄭州 450003)

目的：探究阿加曲班輔助治療急性腎損傷合并高危出血患者臨床療效，為臨床研究提供參考。方法：選擇2012年5月至2013年8月期間收治的80例急性腎損傷合并高危出血患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各40例。實(shí)驗(yàn)組患者選用阿加曲班作為抗凝劑，對(duì)照組患者采取無(wú)肝素透析。比較2組患者透析前后凝血指標(biāo)的變化，觀察分析2組患者治療后透析器凝血程度分級(jí)狀況、穿刺點(diǎn)的平均壓迫時(shí)間與出血次數(shù)。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組透析前、透析3 h、透析結(jié)束后1 h的APTT值與PT值改變與對(duì)照組患者比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者透析3 h的APTT值與PT值與透析前、透析后比較均顯著升高(P<0.05)，說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組患者運(yùn)用阿加曲班治療具有較好的抗凝效果，且具有一定的安全性。經(jīng)過(guò)透析，實(shí)驗(yàn)組患者與對(duì)照組患者的透析次數(shù)無(wú)顯著性差異(P>0.05)，但實(shí)驗(yàn)組患者出現(xiàn)透析器凝血0級(jí)343例次，Ⅰ級(jí)37例次，Ⅱ級(jí)0例，Ⅲ級(jí)0例，各個(gè)分級(jí)例次數(shù)與對(duì)照組比較均具有顯著性差異(P<0.05)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組透析時(shí)的穿刺點(diǎn)平均壓迫時(shí)間與出血次數(shù)比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論：采用阿加曲班作為抗凝劑對(duì)急性腎損傷合并高危出血患者進(jìn)行透析，透析前后其APTT、PT等凝血指標(biāo)變化無(wú)顯著性差異，透析器凝血狀況良好，穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間與出血次數(shù)較少，具有較好的臨床安全性，值得在臨床上廣泛推廣。

阿加曲班；肝素；急性腎損傷；連續(xù)性血液凈化

急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)是由多種因素引起的腎功能在短期急劇減退，腎小球?yàn)V過(guò)功能下降，從而引起的以水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及氮質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積為主要特征的臨床綜合征[1]。大量臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示AKI在住院患者中的發(fā)生率5%～10%，在ICU的發(fā)病率高于其他科室，達(dá)20%～30%，死亡率高達(dá)50%，所以積極治療AKI對(duì)降低住院患者的死亡率具有重要的意義[2]。國(guó)內(nèi)外很多研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)性血液凈化治療(continuous blood purification therapy,CBP)能改善AKI患者的預(yù)后，降低患者死亡率。在合并高危出血傾向的AKI患者中，要進(jìn)行CBP治療，如何恰當(dāng)?shù)乜鼓委熓侵攸c(diǎn)又是難點(diǎn)問(wèn)題。本文旨在探究阿加曲班輔助治療急性腎損傷合并高危出血患者臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年5月至2013年8月期間我院收治的80例急性腎損傷合并高危出血患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各40例。所有患者均符合國(guó)際改善全球腎臟病預(yù)后組織2012年急性腎損傷指南標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)驗(yàn)組40例，其中：男23例，女17例；年齡20～76歲，平均53.50±5.50歲；患病部位為腎前性23例，腎性12例，腎后性5例；致病原因中心力衰竭7例，膿毒癥13例，中毒6例，尿路梗阻5例，藥物所致4例，其他病因1例。對(duì)照組40例，其中：男24例，女16例；年齡21～75歲，平均52.50±5.30歲；患病部位為腎前性22例，腎性13例，腎后性5例；致病原因中心力衰竭6例，膿毒癥14例，中毒5例，尿路梗阻6例，藥物所致3例，其他病因2例。2組患者的性別、年齡、患病部位、致病原因等臨床資料比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)合并高危出血的急性腎損傷患者；(2)急性腎功能不全需要維持血液透析或持續(xù)腎臟替代(+CCE)治療患者；(3)近期有活動(dòng)性出血不適合普通肝素或低分子肝素抗凝治療的患者；(4)志愿參加調(diào)查的患者。

1.3 抗凝方式 所有患者使用日機(jī)裝DBB-27型透析機(jī)進(jìn)行透析。實(shí)驗(yàn)組采用阿加曲班為抗凝劑，將阿加曲班原液按照0.04 mg/(kg·h-1)的劑量在膜前持續(xù)泵入，治療結(jié)束前0.5 h停止泵入。如治療超過(guò)4 h，根據(jù)4 h凝血指標(biāo)調(diào)整阿加曲班的劑量。對(duì)照組患者不給予抗凝藥物，治療前用4 mg/100 mL肝素鹽水沖洗管路0.5 h，用生理鹽水沖凈后開始治療。每小時(shí)用生理鹽水200 mL沖管。在治療前后抽取膜后靜脈端血液檢查活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)與凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)等凝血指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組患者透析前、透析3 h以及透析結(jié)束后1 h的APTT與PT凝血指標(biāo)的變化，觀察2組患者治療后透析器凝血程度分級(jí)狀況，分析2組患者穿刺點(diǎn)的平均壓迫時(shí)間與出血次數(shù)。

1.5 凝血與出血評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[3]透析器凝血標(biāo)準(zhǔn)：透析器無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血為0級(jí)；透析器部分凝血或成束纖維凝血為Ⅰ級(jí)；透析器嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血，血透管道靜脈壺內(nèi)可見凝血斑塊為Ⅱ級(jí)；透析中靜脈壓明顯升高或需要更換透析器為Ⅲ級(jí)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理軟件包為SPSS16.0，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間段計(jì)量資料比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 透析前后凝血指標(biāo)的比較 結(jié)果詳見表1。

表1 2組患者透析前后凝血指標(biāo)比較

注：1)與對(duì)照組比較P>0.05；2)與透析前、透析后比較P<0.05

實(shí)驗(yàn)組透析前、透析3 h、透析結(jié)束后1 h的APTT值、PT值改變與對(duì)照組比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組透析3 h的APTT值、PT值與透析前、透析后比較均顯著升高(P<0.05)，說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組患者運(yùn)用阿加曲班治療具有較好的抗凝效果，有一定的安全性。

2.2 治療后透析器凝血程度分級(jí)的比較 結(jié)果詳見表2。

表2 2組患者治療后透析器凝血程度分級(jí)比較

注：1)與對(duì)照組比較P<0.05

透析過(guò)程中，實(shí)驗(yàn)組透析380次，對(duì)照組透析375次數(shù)，實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)透析器凝血分別為0級(jí)343例次、Ⅰ級(jí)37例次，凝血程度較低，集中在0～Ⅰ級(jí)，主要為0級(jí)，對(duì)照組出現(xiàn)透析器凝血分別為0級(jí)184例次、Ⅰ級(jí)62例次、Ⅱ級(jí)63例次、Ⅲ級(jí)66例次，2組間各個(gè)分級(jí)例次的比例均有顯著性差異(P<0.05)。

2.3 穿刺點(diǎn)平均壓迫時(shí)間、出血次數(shù)的比較 結(jié)果詳見表3。

表3 2組患者穿刺點(diǎn)平均壓迫時(shí)間、出血次數(shù)比較

注：1)與對(duì)照組比較P>0.05

經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)，實(shí)驗(yàn)組患者與對(duì)照組患者透析時(shí)，2組的穿刺點(diǎn)平均壓迫時(shí)間無(wú)顯著性差異(P>0.05)，2組的出血次數(shù)無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

3 討 論

AKI是一種以腎功能突然受損為特點(diǎn)的臨床綜合征。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)，每年每百萬(wàn)人中有約2 000～3 000人被診斷為AKI，其中有200～300人需要接受腎臟替代治療。據(jù)國(guó)內(nèi)近5年的流行病學(xué)分析，AKI的發(fā)病率約為0.32%～2.65%，死亡率達(dá)14.89%～41.9%。該病不但導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加、腎功能喪失，并且延長(zhǎng)了患者的平均住院日、ICU滯留時(shí)間，增加了住院費(fèi)用，給患者及社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)[4]。多項(xiàng)研究表明， CBP能改善AKI患者的預(yù)后，降低死亡率，尤其是合并高危出血傾向的AKI患者[5]。

要進(jìn)行CBP治療，如何恰當(dāng)?shù)乜鼓委熓且豁?xiàng)十分艱巨的任務(wù)。臨床常用的抗凝方式包括肝素(heparin)抗凝、低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)抗凝、達(dá)肝素鈉抗凝、局部枸櫞酸抗凝以及無(wú)肝素治療等。肝素是血液凈化最常用的抗凝劑，但常出現(xiàn)血小板減少癥、易導(dǎo)致出血、高危出血和術(shù)后的危重患者不可使用[6]。低分子肝素與凝血酶發(fā)生結(jié)合，形成的復(fù)合物不能通過(guò)透析清除，無(wú)法對(duì)常規(guī)凝血指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，在臨床運(yùn)用較少。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道[7]，阿加曲班作為新型抗凝劑，能夠得到良好的臨床療效。阿加曲班是日本三菱化學(xué)所岡本等人首先合成的精氨酸衍生物。阿加曲班作用特點(diǎn)是：直接與凝血酶可逆性結(jié)合，減弱凝血酶的活性，能夠抑制纖維蛋白的形成，其代謝產(chǎn)物經(jīng)膽汁排泄，不受殘余腎功能的影響[8]；更為重要的是，治療劑量對(duì)血小板功能無(wú)影響，特別適合于高出血傾向的患者[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組透析前、透析3 h、透析結(jié)束后1 h的APTT值和PT值改變與對(duì)照組患者比較均無(wú)顯著性差異，且實(shí)驗(yàn)組透析3 h的APTT值和PT值與透析前、透析后比較均顯著升高，說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組運(yùn)用阿加曲班治療具有較好的抗凝效果，與無(wú)肝素透析比較療效相當(dāng)。但研究透析器凝血程度分級(jí)發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)透析器凝血的各個(gè)分級(jí)例次與對(duì)照組比較均具有顯著性差異，說(shuō)明無(wú)肝素透析出現(xiàn)明顯透析器凝血的情況，這也是采取無(wú)肝素透析出現(xiàn)的較為嚴(yán)重的副作用，有很多患者不能耐受而導(dǎo)致提前結(jié)束透析而不能達(dá)到理想的透析效果[10]。這一結(jié)果進(jìn)一步反映了阿加曲班作為抗凝劑具有較好的安全性。本文研究還發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者穿刺點(diǎn)的平均壓迫時(shí)間和出血次數(shù)與對(duì)照組沒(méi)有顯著性差異，說(shuō)明阿加曲班作為抗凝劑對(duì)血小板影響較少，適合運(yùn)用于高出血傾向的危重患者。

綜上所述，急性腎損傷合并高危出血患者采用阿加曲班作為抗凝劑進(jìn)行透析，透析前后其APTT、PT等凝血指標(biāo)變化無(wú)顯著性差異，透析器凝血狀況良好，穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間與出血次數(shù)較少，具有較好的臨床安全性，值得在臨床上廣泛推廣。

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Observation of Argatroban in Adjuvant Treatment of the Patients with Acute Kidney Injury at High Risk of Bleeding

XIA Lu,ZHANG Xiaoling,MA Xu,ZHU Qing

(Department of Kidney Disease and Rheumatism and immunology， Henan People’s Hospital, Henan Zhengzhou 450003,China)

Objective:To explore the efficacy of argatroban in adjuvant treatment of the patients with acute kidney injury at high risk of bleeding;to provide a reference for clinical research.Methods:From May 2012 to August 2013,80 cases of acute kidney injury at high risk of bleeding,were randomly divided into experimental and control groups,40 cases each.Experimental group had argatroban as an anticoagulant, control group had heparin-free as dialysis were taken.The coagulation indicators, dialyzer clotting condition grade level and puncture point average compression time and bleeding times were analyzed in the two groups before and after dialysis.Results:The experimental group in pre-dialysis, dialysis 1 h，3 h,APTT values and PT value changed;but compared with the control group,there was no difference after the end of dialysis(P>0.05);the experimental group in 3 h dialysis,APTT values and PT values were relatively increased significantly than pre-dialysis (P<0.05).Argatroban anticoagulant therapy had a better effect, and a certain security;the dialysis number of patients had no difference in the experimental group than that in the control group after dialysis (P>0.05),but in the experimental group,dialyzer clotting 0 class had 343 cases,class Ⅰ 37 例,Ⅱclass 0 cases,class Ⅲ 0 cases;each classification in the experimental group had significant difference than that in control group (P<0.05);but puncture point average compression time and bleeding times wereno significant difference in the two groups(P>0.05).Conclusion:The use of argatroban as an anticoagulant in patients of dialysis with acute kidney injury at high risk of bleedingget their APTT, PT and other coagulation no significant difference,dialyzer clotting being in good condition and oppression puncture being less bleeding with better clinical safety,should be popularized in clinical practice.

argatroban; heparin;acute renal injury;continuous blood purification

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)項(xiàng)目 (201203125)

夏璐，xialudr@163.com

R692

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.06.008

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20151113.1236.018.html

2015-03-09)