尹厚民， 馮 蔚， 丁美萍

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 杭州 310009)

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定量溫度覺(jué)閾值對(duì)2型糖尿病患者的小纖維性感覺(jué)神經(jīng)病變?cè)\斷的研究*

尹厚民， 馮 蔚， 丁美萍△

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 杭州 310009)

目的：運(yùn)用定量溫度覺(jué)檢查技術(shù)對(duì)2型糖尿病患者的小纖維感覺(jué)神經(jīng)病變?cè)缙谠\斷。方法：選取無(wú)周圍神經(jīng)受損癥狀的20例2型糖尿病患者和年齡與性別相匹配的20例健康對(duì)照者，進(jìn)行雙側(cè)上肢的手掌部大魚際區(qū)的冷覺(jué)閾值(CST)、溫覺(jué)閾值(WST)、冷痛覺(jué)閾值(CPT)、熱痛覺(jué)閾值(HPT)測(cè)定。結(jié)果：患者組與對(duì)照組的冷覺(jué)、溫覺(jué)、冷痛覺(jué)和熱痛覺(jué)4種溫度覺(jué)閾值自身左右側(cè)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患者組與對(duì)照組的冷覺(jué)、溫覺(jué)、冷痛覺(jué)和熱痛覺(jué)4種溫度覺(jué)閾值的右側(cè)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者組與對(duì)照組的冷覺(jué)和溫覺(jué)2種溫度覺(jué)閾值的左側(cè)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但冷痛覺(jué)和熱痛覺(jué)2種溫度覺(jué)閾值的左側(cè)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2型糖尿病患者中同時(shí)符合冷熱痛覺(jué)過(guò)敏診斷標(biāo)準(zhǔn)的有9/20例。結(jié)論：定量溫度覺(jué)閾值測(cè)定不但可以反映痛覺(jué)閾值升高，還可以反映痛覺(jué)閾值降低即痛覺(jué)過(guò)敏，有助于小纖維性周圍神經(jīng)病的診斷識(shí)別。

糖尿病性周圍神經(jīng)?。欢繙囟扔X(jué)；閾值；小纖維性周圍神經(jīng)病變；2型糖尿病

糖尿病性周圍神經(jīng)病是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，其中感覺(jué)障礙是糖尿病性周圍神經(jīng)病的一種常見癥狀。但是糖尿病性周圍神經(jīng)病起病隱匿，神經(jīng)電生理檢查可提高其早期診斷率。感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查具有良好的客觀性、量化性和可靠性優(yōu)點(diǎn)，但其只反映有髓鞘的大神經(jīng)纖維(A-а類)功能，而糖尿病性周圍神經(jīng)病早期受累的多是有髓鞘的感覺(jué)小神經(jīng)纖維(A-δ類)和無(wú)髓鞘的感覺(jué)神經(jīng)纖維(C類)。定量溫度覺(jué)檢查(quantitative temperature test, QTT)是一種具有多種感覺(jué)測(cè)量模式的神經(jīng)物理-心理學(xué)技術(shù)，可較客觀和定量地反映無(wú)髓鞘或有髓鞘的小感覺(jué)神經(jīng)纖維功能。QTT在國(guó)外已開展多年并已應(yīng)用于糖尿病性周圍神經(jīng)病的早期篩查，結(jié)論大多提示其檢測(cè)結(jié)果靈敏度較高，特別是下肢部位的溫度覺(jué)減退明顯。但是針對(duì)糖尿病性小纖維性感覺(jué)神經(jīng)病變極早期痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象的報(bào)道研究較少，特別是雙上肢手掌部的感覺(jué)敏感區(qū)。而本研究對(duì)20例2型糖尿病患者的雙側(cè)上肢的手掌部大魚際區(qū)進(jìn)行QTT檢測(cè)，旨在探討2型糖尿病患者早期是否存在痛覺(jué)減退及痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象，為小纖維性感覺(jué)神經(jīng)病變的診斷提供神經(jīng)電生理依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2005年12月至2010年12月期間在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行糖尿病性周圍神經(jīng)病篩查的2型糖尿病患者進(jìn)行回顧性分析，共20例，其中男性15例，女性5例，年齡38～79歲，平均(55.35±11.41)歲，右利手。診斷均符合1999年10月我國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，既往糖尿病病程1年以內(nèi)；經(jīng)?？破胀w格檢查和問(wèn)診，根據(jù)總神經(jīng)病變?cè)u(píng)分表 (total neuropathy score，TNS) 對(duì)每名患者進(jìn)行評(píng)分，得分均為0，劃分為無(wú)臨床神經(jīng)癥狀患者組；同時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定，參考本院肌電圖室相應(yīng)正常值比對(duì)，檢測(cè)結(jié)果均未見明顯異常。

選擇同一時(shí)期年齡與性別相匹配的20例門診健康體檢者作為正常對(duì)照組，經(jīng)健康體檢均無(wú)器質(zhì)性疾病，神志清楚充分合作，右利手。所有受試者都經(jīng)口頭告知解釋目的，知情同意后進(jìn)行檢測(cè)。

1.2 研究方法

QTT：采用Medoc公司以色列生產(chǎn)的TSA—II定量感覺(jué)障礙測(cè)定分析儀，分別對(duì)2型糖尿病患者組和健康對(duì)照組進(jìn)行定量感覺(jué)檢測(cè)。使用1個(gè)半導(dǎo)體熱探頭(橫截面為邊長(zhǎng)33 mm的正方形)與皮膚接觸。該探頭可加熱和冷卻皮膚，通過(guò)一組循環(huán)冷熱水裝置產(chǎn)生高于或低于皮膚溫度的溫度梯度，熱探頭的起始溫度為32℃，溫度變化范圍為0℃～50℃。溫度覺(jué)閾值測(cè)定內(nèi)容為：冷覺(jué)閾值 (cold sensory threshold, CST)、溫覺(jué)閾值 (warm sensory threshold, WST)、冷痛覺(jué)閾值 (cold pain threshold, CPT)、熱痛覺(jué)閾值 (heat pain threshold, HPT)。檢查模式使用美國(guó)周圍神經(jīng)病協(xié)會(huì)與糖尿病協(xié)會(huì)(American diabetes association, ADA)1992年推薦定量感覺(jué)檢查(quantitative sensory test, QST)的極限法。分別檢測(cè)雙側(cè)上肢的手掌部大魚際區(qū)。檢查前，詳細(xì)地說(shuō)明檢查目的和具體操作方法，測(cè)試指導(dǎo)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化，以減少測(cè)試誤差。正式檢測(cè)前預(yù)測(cè)試1次，以熟悉掌握感覺(jué)辨別與確認(rèn)方法。檢查時(shí)，受檢者在安靜和舒適的環(huán)境中獨(dú)立進(jìn)行，室溫保持在22℃～25℃。刺激溫度變化率：冷、溫覺(jué)為1℃/s，冷、熱痛覺(jué)為1.5℃/s；每個(gè)部位測(cè)定冷、溫覺(jué)4次，每次間隔5 s, 變異系數(shù)控制在1.0以內(nèi)；冷、熱痛覺(jué)測(cè)定3次，每次間隔10 s，變異系數(shù)控制在1.0以內(nèi)。測(cè)試步驟如下：第一步：探頭溫度從32℃遞減或遞增至受檢者感覺(jué)到?jīng)?溫)的那一刻由受檢者按下按鈕停止刺激，得到冷覺(jué)或溫覺(jué)閾值；第二步：探頭溫度從32℃遞減或遞增至受檢者感覺(jué)涼到冰手或熱到燙手那一刻由受檢者按下按鈕停止刺激，得到冷痛覺(jué)或熱痛覺(jué)閾值。儀器內(nèi)部軟件自動(dòng)計(jì)算出每一步的平均閾值和變異系數(shù)。在檢查過(guò)程中如果變異系數(shù)出現(xiàn)大于1.0時(shí)，大多數(shù)原因是受檢者緊張情緒所致，本研究會(huì)讓受檢者放松休息10 min后重新檢查。通過(guò)以上標(biāo)準(zhǔn)化流程和預(yù)測(cè)試法進(jìn)行干預(yù)可將變異系數(shù)控制在1.0以內(nèi)。參照本院肌電圖室制定的上肢手掌部大魚際區(qū)QTT正常參考值。異常診斷標(biāo)準(zhǔn)：冷覺(jué)和冷痛覺(jué)閾值低于正常參考值(分別為28.41℃、12.48℃)，溫覺(jué)和熱痛覺(jué)閾值高于正常參考值(分別為35.15℃、48.89℃)均為異常；當(dāng)數(shù)值低于冷敏度閾值(11.07℃)即冷覺(jué)與冷痛覺(jué)閾值均數(shù)的差值，可能為冷痛覺(jué)過(guò)敏；當(dāng)數(shù)值低于熱敏度閾值(8.85℃)即熱痛覺(jué)與溫覺(jué)閾值均數(shù)的差值，可能為熱痛覺(jué)過(guò)敏；小纖維性周圍神經(jīng)病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)：在冷覺(jué)、溫覺(jué)、冷痛覺(jué)和熱痛覺(jué)4種溫度覺(jué)閾值中有3種均異常[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 定量溫度覺(jué)閾值測(cè)定結(jié)果

20例2型糖尿病患者與正常對(duì)照組左右側(cè)定量溫度覺(jué)閾值比較：患者組和對(duì)照組的冷覺(jué)、溫覺(jué)、冷痛覺(jué)和熱痛覺(jué)4種溫度覺(jué)閾值自身左右側(cè)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患者組與對(duì)照組的冷覺(jué)、溫覺(jué)、冷痛覺(jué)和熱痛覺(jué)4種溫度覺(jué)閾值的右側(cè)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者組與對(duì)照組的冷覺(jué)和溫覺(jué)2種溫度覺(jué)閾值的左側(cè)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但冷痛覺(jué)和熱痛覺(jué)2種溫度覺(jué)閾值的左側(cè)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

GroupCSTWSTCPTHPTRControl30.26±0.6533.81±0.6118.48±2.6842.89±2.65DM28.27±2.91*35.68±2.96*13.44±8.27*45.86±3.43*LControl30.47±0.6833.57±0.6118.75±2.8843.46±2.72DM28.73±2.48#35.41±2.24#16.11±7.6845.33±3.87

R： Right； L： Left； DM： Patients with type 2 diabetes with no neurological deficit； CST: Cold sensory threshold; WST: Warm sensory threshold; CPT: Cold pain threshold; HPT: Hot pain threshold

*P<0.05vsright control group；#P<0.05vsleft control group

2.2 異常率

20例2型糖尿病患者40側(cè)肢定量溫度覺(jué)6種閾值(冷覺(jué)、溫覺(jué)、冷痛覺(jué)、熱痛覺(jué)、冷敏度和熱敏度)總異常率為35.0%(84/240), 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中冷覺(jué)、溫覺(jué)、冷痛覺(jué)和熱痛覺(jué)4種溫度覺(jué)閾值的異常率：冷覺(jué) > 溫覺(jué) > 冷痛覺(jué) > 熱痛覺(jué)(表2)。

20例2型糖尿病患者中符合小纖維性感覺(jué)神經(jīng)病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)：在冷覺(jué)、溫覺(jué)、冷痛覺(jué)和熱痛覺(jué)4種溫度覺(jué)閾值中有任意3種組合出現(xiàn)異常的有9例。在20例2型糖尿病患者中符合冷熱痛覺(jué)過(guò)敏診斷標(biāo)準(zhǔn)(即有冷痛覺(jué)過(guò)敏又有熱痛覺(jué)過(guò)敏)的有9例。

3 討論

由于2型糖尿病起病隱匿，大部分患者在早期均無(wú)明顯癥狀或缺乏陽(yáng)性體征，臨床確診率低。目前神經(jīng)生理實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)證實(shí)：在周圍神經(jīng)中，冷覺(jué)是通過(guò)細(xì)小的有髓鞘(A-δ類)神經(jīng)纖維介導(dǎo)，熱覺(jué)是通過(guò)無(wú)髓鞘C類神經(jīng)纖維介導(dǎo)，冷痛覺(jué)是由A-δ類和C類神經(jīng)纖維共同介導(dǎo)，熱痛覺(jué)大部分是由C類神經(jīng)纖維介導(dǎo)，同時(shí)涉及到少量A-δ類神經(jīng)纖維[2，3]。故溫度覺(jué)測(cè)定反映的是小神經(jīng)纖維的功能(A-δ和C類神經(jīng))，QTT是一種針對(duì)細(xì)小感覺(jué)神經(jīng)纖維功能評(píng)估的敏感而可靠的神經(jīng)心理物理學(xué)工具?？赏ㄟ^(guò)測(cè)定冷覺(jué)、溫覺(jué)、冷痛覺(jué)與熱痛覺(jué)閾值對(duì)溫度覺(jué)障礙程度進(jìn)行定量評(píng)價(jià)[1]。

本研究所選擇的檢測(cè)部位為雙側(cè)上肢的手掌部大魚際區(qū)是因?yàn)椋?1)部位好找，皮膚平整易固定；(2)有研究證明此區(qū)域的定量溫度覺(jué)測(cè)定變異系數(shù)很小，也就是溫度覺(jué)閾值的個(gè)體差異較小[4，5]；(3)正常人此區(qū)域的皮膚對(duì)冷痛覺(jué)有較強(qiáng)的耐受力，在臨床測(cè)試是否痛覺(jué)過(guò)敏時(shí)，可以將該部位作為參考[3]。因此上肢手掌部大魚際區(qū)是定量溫度覺(jué)閾值測(cè)定的最常用部位。

在我們的研究中發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者早期，在無(wú)周圍神經(jīng)受損癥狀，及運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定均未見明顯異常情況下，雙側(cè)上肢的手掌部大魚際區(qū)的冷覺(jué)與冷痛覺(jué)閾值均低于對(duì)照組而溫覺(jué)與熱痛覺(jué)閾值均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。這提示2型糖尿病患者早期有臨床下的小纖維性感覺(jué)神經(jīng)功能受損。QTT是早期發(fā)現(xiàn)細(xì)小感覺(jué)神經(jīng)纖維受損較敏感的方法。

本研究結(jié)果顯示正常對(duì)照組和2型糖尿病患者自身的冷覺(jué)、溫覺(jué)、冷痛覺(jué)和熱痛覺(jué)4種溫度覺(jué)閾值左右側(cè)比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；這提示2型糖尿病患者早期可能出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變的特點(diǎn)以遠(yuǎn)端對(duì)稱性、感覺(jué)為主。患者組與對(duì)照組的冷覺(jué)、溫覺(jué)、冷痛覺(jué)和熱痛覺(jué)4種溫度覺(jué)閾值的右側(cè)比較，均差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患者組與對(duì)照組的冷覺(jué)和溫覺(jué)2種溫度覺(jué)閾值的左側(cè)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但冷痛覺(jué)和熱痛覺(jué)2種溫度覺(jué)閾值的左側(cè)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；這提示2型糖尿病患者，均為右利手，由于工作生活過(guò)程中頻繁使用右手掌接觸工具和物品，同時(shí)體內(nèi)血糖的異常增高肢端微循環(huán)障礙，導(dǎo)致其受傷的幾率和程度較左手掌多而重，因此可能自身的進(jìn)化保護(hù)調(diào)控機(jī)制會(huì)使人體的特定部位區(qū)域的痛閾發(fā)生細(xì)微改變，以適應(yīng)機(jī)體在外環(huán)境下的實(shí)際需要。2型糖尿病患者的冷、熱痛覺(jué)閾值異常可能與利手有關(guān)，這一特殊現(xiàn)象需要進(jìn)一步的大樣本研究和解析。

Tab. 2 Quantitative temperature sensation in patients with type 2 diabetes abnormal rate threshold value (%, ±s, n=40)

CST: Cold sensory threshold; WST: Warm sensory threshold; CPT: Cold pain threshold; HPT: Hot pain threshold; SCP： Sensitivity of the cold pain； SHP： Sensitivity of the heat pain

*P<0.05vsnormal group

本研究為了進(jìn)一步證明2型糖尿病患者早期有痛覺(jué)改變，取冷覺(jué)與冷痛覺(jué)閾值均數(shù)的差值即冷敏度閾值，取熱痛覺(jué)與溫覺(jué)閾值均數(shù)的差值即熱敏度閾值，與本院肌電圖室制定的正常值進(jìn)行比較，當(dāng)數(shù)值低于上述的正常值，可能為冷痛覺(jué)過(guò)敏或和熱痛覺(jué)過(guò)敏。研究結(jié)果顯示：本組20例2型糖尿病患者中有9例，同時(shí)合并冷痛覺(jué)和熱痛覺(jué)過(guò)敏。即很小的溫度改變可引起患者出現(xiàn)疼痛，這提示2型糖尿病患者早期不但存在痛覺(jué)減退，而且存在痛覺(jué)過(guò)敏，這一特殊現(xiàn)象需要進(jìn)一步大樣本深入研究來(lái)驗(yàn)證。

在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，本組20例2型糖尿病患者中符合小纖維性感覺(jué)神經(jīng)病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)有9例，即在冷覺(jué)、溫覺(jué)、冷痛覺(jué)和熱痛覺(jué)4種溫度覺(jué)閾值中有3種均異常者。這說(shuō)明2型糖尿病患者早期亞臨床周圍神經(jīng)病變可以有小神經(jīng)纖維和(或)大神經(jīng)纖維受損，但小神經(jīng)纖維受損比大神經(jīng)纖維受損更常見，而感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常時(shí)，QTT可能是檢查感覺(jué)神經(jīng)病變的唯一方法[7]。特別是感覺(jué)閾值的增高，可能就是周圍神經(jīng)病發(fā)生的極早期電生理表現(xiàn)。提示糖尿病患者存在小的有髓或無(wú)髓感覺(jué)纖維受損，其中冷覺(jué)的異常率高于溫覺(jué)、冷痛覺(jué)、熱痛覺(jué)[8]，在我們的研究中也發(fā)現(xiàn)有類似的結(jié)果。雖然人體冷、熱覺(jué)神經(jīng)纖維數(shù)量是不同的，但在糖尿病性周圍神經(jīng)病變時(shí)，溫度覺(jué)中哪一種最易受累或是一致受累目前還不能明確。這就支持糖尿病性周圍神經(jīng)病變影響神經(jīng)纖維的類型具有多樣性的特點(diǎn)[8，9]。

定量溫度覺(jué)閾值測(cè)定不但可以反映痛覺(jué)閾值升高，還可以反映痛覺(jué)閾值降低即痛覺(jué)過(guò)敏，這在其他的神經(jīng)電生理檢查中無(wú)法反映這一現(xiàn)象。有助于小纖維性周圍神經(jīng)病的早期診斷識(shí)別，特別是糖尿病性周圍神經(jīng)病[10]。

針對(duì)有感覺(jué)障礙或感覺(jué)異常癥狀或體征的患者，QTT作為小纖維性感覺(jué)周圍神經(jīng)病變?cè)\斷中有效篩選的檢測(cè)指標(biāo)，特別是對(duì)溫度覺(jué)減退的臨床判斷具有普遍意義，有助于早期診斷識(shí)別小纖維性感覺(jué)周圍神經(jīng)病。指導(dǎo)臨床盡早采取治療，延緩和改善周圍神經(jīng)病變，對(duì)作為研究對(duì)象熱點(diǎn)之一的2型糖尿病這種常見基礎(chǔ)疾病具有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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The significance of quantitative temperature sense thresholds in diagnosis of small fibrous sensory neuropathy in patients with type 2 diabetes

YIN Hou-min, FENG Wei, DING Mei-ping△

(Department of Neurology, the 2ndAffiliatted Hospital, School of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou 310009, China)

Objective: To evaluate the small fiber function in patients with type 2 diabetes mellitus of the early stage by measuring the sensory threshold with the quantitative temperature testing technology. Methods: Twenty cases of patients with type 2 diabetes with no neurological deficit ( DM group ) and twenty age and sex-matched healthy controls underwent the detecting of cold sensory threshold ( CST ), warm sensory threshold ( WST ), cold pain threshold ( CPT ), heat pain threshold ( HPT ) in both inside of their hands. Results: There was no significant difference in CST, WST, CPT and HPT between left and right inside of hand of the same sample among all the testers. But the four kinds of threshold showed significant difference in the right inside of hand between patients and healthy people (P<0.05). In addition, the CST and WST differed significantly in the left inside of hand between the patients and healthy controls while the CPT and HPT showed no significant difference in the left inside of hand between them. Patients group and control group with CST and WST on the left side of the comparison difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion: Quantitative analysis of temperature sense threshold can not only reflect increase of the pain threshold value, also can reflect its decrease, i.e. hyperalgesia, which may help to diagnose small fibrous peripheral neuropathy recognition, especially in early diabetic peripheral neuropathy.

diabetic peripheral neuropathy； quantitative temperature test； threshold； small fibrous peripheral neuropathy； type 2 diabetes

2014-08-25

2014-08-27

R741.044

A

1000-6834(2015)02-150-004

10.13459/j.cnki.cjap.2015.02.015

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