寧勇，劉明鎖，劉文文，王莉，孟海濤

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臨床研究

異種脫細胞真皮基質(zhì)覆蓋治療大面積混合度燒傷患者的效果觀察

寧勇，劉明鎖，劉文文，王莉，孟海濤

目的 觀察應(yīng)用異種脫細胞真皮基質(zhì)作為覆蓋物治療大面積混合度燒傷患者的臨床效果。方法 2008年1月—2013年12月大面積混合度燒傷患者53例。以深I(lǐng)I度為主的大面積燒傷患者給予清創(chuàng)磨削痂后，創(chuàng)面采用異種脫細胞真皮基質(zhì)覆蓋，殘余III度創(chuàng)面予以小郵票皮片移植法封閉創(chuàng)面。以III度為主的大面積燒傷患者切削痂后采用自體微粒皮移植+異種脫細胞真皮基質(zhì)覆蓋，殘余深I(lǐng)I度創(chuàng)面磨削痂后異種脫細胞真皮基質(zhì)覆蓋。結(jié)果 術(shù)后異種脫細胞真皮基質(zhì)敷料與創(chuàng)面貼敷良好，未見明顯溶解脫落，3～4周逐漸脫水干燥，隨創(chuàng)面愈合以及自體微粒皮成活擴展融合，異種脫細胞真皮基質(zhì)敷料與創(chuàng)面逐步分離，直至創(chuàng)面愈合脫落。傷后創(chuàng)面痊愈其中深I(lǐng)I度平均(21.5±4.7)d，III度平均(53.6±18.5)d。結(jié)論 應(yīng)用異種脫細胞真皮基質(zhì)作為燒傷創(chuàng)面的覆蓋物，可促進II度創(chuàng)面愈合，對III度創(chuàng)面可促進自體微粒皮擴展、融合，能夠有效封閉創(chuàng)面，為修復(fù)創(chuàng)面成功救治大面積燒傷患者提供了新的選擇，適宜基層單位開展應(yīng)用并加以推廣。

燒傷；皮膚移植；微粒皮；異種脫細胞真皮基質(zhì)

燒傷后引起的局部或全身損害均與皮膚屏障的喪失有關(guān)，盡早封閉，修復(fù)缺損皮膚并最大可能地恢復(fù)功能與外觀成為治療大面積燒傷患者的重要目標(biāo)，早期去除壞死組織并有效的覆蓋創(chuàng)面是成功救治大面積燒傷患者的根本措施。2008年1月—2013年12月，我院采用脫細胞異種真皮基質(zhì)覆蓋+自體微粒皮移植治療大面積混合度燒傷成年患者53例，取得較好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準及材料來源 納入標(biāo)準：(1)燒傷面積≥50%總體表面積(total body surface area，TBSA)，深I(lǐng)I～III度燒傷，休克期后行手術(shù)治療；(2)傷前無明顯心、肺、肝、腎等重要臟器疾病史以及糖尿病史；(3)經(jīng)救治存活者。材料來源：異種(豬)脫細胞真皮基質(zhì)敷料(以下簡稱異種皮，江蘇省優(yōu)創(chuàng)生物醫(yī)學(xué)科技有限公司提供)。

1.2 臨床資料 53例患者均符合入選標(biāo)準的大面積混合度燒傷，其中男41例，女12例，年齡18～53(34.4±6.49)歲；燒傷面積50%～93%(63.5±10.48)%TBSA，其中III度燒傷總面積29%～72%(38.12±14.85)%TBSA。致傷原因：火焰燒傷45例，熱液燙傷8例。本組患者入院后均積極補液抗休克、抗感染、營養(yǎng)支持、預(yù)防臟器并發(fā)癥等對癥治療。

1.3 治療方法 本組病例皆于傷后1 d內(nèi)入院，于傷后3～6 d接受手術(shù)治療。以深I(lǐng)I度為主的大面積燒傷患者給予磨削痂手術(shù)治療，術(shù)后采用異種皮覆蓋，散在或局部III度創(chuàng)面采用郵票皮移植治療，外用異種皮覆蓋，加壓包扎固定。以III度創(chuàng)面為主的大面積燒傷患者采用自體微粒皮移植+異種皮覆蓋的手術(shù)方式，局部深I(lǐng)I度創(chuàng)面行磨削痂術(shù)后異種皮覆蓋，術(shù)區(qū)加壓包扎固定。

手術(shù)方法：深I(lǐng)I度創(chuàng)面采用磨削痂術(shù)，用醫(yī)用鋼絲球?qū)?chuàng)面摩擦到有點狀針尖樣出血或者組織泛紅為止；如創(chuàng)面無明顯變化，于止血帶條件下行薄層削痂術(shù)，至創(chuàng)面呈瓷白色表現(xiàn)或保留部分淺層變性真皮組織，1∶5萬腎上腺素生理鹽水紗布濕敷15 min，雙氧水、生理鹽水沖洗3遍，異種皮覆蓋加壓包扎。III度創(chuàng)面行切削痂術(shù)，視創(chuàng)面情況保留部分健康脂肪[1]，創(chuàng)面充分止血；雙氧水、生理鹽水沖洗3遍，拭干，待植皮，根據(jù)創(chuàng)面大小，按供區(qū)與植區(qū)1∶6～8的比例計算取皮面積[2]；在頭部或殘存健康皮膚取0.2～0.5 mm厚斷層刃厚皮片，將游離自體皮片放在不銹鋼量杯中剪成<1 mm2微粒皮皮漿備用，選擇合適大小面積異種皮，用生理鹽水清洗3遍，戳引流孔，用漂浮法將自體微粒皮轉(zhuǎn)移至異種皮上，將制備好異種皮覆蓋于創(chuàng)面(涂有微粒皮的一面朝向創(chuàng)面)[3～5]，加壓包扎固定。

如皮源豐富，功能部位爭取選用大張斷層自體皮移植修復(fù)，如無適宜可供皮區(qū)域，雙手暫保痂治療，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)可采用小皮片密植的方法修復(fù)或者微粒皮移植治療，待病情穩(wěn)定，焦痂分離，再行進一步處理。

1.4 觀測指標(biāo)與方法 觀察2周、3周、4周異種皮變化，統(tǒng)計傷后30 d創(chuàng)面愈合情況、痊愈時間(以創(chuàng)面愈合 95%以上為痊愈標(biāo)準進行時間統(tǒng)計)、手術(shù)次數(shù)。

2 結(jié) 果

本組53例患者，術(shù)后7～12 d首次換藥見異種皮與手術(shù)創(chuàng)面貼敷良好，異種皮逐漸變黃、脫水、干燥，低位受壓部位潮濕偶有積液，予開窗引流后未見溶解脫落，大部分異種皮于2周時變黃逐漸呈現(xiàn)黃褐色或黑褐色，3～4周仍完整干枯，提示基底創(chuàng)面愈合可，異種皮潮濕提示基底創(chuàng)面未痊愈，4周左右可主動分離未脫落異種皮，基底創(chuàng)面部分愈合，殘余未愈創(chuàng)面經(jīng)術(shù)后換藥或分次郵票植皮手術(shù)修復(fù)。見表1。

全部病例創(chuàng)面痊愈，深I(lǐng)I度平均(21.5±4.7)d，III度平均(53.6±18.5)d，功能及外觀較好，部分功能部位皮膚有反復(fù)破潰現(xiàn)象，予定期換藥治療。愈后2月觀察Ⅲ度切削痂創(chuàng)面外觀彈性較好，配合彈力壓迫、外涂藥物等抑制瘢痕治療，創(chuàng)面瘢痕增生輕(圖1～4見封3)。

表1 創(chuàng)面愈合情況

3 討 論

大面積燒傷患者存在燒傷創(chuàng)面大，供皮區(qū)少、受皮區(qū)大的主要矛盾，病情復(fù)雜，救治困難，究其本質(zhì)創(chuàng)面是應(yīng)激、感染、全身炎性反應(yīng)的根本原因，及時有效的封閉創(chuàng)面是提高大面積燒傷患者成活率最關(guān)鍵、 最有效的措施之一。1986年，張明良[6]應(yīng)用自體微粒皮加大張異體皮移植術(shù)治療大面積深度燒傷創(chuàng)面獲得成功，為大面積深度燒傷的救治提供了很好的方法。然而近年來異體皮來源困難，同時存在傳播疾病的危險，目前應(yīng)用備受限制。有學(xué)者認為，目前大面積燒傷患者的救治成功率不斷提高，但最終治療結(jié)果與人們的期望還相距甚遠，要解決瘢痕增生、攣縮造成的外觀、功能差，嚴重痛癢等問題，關(guān)鍵問題之一是要在皮膚替代物的研究方面取得突破性進展[7]。

多年來，研究者研制開發(fā)了多種生物性與人工合成覆蓋物，致力于促進殘存上皮再生，加速創(chuàng)面愈合。孫永華等[8]認為生物敷料可以有效的防止細菌入侵和水分丟失，改善了局部微環(huán)境，促進了創(chuàng)面愈合，其中異種皮的應(yīng)用備受關(guān)注。近年來與異體皮來源有限、價格昂貴且存在傳播病原微生物可能等情況相比較，異種皮具有來源豐富、易保存、抗原性低等特點[9]。本組病例除應(yīng)用常規(guī)敷料外，手術(shù)時皆采用異種皮作為創(chuàng)面覆蓋物，起到了良好的效果?？偨Y(jié)經(jīng)驗認為異種皮在治療過程中主要起到了以下作用：(1)抗原性弱，具有良好的組織相容性，排斥緩慢，提供較長的保護時間；(2)貼附緊密，減少蛋白等物質(zhì)滲出，保持機體穩(wěn)定性；(3)保護創(chuàng)面減少感染，減輕炎性反應(yīng)；(4)為殘存真皮及自體微粒皮提供一個盡可能長的具有一定溫度、濕度、pH值和氧張力的最適宜的局部環(huán)境，促進其生長，有文獻提出變性真皮有能力恢復(fù)正常的形態(tài)和功能[10]。有學(xué)者應(yīng)用削痂保留部分變性真皮聯(lián)合覆蓋脫細胞異種真皮基質(zhì)治療成人深I(lǐng)I度燒傷創(chuàng)面，證實能明確減少術(shù)中出血量、縮短創(chuàng)面愈合時間，在減輕瘢痕增生方面有一定的作用[11]。亦有學(xué)者通過臨床實踐證明應(yīng)用脫細胞異種皮作為自體微粒皮移植術(shù)的覆蓋物，可起到較好的保護作用，微粒皮擴展、融合效果較好，能夠有效封閉創(chuàng)面，從而起到穩(wěn)定病情的作用[12]，異種皮作為覆蓋物修復(fù)大面積深度燒傷創(chuàng)面治療效果滿意。

針對大面積混合度燒傷患者，選擇適當(dāng)?shù)姆椒ㄖ委熓窃擃惢颊咴谛菘似谶^后需要重點解決的問題之一。III度創(chuàng)面治療明確，非植皮不能封閉創(chuàng)面，然而深I(lǐng)I度燒傷為皮膚真皮損傷，淺則接近淺II度，深則臨界III度，創(chuàng)面常易加深，臨床處理的手段多樣，臨床轉(zhuǎn)歸具有較大差別，救治效果差異較大[13]，可隨治療措施以及全身情況演化，如前期處理失當(dāng)，創(chuàng)面感染加重，殘存真皮組織暴露干燥失活加之營養(yǎng)狀況不良都將使深I(lǐng)I度創(chuàng)面轉(zhuǎn)化為肉芽創(chuàng)面，需植皮手術(shù)治療，增加了創(chuàng)傷。因此早期去除壞死組織應(yīng)用異種皮覆蓋為存活組織生長創(chuàng)造良好的內(nèi)環(huán)境是促進愈合，縮短住院時間，提高治愈率的有效措施。

馮祥生等[14]研究發(fā)現(xiàn)異種脫細胞基質(zhì)對深I(lǐng)I度創(chuàng)面具有良好的黏附性和保濕性能夠促進創(chuàng)面上皮化，愈合時間縮短減少瘢痕增生。亦有研究認為，應(yīng)用異種(豬)皮代替異體皮行自體微粒皮復(fù)合移植治療大面積深度燒傷同樣起到了減輕患者全身炎性反應(yīng)，降低免疫排斥反應(yīng)，改善患者的營養(yǎng)狀況的作用[15]。本研究也證明異種皮可廣泛應(yīng)用于大面積混合度燒傷患者的治療中，可保護深I(lǐng)I度創(chuàng)面殘存真皮組織，可替代大張異體皮成為自體微粒皮移植手術(shù)理想的替代覆蓋物，優(yōu)點明確，促進了創(chuàng)面愈合，減輕了感染，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高救治成功率，其應(yīng)用為修復(fù)創(chuàng)面、成功救治大面積燒傷患者提供了良好的選擇，適宜沒有異體皮來源、手術(shù)人員以及治療經(jīng)驗不足的基層單位開展并加以應(yīng)用推廣。

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250014 濟南，武警山東省總隊醫(yī)院燒傷整形科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.05.025

2015-01-31)