王丹寧，陳鵬飛，黃穎，陳侃，王磊，廖德寧

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薈萃分析

早期靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑對(duì)急性心肌梗死患者預(yù)后影響的Meta分析

王丹寧，陳鵬飛，黃穎，陳侃，王磊，廖德寧

目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)再灌注時(shí)心肌梗死后早期靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑對(duì)患者預(yù)后的影響。方法 檢索Pubmed 、Embase 、Cochrane 圖書(shū)館、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普期刊資源整合服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，收集比較再灌注背景下心肌梗死后早期靜脈使用β受體阻滯劑(試驗(yàn)組)不使用或者使用安慰劑(對(duì)照組)對(duì)患者預(yù)后影響的研究。主要觀察指標(biāo)為短期及長(zhǎng)期的全因病死率及惡性心律失常、心肌再梗死、心源性休克等發(fā)生率。采用Revman5.2軟件對(duì)提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行薈萃分析。結(jié)果 納入8項(xiàng)臨床研究，共48 367例患者。Meta分析顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，心肌梗死患者惡性室性心律失常發(fā)生率下降(OR=0.83, 95%CI 0.75～0.93，P=0.000 9)；心源性休克、心力衰竭發(fā)生率增加(OR=1.29,95%CI 1.18～1.41，P<0.01)，2組心肌梗死患者全因病死率、再梗死、缺血等不良事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.98 , 95%CI 0.92～1.05，P=0.63；OR=0.95 , 95%CI 0.88～1.03，P=0.21)。結(jié)論 在心肌梗死早期靜脈給予β受體阻滯劑可以降低梗死后惡性室性心律失常發(fā)生率，但同時(shí)也有增加心源性休克、心力衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，在改善病死率方面沒(méi)有明顯獲益。

心肌梗死，急性；β受體阻滯劑；Meta分析

近幾十年來(lái)，β受體阻滯劑始終在急性冠狀動(dòng)脈綜合征尤其是急性心肌梗死的治療中占有重要地位。MIAMI、ISIS-I等幾個(gè)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)都提出早期靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑可以降低急性心肌梗死患者早期病死率，長(zhǎng)期用藥可以降低病死率及再梗死率[1，2]。因此，2013年ACCF/AHA急性心肌梗死管理指南[3]強(qiáng)調(diào)無(wú)禁忌證者應(yīng)口服β受體阻滯劑(Ib)，而靜脈給予β受體阻滯劑則作為IIa類(lèi)推薦。然而，上述大多數(shù)研究均在藥物治療為主的背景下進(jìn)行的，再灌注背景下進(jìn)行的一些類(lèi)似試驗(yàn)得到的結(jié)果卻是褒貶不一，Roberts等[4]研究急性心肌梗死早期即刻靜脈給予β受體阻滯劑與延遲給藥對(duì)患者的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡管早期即刻給藥降低了缺血事件的發(fā)生，卻沒(méi)有得到降低病死率的結(jié)論；Pfisterer等[5]在分析GUSTO試驗(yàn)資料時(shí)發(fā)現(xiàn)，靜脈給予阿替洛爾后預(yù)后反而變差了。然而，也有研究獲得了在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)前給予β受體阻滯劑可以改善預(yù)后的結(jié)論[6～9]?？梢?jiàn)，隨著β受體阻滯劑的廣泛應(yīng)用，對(duì)其的質(zhì)疑與爭(zhēng)議從未間斷過(guò)，尤其在心肌梗死的治療中，何時(shí)給藥、以何種方式給藥能得到最大獲益？這些均未有明確結(jié)論。現(xiàn)采用Meta分析方式，回顧分析再灌注時(shí)代相關(guān)的研究，評(píng)價(jià)早期靜脈給予β受體阻滯劑對(duì)心肌梗死患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索Pubmed、Embase、Cochrane圖書(shū)館、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普期刊資源整合服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。采用主題詞與自由詞結(jié)合的檢索方式，語(yǔ)種僅限中英文，英文檢索詞為：“myocardial infarction ” “β-blockers” “ alprenolol” “atenolol” “bisoprolol” “carvedilol” “metoprolol”“practolol” “propranolol”“timolol”； 中文檢索詞為 ：“心肌梗死”“β受體阻滯劑”“阿普洛爾”“阿替洛爾”“比索洛爾”“卡維地洛”“美托洛爾”“普拉洛爾”“普萘洛爾”“噻嗎洛爾”。檢索從1980年-2014年12月正式發(fā)表的文獻(xiàn)。此外,還通過(guò)所獲文獻(xiàn)的引用文獻(xiàn)及相關(guān)雜志的網(wǎng)站進(jìn)行手工檢索。

1.2 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)文獻(xiàn)主要內(nèi)容為比較再灌注治療背景下心肌梗死早期靜脈給予β受體阻滯劑的患者(試驗(yàn)組)與空白對(duì)照或安慰劑對(duì)照患者(對(duì)照組)的預(yù)后；(2)文獻(xiàn)納入患者需接受再灌注治療，溶栓或PCI均可；(3)研究對(duì)象為診斷明確的心肌梗死患者或臨床癥狀符合未明確診斷的疑似心肌梗死患者，除外β受體阻滯劑使用禁忌證，如有心力衰竭的體征、低心排狀態(tài)、發(fā)生心源性休克的危險(xiǎn)性高、高度房室傳導(dǎo)阻滯及其他相對(duì)禁忌證；(3)預(yù)后指標(biāo)包括患者隨訪期間的全因病死率及惡性室性心律失常、心源性休克、心力衰竭、心肌再梗死、心臟驟停等心臟不良事件發(fā)生率；(4)研究病例數(shù)量超過(guò)30例；(5)對(duì)于同一研究機(jī)構(gòu)所發(fā)表的系列研究報(bào)道，選擇與納入標(biāo)準(zhǔn)相符的最新文獻(xiàn)。文獻(xiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)病例報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)交流、綜述及評(píng)論類(lèi)文獻(xiàn)；(2)信息不全，不足以行Meta分析；(3)無(wú)研究關(guān)注的指標(biāo)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與評(píng)價(jià) 由2名獨(dú)立的研究者分別閱讀檢索到的文獻(xiàn)，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。文獻(xiàn)的納入需經(jīng)2名研究者共同討論才能決定；如遇到分歧，通過(guò)第3名研究者介入解決。根據(jù)Cochrane協(xié)助網(wǎng)推薦的方法對(duì)篩選文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，主要評(píng)估指標(biāo)為：隨機(jī)分配方案的產(chǎn)生、隱蔽分組、對(duì)患者和醫(yī)生實(shí)施盲法、對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)實(shí)施盲法、不完整的結(jié)果數(shù)據(jù)、選擇性的結(jié)果報(bào)告、其他偏倚。

1.4 資料的提取 提取的資料包括：(1)文獻(xiàn)的一般信息，包括第一作者，發(fā)表年份，研究單位所在地；(2)研究對(duì)象的基本特征，樣本數(shù)量，研究類(lèi)型與方法學(xué)特征；(3)干預(yù)措施；(4)預(yù)后指標(biāo)，隨訪時(shí)間，失訪情況。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Jadad質(zhì)量計(jì)分法評(píng)價(jià)納入研究的質(zhì)量。評(píng)價(jià)內(nèi)容：(1)是否隨機(jī)序列；(2) 盲法的采用；(3)撤出與退出例數(shù)。評(píng)分1～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究。

1.6 結(jié)局指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)為短期及長(zhǎng)期的全因病死率及惡性心律失常、心肌再梗死、心源性休克等發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Revman5.2軟件對(duì)所提取的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用優(yōu)勢(shì)比(OR)、相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%的可信區(qū)間(CI)作為效應(yīng)量進(jìn)行分析。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，當(dāng)P≥0.10，I2≤50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)P<0.10，I2>50% 時(shí),首先尋找異質(zhì)性的原因，對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。發(fā)表偏倚通過(guò)目測(cè)漏斗圖來(lái)評(píng)估。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況 經(jīng)過(guò)檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)后，共檢出文獻(xiàn)2 583篇，通過(guò)瀏覽標(biāo)題和摘要后剔除2 432篇，其余文獻(xiàn)獲取全文后仔細(xì)閱讀，評(píng)估是否滿足納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終篩選出8篇文獻(xiàn)[4，9～15]，計(jì)48 367例患者，進(jìn)行薈萃分析。4項(xiàng)研究所選擇的β受體阻滯劑為美托洛爾，其余4項(xiàng)分別為蘭地洛爾、艾司洛爾、卡維地洛、阿替洛爾。4項(xiàng)研究對(duì)照組為安慰劑，3項(xiàng)研究對(duì)照組為空白對(duì)照，1項(xiàng)研究對(duì)照組選擇延遲口服給藥方式。納入文獻(xiàn)的基本信息見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息

2.2 Meta結(jié)果分析

2.2.1 全因病死率： 8篇文獻(xiàn)中均報(bào)道了全因病死率數(shù)據(jù)，試驗(yàn)組全因病死率7.5%，對(duì)照組全因病死率為7.6%，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2= 0 %，提示合并分析文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(χ2= 2.82，P=0.83)，選擇固定效應(yīng)模型合并分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組與對(duì)照組的全因病死率之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(OR=0.98,95%CI 0.92～1.05，P=0.63)。見(jiàn)圖1

2.2.2 惡性室性心律失常發(fā)生率： 8篇文獻(xiàn)均分析了心律失常發(fā)生率，但Roberts等[4]的研究中對(duì)于心律失常的記錄沒(méi)有明確區(qū)分類(lèi)型，沒(méi)有記錄到室速、室顫這類(lèi)惡性室性心律失常發(fā)生情況，其余納入文獻(xiàn)均明確記錄了室速、室顫的發(fā)生情況，因此在該項(xiàng)指標(biāo)合并分析時(shí)，僅合并分析7篇文獻(xiàn)，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2= 0%，提示合并分析文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(χ2= 5.09，P=0.53)，選擇固定效應(yīng)模型合并分析。試驗(yàn)組合并惡性心律失常發(fā)生率(2.7%)低于對(duì)照組(3.2%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.83, 95%CI 0.75～0.93，P=0.000 9)。見(jiàn)圖2。

2.2.3 心源性休克、心力衰竭發(fā)生率： 6篇文獻(xiàn)報(bào)道了心源性休克、心力衰竭發(fā)生率。合并分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2= 0%，提示合并分析文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(χ2=4.29，P=0.51)，選擇固定效應(yīng)模型分析。試驗(yàn)組心源性休克、心力衰竭發(fā)生率為5%，對(duì)照組為3.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.29,95%CI 1.18～1.41，P<0.01)。見(jiàn)圖3。

2.2.4 再梗死、缺血等其他心臟不良事件： 該項(xiàng)指標(biāo)主要包括心肌再梗死、復(fù)發(fā)缺血、心臟停跳等心臟不良事件的發(fā)生率，Gardtman等[12]的研究中主要分析了應(yīng)用美托洛爾后短期內(nèi)胸痛評(píng)分的變化及心律失常發(fā)生率、心衰發(fā)生率、病死率等幾個(gè)指標(biāo)，沒(méi)有記錄上述心肌再梗死、缺血等指標(biāo)情況，因此分析該項(xiàng)指標(biāo)時(shí)，僅合并分析其余7篇文獻(xiàn)，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2= 0%，提示合并分析文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(χ2= 3.15，P=0.79)，表明研究結(jié)果間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型分析。試驗(yàn)組合并后上述心臟不良事件發(fā)生率為5.9%，對(duì)照組為6.1%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.95,95%CI 0.88～1.03，P=0.21)。見(jiàn)圖4。

2.3 發(fā)表偏倚 以研究的OR值為橫坐標(biāo)，OR對(duì)數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)誤為縱坐標(biāo)繪制漏斗圖，幾個(gè)分析的結(jié)果繪制漏斗圖基本對(duì)稱，以全因病死率的分析為例，漏斗圖對(duì)稱(見(jiàn)圖5)，納入的文獻(xiàn)所含數(shù)據(jù)不存在明顯的偏倚性，Meta分析結(jié)果可信。

圖5 全因病死率分析的漏斗圖

3 討 論

本研究共納入了8篇文獻(xiàn)，均滿足再灌注治療背景下對(duì)心肌梗死患者早期靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑療效分析的標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)對(duì)全因病死率、惡性室性心律失常發(fā)生率、心源性休克、心力衰竭發(fā)生率、再梗死、缺血等其他心臟不良事件發(fā)生率的分析，發(fā)現(xiàn)心肌梗死早期靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑可以降低惡性室性心律失常發(fā)生率，但與對(duì)照組相比，在全因病死率、再梗死、缺血等事件發(fā)生率方面沒(méi)有明顯獲益，同時(shí)增加了心源性休克、心力衰竭的發(fā)生率。

早期靜脈用藥可以使β受體阻滯劑在心肌梗死后盡早發(fā)揮作用，降低心肌耗氧、增加冠狀動(dòng)脈血流、降低梗死面積、提高射血分?jǐn)?shù)等，從而更好地改善預(yù)后。既往許多研究也都提出了β受體阻滯劑可以降低心肌梗死后長(zhǎng)期的病死率[16]，但本研究中，在分析早期病死率這一指標(biāo)時(shí)，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組并沒(méi)有使心肌梗死患者得到明顯獲益。一方面可能由于本研究中納入文獻(xiàn)平均隨訪時(shí)間均在1年以內(nèi)，得到的是短期預(yù)后的評(píng)價(jià)，與改善長(zhǎng)期預(yù)后的觀點(diǎn)并不矛盾；另一方面可能是由于既往研究大多集中在藥物治療為主的背景下，本身心肌梗死后病死率就比較高，應(yīng)用β受體阻滯劑與不用藥或服用安慰劑對(duì)比，β受體阻滯劑所帶來(lái)的降低心肌耗氧、增加冠狀動(dòng)脈血流、降低梗死面積、提高射血分?jǐn)?shù)這些作用顯著，從而明顯地降低了病死率，然而在再灌注時(shí)代，本身由于溶栓、介入手段的優(yōu)勢(shì)及藥物治療的輔助，心肌梗死后的病死率有了明顯下降，在這樣的背景下對(duì)比是否早期靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑，用藥的優(yōu)勢(shì)可能沒(méi)有過(guò)去明顯了。

β受體阻滯劑可以競(jìng)爭(zhēng)性阻斷心肌細(xì)胞上的β1受體，從而抑制心肌收縮力，減慢心率、降低心臟指數(shù)、降低體循環(huán)動(dòng)脈血壓從而降低心肌耗氧，改善心肌缺血、缺氧情況；另一方面通過(guò)阻斷β受體，可以減弱心臟局部交感神經(jīng)釋放兒茶酚胺，降低局部及全身兒茶酚胺水平，降低心臟局部交感神經(jīng)興奮性，從而減低心律失常發(fā)生率。本研究對(duì)48 367例患者的情況綜合分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)合適的心肌梗死患者早期靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑可以降低惡性室性心律失常的發(fā)生率。既往研究發(fā)現(xiàn)，心肌梗死后惡性室性心律失常多發(fā)生在缺血早期，缺血早期體內(nèi)及心肌局部?jī)翰璺影贩置诰杆僭黾樱砍^(guò)平時(shí)幾十倍，我們推測(cè)，正因?yàn)槿绱?，早期靜脈給予β受體阻滯劑，可以及早阻斷β受體，降低兒茶酚胺水平，從而改善惡性心律失常的發(fā)生情況。 本研究分析存在一定的局限性，再灌注治療的時(shí)機(jī)與患者預(yù)后是相關(guān)的，研究表明，早期接受急診PCI的心肌梗死患者病死率較低[17]。納入研究中β受體阻滯劑使用種類(lèi)不一致、在灌注前給藥還是再灌注治療后給藥并未統(tǒng)一，這些對(duì)患者預(yù)后均會(huì)造成一定程度的影響，文中未能進(jìn)一步分層分析；研究設(shè)計(jì)時(shí)考慮納入條件限制較多，導(dǎo)致最終符合標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)較少，不排除存在各種偏倚的可能性，因此，雖然研究結(jié)果認(rèn)為心肌梗死早期靜脈給予β受體阻滯劑可以降低惡性心律失常發(fā)生率，但尚需要更多的涉及多中心、大樣本的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)來(lái)明確這一結(jié)論，在臨床治療中，仍需根據(jù)每一位患者的情況權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎選擇早期靜脈給藥。

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The effect of early intravenous beta blockers on prognosis in patients with acute myocardial infarction: a Meta analysis

WANGDanning*,CHENPengfei,HUANGYing,CHENKan,WANGLei,LIAODening.*DepartmentofCardiology,ChangzhengHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200003,China

Correspondingauthor:LIAODening,E-mail:liao6007@163.com

Objective To evaluate the effect of early intravenous beta blockers on prognosis in patients with acute myocardial infarction(AMI).Methods Searched on PubMed, Embase, Cochrane library, CNKI, Wanfang Data,VIP journal resources integration service platform, the Chinese biomedical literature database, collected and compared AMI reperfusion patients

early intravenous beta blockers (test group) and does not use beta blockers or placebo (control group) to study the impact on prognosis. Main outcome measurements included short-term and long-term all-cause mortality and malignant arrhythmia, myocardial infarction, cardiogenic shock incidence. Using the Revman5.2 software to extract the data.Results 8 studies with 48 367 patients were enrolled. Meta-analysis showed that, compared to the control group, experimental group’s myocardial infarction malignant ventricular arrhythmia incidence decreased (OR=0.83, 95% CI 0.75-0.93,P=0.000 9); cardiogenic shock, heart failure incidence increased (OR=1.29, 95% CI 1.18-1.41,P<0.01); 2 groups’ all-cause mortality, re-myocardial infarction, ischemic adverse events rates were showed no statistically significant (OR=0.98, 95% CI 0.92-1.05,P=0.63;OR=0.95, 95% CI 0.88-1.03,P=0.21).Conclusion In early stage of AMI, intravenous beta blockers can reduce infarction related malignant ventricular arrhythmia rate, but also increase the risk of heart failure, cardiogenic shock, there is no obvious benefit in the aspects of decreasing mortality rate.

Myocardial infarction,acute;Beta blocker; Meta analysis

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No.8127024)

200003 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院心內(nèi)科(王丹寧、黃穎、陳侃、王磊、廖德寧)； 第二軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué) 八年制博士(陳鵬飛)

廖德寧，E-mail:liao6007@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.05.021

2015-01-29)