羅福昌，邱華文，王一民，黃醒中

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論著·臨床

關(guān)節(jié)鏡結(jié)合微創(chuàng)切口治療膝關(guān)節(jié)脫位合并多韌帶損傷31例臨床分析

羅福昌，邱華文，王一民，黃醒中

目的 分析膝關(guān)節(jié)脫位合并多韌帶損傷的手術(shù)治療效果。方法 2009年9月—2013年8月收治膝關(guān)節(jié)脫位合并多韌帶損傷患者31例，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)重建前后交叉韌帶，并同時(shí)通過(guò)微創(chuàng)切口修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶及內(nèi)、外側(cè)復(fù)合體損傷。重建材料選擇自體或異體肌腱，術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，時(shí)間6～24個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月隨訪膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分平均(85.0±1.2)分，終末隨訪時(shí)平均(92.0±1.8)分，與術(shù)前(5.0±2.1)分相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.036,P<0.01)；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度術(shù)后6個(gè)月達(dá)(121.0±1.6)°。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下重建前后交叉韌帶結(jié)合微創(chuàng)切口修復(fù)多韌帶損傷，可以明顯改善膝關(guān)節(jié)功能，臨床療效較好。

膝關(guān)節(jié)脫位； 多韌帶損傷；重建； 關(guān)節(jié)鏡；微創(chuàng)手術(shù)

膝關(guān)節(jié)脫位多由于高能量損傷(交通事故或高處墜落等)所致[1]，大多數(shù)患者創(chuàng)傷重，常伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)外多根韌帶的損傷，嚴(yán)重者可合并骨折、血管神經(jīng)的損傷，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差,手術(shù)難度高[2，3]。2009年9月—2013年8月，我院應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)并結(jié)合關(guān)節(jié)外微創(chuàng)切口治療膝關(guān)節(jié)脫位合并多根韌帶損傷共31例,并取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我科收治膝關(guān)節(jié)脫位合并多韌帶損傷患者31例，均為膝關(guān)節(jié)脫位合并3根以上韌帶損傷，其中男25例,女6例,年齡18～46歲, 中位年齡33.5歲；致傷原因：道路交通傷12例，高處墜落傷14例，運(yùn)動(dòng)損傷5例；左側(cè)13例，右側(cè)18例，均為閉合性關(guān)節(jié)損傷；31例患者均在受傷后2周內(nèi)就診，受傷后所有患者均有不同程度的膝關(guān)節(jié)腫痛、畸形和功能障礙。術(shù)前所有患者均行患膝部X線、CT、核磁共振檢查，患肢動(dòng)靜脈血管彩色超聲或血管造影檢查。按Schenck和Wascherl創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)脫位分型：KD-I型——不包括前交叉、后交叉韌帶的多組膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的膝關(guān)節(jié)脫位0例；KD-II型——僅膝前交叉或后交叉韌帶之一損傷的膝關(guān)節(jié)脫位0例；KD-III型——包括膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶損傷并膝后內(nèi)側(cè)復(fù)合體或膝后外側(cè)復(fù)合體撕裂傷的膝關(guān)節(jié)脫位傷14例(45.2%)；KD-IV型——包括膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶損傷并膝后內(nèi)側(cè)復(fù)合體、膝后外側(cè)復(fù)合體撕裂傷的膝關(guān)節(jié)脫位傷9例(29.0%)；KD-V型——合并膝關(guān)節(jié)周圍骨折及多組韌帶損傷的膝關(guān)節(jié)脫位8例(25.8%)；合并半月板損傷31例(100%)；合并腓總神經(jīng)損害5例(16.1%)；合并腘動(dòng)脈損傷1例(3.2%)，急診行腘動(dòng)脈吻合；所有患者患膝均攝應(yīng)力位X線片，判斷關(guān)節(jié)脫位是否穩(wěn)定，根據(jù)膝關(guān)節(jié)應(yīng)力位X線片脛骨后移程度可分為I度(<5 mm)0例、II度(5～10 mm)16例(51.6%)、III度(>10 mm)15例(48.4%)。I度為穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)脫位,II、III度為不穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)脫位。術(shù)前患肢石膏外固定，消腫止痛對(duì)癥治療。手術(shù)時(shí)間為受傷后10～14 d，平均12 d。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡探查： 單側(cè)脊椎麻醉下活動(dòng)膝關(guān)節(jié)均為完全脫位，均采用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)入路，關(guān)節(jié)鏡下清理關(guān)節(jié)腔，切除或縫合受損的半月板、修整軟骨損傷，明確前后半交叉韌帶斷裂傷，部分刨除前后交叉韌帶殘端。

1.2.2 肌腱的制備： 同種異體肌腱(由山西骨組織庫(kù)提供)準(zhǔn)備：使用前用含慶大霉素40萬(wàn)單位的常溫等滲生理鹽水500 ml浸泡30 min。自體肌腱準(zhǔn)備：分別于左膝或右膝脛前內(nèi)側(cè)做3.0 cm斜切口，找出半腱肌腱、股薄肌腱，在附著點(diǎn)切斷肌腱，取腱器取腱。使肌腱對(duì)折，對(duì)折后長(zhǎng)度均在10 cm以上，直徑7～9 mm，用3號(hào)強(qiáng)生愛(ài)惜邦編織縫線縫合肌腱兩端。置于牽拉臺(tái)上以80N預(yù)牽張10 min備用。

1.2.3 前后交叉韌帶重建： 常規(guī)鉆取前后交叉韌帶股骨及脛骨骨道，將移植的前交叉韌帶肌腱和后交叉韌帶肌腱分別由脛骨隧道拉入股骨隧道，肌腱進(jìn)入設(shè)計(jì)的長(zhǎng)度，帶袢微型鋼板翻袢固定或用界面螺釘固定，在屈膝90°位時(shí)，分別拉緊前后交叉韌帶肌腱，確定膝關(guān)節(jié)在復(fù)位狀態(tài)，作前后抽屜動(dòng)作，分別以界面螺釘固定脛骨端。在0°～120°之間屈伸膝關(guān)節(jié)，檢查重建的交叉韌帶是否等長(zhǎng)重建及有無(wú)撞擊現(xiàn)象。刨刀清理關(guān)節(jié)腔，等離子刀止血，沖洗關(guān)節(jié)腔，視情況關(guān)節(jié)內(nèi)可留置負(fù)壓引流管，縫合切口。

1.2.4 膝關(guān)節(jié)后內(nèi)、外側(cè)復(fù)合體處理： 行小切口顯露受損的后內(nèi)、外側(cè)復(fù)合體，21例用可吸收縫線行內(nèi)側(cè)副韌帶與外側(cè)副韌帶修補(bǔ)及關(guān)節(jié)囊縫合，9例因內(nèi)外側(cè)副韌帶止點(diǎn)撕脫行錨釘修復(fù)，1例外側(cè)副韌帶重建。合并骨折者，用空心拉力螺釘固定，注意避開(kāi)骨道。術(shù)畢患肢彈力繃帶加壓包扎。密切觀察患肢血運(yùn)及感覺(jué)情況。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后彈力繃帶加壓包扎，支具外固定患肢于0°位2周，當(dāng)日即行股四頭肌、小腿三頭肌、脛前肌群等張收縮鍛煉，術(shù)后48 h拔出引流管，佩戴支具下地患肢非負(fù)重功能鍛煉，2周后支具調(diào)到伸0°屈15°，6周后膝關(guān)節(jié)要求達(dá)到伸0°屈90°，8周達(dá)到110°，8周后逐漸鍛煉到120°，4周后佩戴支具保護(hù)下扶雙拐患肢部分負(fù)重，8周后逐漸棄柺。支具需佩戴12周，6個(gè)月后經(jīng)過(guò)適應(yīng)性訓(xùn)練后可逐漸恢復(fù)慢跑。合并脛骨平臺(tái)塌陷的骨折患者 3 個(gè)月后根據(jù) X 線片骨折愈合情況，逐漸扶拐部分負(fù)重行走。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

31例均獲隨訪,時(shí)間6～24個(gè)月,中位時(shí)間17.8個(gè)月。脛骨平臺(tái)骨折患者4個(gè)月后骨折均愈合，4 個(gè)月后可棄拐完全負(fù)重行走。31例患者均未出現(xiàn)術(shù)后關(guān)節(jié)感染及腘血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分: 術(shù)前平均(5.0±2.1)分，術(shù)后6個(gè)月平均(85.0±1.2)分,終末隨訪時(shí)平均(92±1.8)分，與術(shù)前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.125、5.036,P<0.01)；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度術(shù)后6個(gè)月達(dá)(121.0±1.6)°。典型病例手術(shù)前后變化見(jiàn)圖1～4。

圖1 術(shù)前膝關(guān)節(jié)正位X線片顯示膝關(guān)節(jié)完全脫位 圖2 術(shù)前膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片顯示膝關(guān)節(jié)完全脫位

圖3 術(shù)后膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片顯示膝關(guān)節(jié)已復(fù)位 圖4 術(shù)后膝關(guān)節(jié)正位X線片顯示膝關(guān)節(jié)已復(fù)位

3 討 論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 術(shù)前行下肢血管彩色超聲檢查，排除血管損傷。原則上2周內(nèi)修復(fù)內(nèi)外側(cè)副韌帶、內(nèi)外側(cè)復(fù)合體，有條件再修復(fù)前后交叉韌帶。隨著手術(shù)技術(shù)提高，手術(shù)時(shí)間的縮短，越來(lái)越多的術(shù)者選擇早期多韌帶一期重建[4～7]。本組31例均采用一期重建，時(shí)間平均在受傷后12 d。其中1例伴有脛骨平臺(tái)骨折，1例伴有髕骨骨折，是一期同時(shí)解決骨折和韌帶的問(wèn)題，還是分期解決？一期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于一次手術(shù)、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用、患者樂(lè)于接受，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、增加感染的機(jī)會(huì)。筆者的經(jīng)驗(yàn)是在患肢軟組織條件允許的情況下，可以一期手術(shù)，當(dāng)然前提是手術(shù)者有類似病例的經(jīng)驗(yàn)，如果條件不允許，可在2周內(nèi)行骨折固定、內(nèi)外側(cè)副韌帶重建，二期行前后交叉韌帶重建。本組2例骨折患者均一期同時(shí)手術(shù)，其中脛骨平臺(tái)骨折先復(fù)位，恢復(fù)塌陷關(guān)節(jié)面高度，植骨，先用2 mm克氏針臨時(shí)固定，鉆取交叉韌帶脛骨隧道，如果骨隧道和克氏針有沖突，先在避開(kāi)骨隧道的位置打上另一支克氏針固定，再拔出有沖突的克氏針，探查骨隧道內(nèi)無(wú)克氏針后，用多根帶墊片空心拉力鏍釘固定骨折，再次探查骨隧道內(nèi)無(wú)固定物，再進(jìn)行韌帶重建。合并半月板損傷的最大限度保留半月板功能[8]，能縫合的都行一期縫合。

3.2 前后交韌帶同時(shí)重建的方式 本組病例中有3例釆用雙束重建，其余均是單束重建，近期效果無(wú)明顯差異，理論上雙束重建是解剖重建，而且腱組織更強(qiáng)大，遠(yuǎn)期效果會(huì)更理想。筆者認(rèn)為單束還是雙束重建取決于患者股骨髁及止點(diǎn)的解剖結(jié)構(gòu)，股骨髁間窩較小的患者，股骨定位困難導(dǎo)致雙遂道很難建立，一般需要采取單束重建，也可以獲得相當(dāng)?shù)寞熜?。隨著對(duì)前交叉韌帶生物力學(xué)認(rèn)識(shí)的深入及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)于單束重建還是雙束解剖重建在學(xué)術(shù)界存在一定的爭(zhēng)議。單束重建的優(yōu)點(diǎn)是：手術(shù)較簡(jiǎn)單，費(fèi)用較少，手術(shù)時(shí)間較短，手術(shù)遠(yuǎn)期效果與雙束重建比較沒(méi)有明顯差異；缺點(diǎn)是理論上認(rèn)為雙束重建在控制膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定方面比單束好。雙束重建的優(yōu)點(diǎn)是在穩(wěn)定性方面比單束好；缺點(diǎn)是手術(shù)比較復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)，費(fèi)用較高。如果手術(shù)失敗翻修比較麻煩。因此認(rèn)為單束重建和雙束解剖重建各有優(yōu)缺點(diǎn)，在將來(lái)一段時(shí)間內(nèi)將被同時(shí)使用。

3.3 自體腱及異體腱的選擇 采用自體腱作為移植物的優(yōu)點(diǎn)是自體腱與自身組織的相容性好，愈合較快[9]；其缺點(diǎn)是：術(shù)后可能導(dǎo)致取腱處疼痛及部分膝關(guān)節(jié)功能損失；增加手術(shù)時(shí)間。異體腱的優(yōu)點(diǎn)：避免取腱手術(shù)損傷，節(jié)約手術(shù)時(shí)間；愈合及重塑完成后的遠(yuǎn)期療效和自體腱類似[10～13]；其缺點(diǎn)：存在疾病傳播可能，有排異反應(yīng)問(wèn)題；愈合和重塑過(guò)程較慢，早期較自體腱容易斷裂；異體腱較昂貴。筆者認(rèn)為:異體腱和自體腱各有優(yōu)缺點(diǎn)。對(duì)于急切希望早日恢復(fù)患肢運(yùn)動(dòng)功能的年輕患者，自體腱是比較好的選擇，而對(duì)于不愿意受到額外損傷，沒(méi)有迫切需要盡快恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的患者，可以選擇異體腱。

3.4 膝關(guān)節(jié)脫位如何復(fù)位 多韌帶損傷的患者膝關(guān)節(jié)非常不穩(wěn)，前后交叉韌帶同時(shí)固定時(shí)，如何復(fù)位，如何保證膝關(guān)節(jié)在一個(gè)正確的位置上，我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前做好健側(cè)的骨性標(biāo)記，一般內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙的上下骨性結(jié)構(gòu)和健側(cè)一致，也就是脛骨平臺(tái)和股骨髁的位置對(duì)好，在屈膝90°位置同時(shí)收緊前后交叉韌帶，這樣比較易于操作，膝關(guān)節(jié)復(fù)位好，無(wú)1例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)對(duì)位不良(脛骨平臺(tái)的前移或后移)。

3.5 術(shù)后康復(fù)問(wèn)題 本組病側(cè)術(shù)后均佩戴可調(diào)角度膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)腿支具，先伸直位0°固定2周，再每周增加15°屈曲角度，術(shù)后6周膝關(guān)節(jié)屈曲過(guò)90°。本組病例術(shù)后均口服雙氯芬酸片鎮(zhèn)痛，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉強(qiáng)調(diào)屈曲的同時(shí)，也要重視伸直，早期練習(xí)伸直0°比較容易，1個(gè)月后如果膝關(guān)節(jié)伸達(dá)不到0°，再練就比較困難，筆者的經(jīng)驗(yàn)是讓患者仰臥，屈髖90°，雙手抱住大腿中段，讓小腿自然下垂，用小腿的重力屈曲膝關(guān)節(jié)，一次堅(jiān)持屈曲到目標(biāo)角度，每天1～2次即可，避免多次練習(xí)及不到目標(biāo)角度的反復(fù)無(wú)意義的練習(xí)。這樣功能鍛煉的優(yōu)點(diǎn)在于:人工進(jìn)行膝關(guān)節(jié)推拿松解，患者均會(huì)有肌肉的收縮對(duì)抗，松解困難，利用其小腿自身的重量，能消除患者的恐懼心理，消除肌肉的對(duì)抗，有2例患者屈曲90°困難，先讓患者自己鍛煉，讓小腿下垂，等到患者力竭時(shí)，由醫(yī)師幫助其屈曲膝關(guān)節(jié)，則患者肌肉的對(duì)抗很小，比較輕松屈曲過(guò)90°[14～18]。筆者建議此類患者關(guān)節(jié)功能鍛煉達(dá)到屈曲120°最好術(shù)后6個(gè)月后，筆者不贊同激進(jìn)的康復(fù)計(jì)劃，患者希望得到的是一個(gè)首先是穩(wěn)定、無(wú)痛、能滿足日常生活需要的膝關(guān)節(jié)，而不是一個(gè)活動(dòng)度很好，但穩(wěn)定性不好的關(guān)節(jié)。這部分患者均得到很好的功能，術(shù)后1年恢復(fù)了跑步、籃球、足球等項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)。

綜上所述，筆者認(rèn)為，應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)并結(jié)合關(guān)節(jié)外微創(chuàng)切口治療膝關(guān)節(jié)脫位合并多根韌帶損傷具有損傷小、術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合康復(fù)鍛煉，有較好的臨床療效。

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Arthroscopy combined with limited incision in the treatment of dislocated knee joint with multiple ligament injuries

LUOFuchang,QIUHuawen,WANGYimin,HUANGXingzhong.DepartmentofOthopeadics,theFourthHospitalofShenzhen,Shenzhen518033，China

Objective To analyze the effect of operation for dislocation of knee joint combined with ligament injury.Methods From 2009 September to 2013 August, 31 patients with multiple ligament injury of knee dislocation were enrolled, they

the reconstruction of anterior and posterior cruciate ligament were achieved under arthroscopy, and at the same time by minimally invasive to repair collateral ligament, lateral collateral ligament, lateral complex injury. Reconstruction material was selected wiht autologous or allogeneic tendon, rehabilitation training was performed after operation. Results All the patients were followed up for 6-24 months. After 6 months of follow-up, the Lysholm knee score was (85.0±1.2) points, at final follow-up, the average socre was (92.0±1.8) points, and has a statistical significance difference from the preoperative (5.0±2.1) phase (t=5.036,P<0.01); up to 6 months, activity of knee joint after operation was (121.0±1.6) °.Conclusion Arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament and combined with minimally invasive incision repair of ligament injury can significantly improve the function of knee joint with good clinical curative effect.

Knee dislocation; Multiple ligament knee injuries; Reconstruction; Arthroscopy; Minimally invasive

518033 深圳市第四人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.05.017

2014-06-05)