王臻，金曉燕，曾健，潘靜

論著·臨床

BiPAP治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者氣道壁厚度及血清炎性因子變化

王臻，金曉燕，曾健，潘靜

目的 探討阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者經(jīng)雙水平無創(chuàng)正壓通氣(BiPAP)治療后氣道壁厚度及血清炎性因子的變化。方法 選擇2013年1—12月OSAHS患者42例，BiPAP治療前后對其應(yīng)用磁共振(MR)檢查咽壁組織的厚度以及軟腭組織，采集血標(biāo)本進(jìn)行血清標(biāo)志物測定并作比較分析。結(jié)果 治療后，患者的咽壁組織厚度均得到改善，咽后壁軟腭后區(qū)厚度改善為(8.21±2.54)mm，舌后區(qū)減至(9.18±3.26)mm，會厭后區(qū)減至(5.17±1.73)mm，且咽側(cè)壁軟腭后區(qū)厚度改善為(2.67±1.25)mm，舌后區(qū)減至(0.82±0.53)mm，會厭后區(qū)減至(1.96±0.75)mm，和治療前相比，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.372、7.997、5.570、4.349、7.770、7.796,P<0.05)；治療后，患者的軟腭組織均有所改善，其中截面積縮短為(324.58±23.54)mm2，厚度降低至(10.76±1.52)mm，長度縮短為(28.36±3.58)mm，與治療前相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=14.006、3.507、6.555，P<0.05)。治療后，患者的血清標(biāo)志物中CRP降低為(6.62±1.74)g/L，IL-6提升為(2.58±1.37)ng/L，8-異前列腺素改善為(37.36±8.74)ng/L，且硝基絡(luò)氨酸降低至(0.42±0.19)ng/L，與治療前相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.474、2.208、18.788、16.052,P<0.05)。結(jié)論 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征會導(dǎo)致患者的氣道壁厚度、腭組織變化和血清炎性因子明顯提升，預(yù)先檢測對確定治療措施可起到指導(dǎo)意義。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；氣道壁厚度；軟腭組織；炎性標(biāo)志物

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是一種常見的具有潛在致死風(fēng)險的疾病，其主要特征是患者在睡眠期間發(fā)生缺氧及短暫性呼吸變淺或者呼吸停止，通常嚴(yán)重者會導(dǎo)致血管壁缺血[1]。據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，上氣道狹窄和阻塞是OSAHS發(fā)病的直接機(jī)制，扁桃體肥大、鼻中隔彎曲、軟腭過長、下頜后縮畸形等均可導(dǎo)致上氣道狹窄及阻塞[2]。臨床中，患者通常具有通氣不足、睡眠質(zhì)量低下、長伴有打鼾、白天過于嗜睡以及夜尿增多等臨床癥狀。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，很多OSAHS患者伴有氣道炎性反應(yīng)，而目前的研究表明OSAHS確實(shí)和哮喘疾病等一樣會伴有系統(tǒng)性炎性反應(yīng)，并且在動脈粥樣硬化中的炎性過程極易導(dǎo)致心血管并發(fā)癥的發(fā)生，對患者造成嚴(yán)重的傷害，造成極大的心理負(fù)擔(dān)，其附帶的臨床癥狀也給患者帶來巨大的生活煩惱[3]。近年來，我院對OSAHS患者BiPAP治療前后的氣道壁厚度和血清炎性因子變化進(jìn)行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1—12月在我院進(jìn)行治療的OSAHS患者42例, 均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會睡眠呼吸學(xué)組所修訂的“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者患有急性或慢性感染，且本身具有炎性疾病的患者；(2)正在不定期使用呼吸機(jī)的患者；(3)患有風(fēng)濕性疾病且近期具有風(fēng)濕活動的患者；(4)患者有使用糖皮質(zhì)激素或其他抗炎性藥物的歷史；(5)具有糖尿病或其他內(nèi)分泌等疾病的患者；(6)具有哮喘、過敏性鼻炎等過敏體質(zhì)和肝腎功能不全的患者；(7)患者屬于妊娠期。所有患者中，男24例，女18例，平均年齡(34.6±4.3)歲，平均體質(zhì)量(52.6±7.5)kg；平均呼吸暫停指數(shù)—低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index，AHI)為(54.7±7.6)次/h，且最低氧飽和度的平均指數(shù)為(64.6±11.4)%，均具有夜晚睡眠打鼾、白天過于嗜睡等癥狀。所有患者中，中度患者(AHI 15～30次/h)22例，重度患者(AHI>30次/h)20例。

1.2 治療方法 采用雙水平無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)進(jìn)行治療，選擇Bi-PAP模式，將起始壓力設(shè)置為4 cmH2O，吸氣壓力設(shè)置為8～25 cmH2O，然后根據(jù)整夜多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography,PSG)以及經(jīng)皮血氧飽和度(pulse oximeter，SpO2)進(jìn)行調(diào)節(jié)，使患者在睡眠中適應(yīng)輔助通氣，調(diào)定適合的壓力使患者打鼾情況消失，3周為1療程。

1.3 檢測指標(biāo)與方法

1.3.1 咽壁組織厚度測定：咽壁組織包括咽后壁和咽側(cè)壁，其中又分別分為軟腭后區(qū)、舌后區(qū)以及會厭后區(qū)。對咽氣道進(jìn)行檢測時，要求患者行呼吸平穩(wěn)，檢測過程中禁止做吞咽的動作，然后采用Philips Gyroscan 1.5T的超導(dǎo)系統(tǒng)，Neck-quad的表面線圈行上氣道掃描。于軟腭后區(qū)的軟腭組織中段的平面、舌后區(qū)的懸雍垂和會厭尖部之間的平面以及會厭后區(qū)的上游離緣向下0.5 cm區(qū)域取得3組參數(shù)[5]。采用重組軟件將吸氣和呼氣的掃描結(jié)果分別進(jìn)行矢狀位重組，在重組的圖像上，加以重組垂直于咽后壁的軸位，鼻咽喉頂部和鼻中隔后部的相交之處為上界，C5椎體前上緣為下界，在此圖像上，測量軟腭后區(qū)、舌后區(qū)以及會厭后區(qū)的厚度。

1.3.2 軟腭組織(包括截面積、厚度以及長度)的測定：在上述重組矢狀位圖像中，通過觀察圖像中重組的軸位確定出軟腭后區(qū)的面積，并測量出舌后區(qū)最小面積層的軸面積和前后徑，最后測得軟腭組織長度。

1.3.3 血清炎性標(biāo)志物檢測：所有患者進(jìn)行PSG檢測結(jié)束之后，及晨醒5 min時進(jìn)行靜脈血采集5 ml，將其放于抗凝管，并運(yùn)用離機(jī)分離血漿，運(yùn)用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、8-異前列腺素(8-iso-prostaglandin，8-iso-PG)、硝酸絡(luò)氨酸、白介素-6(interleukin 6，IL-6)以及腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)等。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后療咽壁組織的厚度比較 與治療前比較，所有患者治療后的咽后壁厚度、咽側(cè)壁厚度均顯著降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 42例OSAHS患者治療前后療咽壁組織的厚度比較分析

2.2 治療前后軟腭組織的變化比較 與治療前相比，患者的軟腭截面積縮短、厚度減少長度縮短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 42例OSAHS患者治療前后軟腭組織的變化比較

2.3 治療前后血清炎性標(biāo)志物變化比較 與治療前相比，治療后患者的CRP、8-異前列腺素以及硝基酪氨酸等指標(biāo)均有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；IL-6水平升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而TNF-α差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 42例OSAHS患者治療前后血清指標(biāo)變化分析

3 討 論

OSAHS在臨床中屬于常見且具有潛在危險性的疾病，是引起動脈粥樣硬化的重要因素，該病對其身體的多個系統(tǒng)均會造成損傷。據(jù)統(tǒng)計，按照AHI>5次/h的標(biāo)準(zhǔn)對OSAHS患者進(jìn)行確診，在我國30～60歲人群中，男性的發(fā)病率高達(dá)4%，女性高達(dá)2%，且發(fā)達(dá)國家的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國的水平，總發(fā)生率高達(dá)30%[6]。OSAHS在發(fā)展中國家和發(fā)達(dá)國家的發(fā)生率均在逐漸上升，已屬于全球性疾病，且由于該病極易產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥，屬于全身性疾病。目前醫(yī)學(xué)界對OSAHS的診斷意識已得到提高和重視，在治療OSAHS患者的過程中，對該病的確診顯得尤為重要[7，8]。

有研究顯示，OSAHS是由于患者在睡眠時其上氣道塌陷而導(dǎo)致阻塞，進(jìn)而引起患者呼吸暫停及通氣不足，經(jīng)研究證實(shí)，患者的上氣道阻塞多是由于口咽部的軟腭后區(qū)、舌后區(qū)以及會厭后區(qū)發(fā)生阻塞[9]?；颊咴谌胨瘯r，取仰臥位，從而導(dǎo)致患者的軟腭向其咽后壁的方向移動，使軟腭后氣道的矢狀徑變得過于狹小，同時舌根部的位置更加靠于其咽后壁，使得舌咽腔的氣道變得更加狹小。患者患有OSAHS癥狀時，通常伴有鼾聲不規(guī)則，時而間斷并且十分響亮，白天呈現(xiàn)乏力或嗜睡癥狀，夜晚睡眠中呼吸暫?；蛲獠蛔?，并且夜晚由于呼吸暫停而導(dǎo)致夜尿增多，嚴(yán)重者出現(xiàn)遺尿癥狀，常伴有晨起頭疼以及智力和記憶力減退的癥狀。嚴(yán)重者會導(dǎo)致動脈粥樣硬化的產(chǎn)生，危及患者生命安全[10～12]。

研究顯示，OSAHS患者在呼氣時相中，上氣道的軟腭后區(qū)中最小面積層的左右徑要小于吸氣時，則表明OSAHS患者的咽側(cè)壁的順應(yīng)性比正常水平更高。據(jù)研究，OSAHS患者咽腔的左右徑狹窄主要是由于咽側(cè)壁的厚度增加而導(dǎo)致，而患者在患有OSAHS癥狀的時候，其氣道和全身的炎性反應(yīng)劇烈增加，隨著病癥的加重，炎性反應(yīng)相應(yīng)增加，產(chǎn)生實(shí)質(zhì)器官組織的功能性損傷[13～15]。

由于上氣道的大小根據(jù)呼吸的動態(tài)而相應(yīng)地進(jìn)行變化，因此患者在進(jìn)行平靜呼吸時進(jìn)行的掃描并不能對其上氣道的狀態(tài)進(jìn)行確定，且患者在不同呼吸狀態(tài)的時候，測得的指標(biāo)也相應(yīng)不同，極易導(dǎo)致最終的診斷失誤，故我們建議患者在吸氣或呼氣穩(wěn)定時對上氣道狀態(tài)進(jìn)行掃描[14，15]。多項(xiàng)研究顯示，患者在進(jìn)行呼氣時，其軟腭后區(qū)的后壁增厚，則氣道在進(jìn)行呼氣時和吸氣時相比水平偏小。由于患者舌后區(qū)的前后徑也在隨著呼氣的變化而變化，其截面積在呼氣時相應(yīng)增加，因此上氣道狹窄通常發(fā)生于軟腭后區(qū)。據(jù)研究顯示，OSAHS患者在呼氣時，其軟腭的厚度及長度也在相應(yīng)的增加，其變化和OSAHS的發(fā)生具有關(guān)聯(lián)性[16]。

本次研究中，患者治療前進(jìn)行檢測時，咽壁組織中咽后壁和咽側(cè)壁的軟腭后區(qū)、舌后區(qū)、會厭后區(qū)的指數(shù)均有所增加，和治療前相比，指數(shù)亦顯著高于治療后，這也符合相關(guān)文獻(xiàn)對此的記載，OSAHS會導(dǎo)致患者的咽壁組織發(fā)生增厚，患者治療前后檢測血清標(biāo)志物，其中CRP、8-異前列腺素以及硝基酪氨酸的指標(biāo)治療后均低于治療前，而IL-6高于治療前，TNF-α無顯著變化，該指標(biāo)亦符合相關(guān)文獻(xiàn)報道[17，18]。由于OSAHS患者軟腭的截面積、厚度以及長度均有所增加，從而導(dǎo)致患者呼吸暫停、通氣不足。

綜上所述，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者血清炎性因子和氣道壁厚度指標(biāo)明顯提升，對患者進(jìn)行預(yù)先檢測對確定治療的措施可起到指導(dǎo)意義。

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The changes of tracheal wall thickness and serum inflammatory factors in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome treated by BiPAP

WANGZhen,JINXiaoyan,ZENGJian,PANJing.DepartmentofRespiratory,TongrenHospitalAffiliatedShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200336,China

Correspondingauthor:JINXiaoyan,E-mail:liux197203@163.com

Objective To investigate the changes of tracheal wall thickness and serum inflammatory factors in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) treated by BiPAP.Methods Selected from January 2013 to December 2013, patients with OSAHS of 42 cases, before and after treatment, using magnetic resonance (MR) to determine pharyngeal wall thickness as well as the soft palate tissue, collected blood samples of serum markers, these indices were measured and compared.Results After treatment, patients' pharyngeal tissue thickness were improved, the posterior soft palate wall thickness was improved to (8.21±2.54) mm, the lingual region reduced to (9.18±3.26) mm, epiglottis region reduced to (5.17±1.73) mm, and the lateral pharyngeal soft palate wall thickness was improve to (2.67±1.25) mm, tongue area reduced to (0.82±0.53) mm, epiglottis region reduced to (1.96±0.75) mm, compared with before treatment, the differences were statistically significant (t=2.372,t=7.997,t=5.570,t=4.349,t=7.770,t=7.796,P<0.05) ; after treatment, patients' soft palate tissues improved, which area is shortened to (324.58±23.54) mm2, the thickness was reduced to (10.76±1.52) mm, length was (28.36±3.58) mm, compared with before treatment, the difference was statistically significant (t=14.006,t=3.507,t=6.555,P<0.05). After treatment, serum mark CRP reduced to (6.62±1.74) g/L, IL-6 upgraded to (2.58±1.37 )ng/L, and 8 ISO prostaglandin improved to (37.36±8.74) ng/L, and nitro tyrosine reduced to (0.42±0.19 )ng/L, compared with before treatment, the difference is statistically significant (t=4.474,t=2.208,t=18.788,t=16.052,P<0.05).Conclusion Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome can lead to a significant increase in the thickness of the airway wall, the indicators of the palate and serum inflammatory factors.

Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; Tracheal wall thickness;Soft palate;Inflammatory markers

200336 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院呼吸內(nèi)科

金曉燕，E-mail:liux197203@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.11.005

2015-07-16)