張德盛，劉樹平，劉躍洪，周宇，陳曦，周慶

論著·臨床

胸腰椎體骨折合并脊髓損傷患者的生存狀況及其危險因素分析

張德盛，劉樹平，劉躍洪，周宇，陳曦，周慶

目的 分析胸腰椎體骨折合并脊髓損傷患者的生存狀況及其危險因素。方法 選擇2010年1月—2013年10月診斷為胸腰椎骨折合并脊髓損傷的80例患者作為研究對象，隨訪1年分析患者生存狀況，并根據(jù)患者生存狀況分為預(yù)后良好組(56例)與預(yù)后差組(24例)，采用回顧性方法記錄相關(guān)信息，篩選出影響該類患者生存狀況的相關(guān)因素，并用Logistic回歸分析進行多因素回歸分析危險因素。結(jié)果 治療后患者均未出現(xiàn)脊髓損傷惡化表現(xiàn)，隨訪1年24例(30.0%)患者未達到預(yù)后良好標準。治療后預(yù)后良好組患者脊柱后突Cobb's角、椎體前緣及后緣高度的壓縮率均較預(yù)后差組患者低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。年齡、病程、椎管侵占率及使用激素與胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者生存狀況存在相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲、病程≥7 d、椎管侵占率>50.0%是胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者生存狀況差的獨立危險因素，即時使用激素是胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者生存狀況差的保護因素(P<0.05)。結(jié)論 高齡、病程長、椎管侵占率大是胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者預(yù)后差的獨立危險因素，臨床上早期規(guī)律使用激素可有效改善脊髓損傷患者術(shù)后脊髓功能預(yù)后。

胸腰椎體骨折；脊髓損傷；生存狀況；危險因素

交通事故及高處墜落傷是導(dǎo)致脊柱骨折發(fā)生的主要原因，其中胸腰段骨折發(fā)生率最高，可達30%～60%，當胸腰段骨折存在壓縮性負荷時，可出現(xiàn)脊髓損傷，進而出現(xiàn)神經(jīng)功能的缺損[1，2]。目前醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展使胸腰段脊柱脊髓損傷已有較為完善的診斷及治療標準，但臨床實踐中該類患者的生存狀況仍較差?，F(xiàn)探討胸腰椎體骨折合并脊髓損傷患者的生存狀況，并對其影響因素進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月—2013年12月我院診治胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者80例，其中男53例，女27例，年齡18～70(50.6±4.6)歲；車禍25例，高處墜落21例，重物砸傷15例，骨質(zhì)疏松性12例，其他7例。納入標準：外傷引起，表現(xiàn)為胸背或腰部疼痛不適、活動受限，經(jīng)正側(cè)位X線片及CT檢查確診，椎體壓縮20%～65%，后突角13°～35°。排除標準：惡性腫瘤、嚴重骨質(zhì)疏松、結(jié)締組織病、凝血異常、急性感染等。所有患者均簽署知情同意書，且經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均禁食4～6 h，采用連續(xù)硬膜外阻滯，取俯臥位胸腹部懸空，常規(guī)消毒鋪巾，在C型臂X線透視下確定傷椎相鄰椎體椎弓根位置，分別采用前路、后路和前—后聯(lián)合入路椎管減壓融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后3 d均常規(guī)使用抗生素，隨訪3個月再次復(fù)查正側(cè)位X線片、CT。

1.3 神經(jīng)功能評估 手術(shù)前及手術(shù)后3、6、12個月，按Frankel脊髓損傷分級法[3]進行神經(jīng)功能評估：A級，損傷平面以下感覺及運動功能完全喪失；B級，損傷平面以下無運動功能，僅存某些感覺功能；C級，損傷平面以下僅存一些無用的運動功能；D級，損傷平面以下存在有用的運動功能，但不完全；E級，感覺、運動及括約肌功能正常。隨訪1年Frankel脊髓損傷分級等級至少上升1個等級為預(yù)后良好，否則為預(yù)后差。并按此分為預(yù)后良好組和預(yù)后差組。

1.4 隨訪觀察 詳細記錄患者性別、年齡、病程、病因、椎管侵占率、是否使用激素等信息。1年后重點隨訪CT指標和正側(cè)位X線指標。

1.4.1 CT指標： (1)椎管狹窄率=[1-2×骨折椎管前后徑/(上椎管前后徑+下椎管前后徑)]×100%。(2)神經(jīng)功能按美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)脊髓損傷分級法[3]評估。

1.4.2 正側(cè)位X線指標： (1)脊柱后突Cobb's角：骨折脊椎體上下正常脊椎體的終板連線之間的夾角；(2)椎體前后緣高度的壓縮率：以損傷脊椎相鄰正常椎體測量高度為參考值，并測量骨折椎體前后緣高度，椎體高度壓縮率=(正常椎體高度-骨折椎體高度)/正常椎體高度×100%。

2 結(jié) 果

2.1 神經(jīng)功能比較 治療后1年隨訪，患者均未出現(xiàn)脊髓損傷惡化表現(xiàn)，但治療前損傷越嚴重患者預(yù)后越差。隨訪1年后按ASIA殘損等級評估顯示， 預(yù)后良好者56例(70.0%)，其中殘損等級提高1個等級20例(25.0%)，2個等級20例(25.0%)，3個等級16例(20.0%)；預(yù)后差24例(30.0%)，其中治療前A級12例(占A級 52.2%)， B級8例(占B級47.1%),C級4例(占C級13.3%)。見表1。

表1 80例患者治療前后神經(jīng)功能比較 (例)

2.2 療效比較 治療1年后預(yù)后良好組患者脊柱后突Cobb's角、椎體前緣及后緣高度的壓縮率均較預(yù)后差組患者低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 脊柱后突Cobb's角、椎體前緣及后緣高的壓縮率比較

2.3 生存狀況因素分析 2組患者生存狀況的單因素分析單顯示：不同生存狀況患者的年齡、病程、椎管侵占率、即時使用激素等情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 危險因素分析 年齡≥60歲、病程≥7 d、椎管侵占率>50.0%是胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者生存狀況差的獨立危險因素，即時使用激素是胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者生存狀況差的保護因素(P<0.05)。見表4。

3 討 論

臨床胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷時不僅出現(xiàn)局部劇烈疼痛，且神經(jīng)功能缺損，出現(xiàn)雙下肢運動、感覺異常及休克、呼吸困難等[4，5]。目前臨床實踐中患者的總體生存狀況較差。

本研究分析80例胸腰椎體骨折合并脊髓損傷患者發(fā)現(xiàn)，積極治療后患者均未出現(xiàn)脊髓損傷惡化表現(xiàn)，但術(shù)前Frankel脊髓損傷分級等級評估A級24例(30.0%)，12例、B級8例及C級4例患者未達到預(yù)后良好標準。治療后X線比較發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好組患者脊柱后突Cobb's角、椎體前緣及后緣高度的壓縮率均較預(yù)后差組患者低。Yamashiro等[6]研究62例患者發(fā)現(xiàn)，術(shù)前A級24例、B級10例、C級8例、D級20例，術(shù)后24個月A級18例、B級8例、C級2例、D級6例、E級28例，隨訪獲得脊髓功能恢復(fù)38例(61.3%)，未獲得脊髓功能恢復(fù)24例(38.7%)。同本結(jié)果相似，治療前損傷越嚴重患者預(yù)后效果越差。

表3 影響胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者生存狀況的單因素分析 [例(%)]

表4 胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者生存狀況的危險因素

進一步分析影響胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者預(yù)后的單因素發(fā)現(xiàn)，年齡、病程、椎管侵占率、即時使用激素與胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者預(yù)后存在相關(guān)性，多因素分析發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲、病程≥7 d、椎管侵占率>50.0%是胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者預(yù)后差的獨立危險因素，即時使用激素是胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者預(yù)后差的保護因素。楊鐘瑋等[7]研究發(fā)現(xiàn)，單因素篩選出是否合并損傷(P<0.05)、是否使用糖皮質(zhì)激素(P<0.05)、是否為完全損傷(P<0.01)、就診時間(P=0.055)、術(shù)前病程(P<0.05)、椎管侵占率(P<0.01)與脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)有相關(guān)性(P<0.01)；進一步Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、病程、椎管侵占率及使用糖皮質(zhì)激素是影響脊髓損傷預(yù)后的主要影響因素。

隨著年齡的增加，患者機能逐漸下降，特別是對于年齡≥60歲，同時由于手術(shù)創(chuàng)傷的影響，對患者術(shù)后整體的康復(fù)均有影響[8，9]。研究已證實[10]，脊髓功能障礙持續(xù)時間越長，治療后脊髓功能恢復(fù)越慢，且越不完全，但該結(jié)論僅適用于患者為不完全脊髓損傷時。本組患者治療前無完全損傷，但病程≥7 d患者的預(yù)后明顯較差。在臨床實踐中對不完全脊髓損傷需早期及時手術(shù)，盡可能恢復(fù)椎管形態(tài)，而對于完全脊髓損傷患者可擇期手術(shù)。

臨床上，由于X線片不能有效顯示胸腰脊柱骨折椎管受壓情況，因此存在神經(jīng)損失癥狀的患者需要CT檢查。通過CT檢查可以更好地計算椎管侵占率，了解脊髓壓迫對脊髓損傷的嚴重程度。本研究發(fā)現(xiàn)椎管侵占率越高，脊髓損傷越嚴重，預(yù)后越差。Havasi等[11]發(fā)現(xiàn)，椎管侵占率>50.0%與≤50.0%的脊髓功能預(yù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且在急性損傷模式下，當出現(xiàn)椎管侵占率>50.0%時，脊髓損傷后的功能康復(fù)幾乎是不可能的。激素由于可以有效抑制多種損傷性刺激的發(fā)生、發(fā)展，已被美國國家急性脊髓損傷研究(national acute spinal cord injury study，NASCIS)證實是可重復(fù)的、能改善脊髓損傷后神經(jīng)功能恢復(fù)的有效治療方式[12]。且有研究發(fā)現(xiàn)脊髓損傷后8 h激素沖擊治療對完全性脊髓損傷患者亦有較好的療效[13]。

綜上所述，本研究顯示高齡、病程長、椎管侵占率大是胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者預(yù)后差的獨立危險因素，臨床上早期規(guī)律使用激素可有效改善脊髓損傷患者術(shù)后脊髓功能預(yù)后。

1 何磊,戎利民,董健文,等.后外側(cè)融合與不融合在經(jīng)傷椎固定治療無脊髓損傷胸腰椎骨折中的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2013,15(6):499-504.2 Hwang YI,Kim EJ,Lee CY,et al.Application of a new spirometric reference equation and its impact on the staging of Korean chronic obstructive pulmonary disease patients[J].Yonsei Med J,2012,53(2):363-368.3 彭明,曹新峰,彭國棟,等.胸腔鏡輔助小切口手術(shù)治療胸腰椎骨折的影像學(xué)與療效評價[J].疑難病雜志,2011,10(10):771-773.

4 Rajasekaran S.Thoracolumbar burst fractures without neurological deficit: the role for conservative treatment[J].Eur Spine J,2010,19(Suppl 1):S40-S47.5 胡自強.高黏度骨水泥在骨質(zhì)疏松性胸腰椎體壓縮骨折患者PVP手術(shù)中的效果[J].西部醫(yī)學(xué),2015,27(2):270-272.

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Factors influencing survival condition of thoracolumbar spinal injury combined with spinal cord injury

ZHANGDesheng,LIUShuping,LIUYuehong,ZHOUYu,CHENXi,ZHOUQing.DepartmentofOrthopedics,DeyangPeople'sHospitalofSichuanProvince,Deyang618000,China

Objective To investigate the survival status of patients with thoracolumbar vertebral body fracture combined with spinal cord injury, and to analyze its risk factors.Methods From January 2010 to October 2013, 80 patients with thoracolumbar fractures combined with spinal cord injury were selected as the research object. The patients were followed up for 1 year. The patients were divided into good prognosis group (56 cases) and poor prognosis group (24 cases). The related factors of influencing the survival status of the patients were selected by the retrospective method, and the risk factors were analyzed by Logistic regression analysis.Results After treatment, there was no deterioration of spinal cord injury, and 24 cases (30.0%) were not reached the good prognosis standard after followed up for 1 year. After treatment, the good prognosis group’s spine Cobb's angle, vertebral anterior and posterior height’s compression ratio was lower compared with the poor prognosis group. The difference was statistically significant (P<0.05). Age, course of disease, spinal canal encroachment rate and the use of hormone and thoracolumbar fractures combined with spinal cord injury patients’ living conditions existed correlation, the difference was statistically significant (P<0.05); multi factor regression analysis showed that age is more than or equal to 60 years, course of disease is more than or equal to 7 days, spinal canal occupation rate >50.0% is the poor independent risk factors for survival status of patients with thoracolumbar vertebral fracture combined with spinal cord injury, the immediate use of the hormone is protection factors for survival status of patients with thoracolumbar fractures combined with spinal cord injury (P<0.05).Conclusion Elderly patients with advanced disease, and spinal canal occupation rate are the independent risk factors for poor prognosis of thoracolumbar fractures combined with spinal cord injury, and early clinical use of hormone can effectively improve the prognosis of spinal cord injury in patients with spinal cord injury.

Thoracolumbar vertebral fracture; Spinal cord injury; Survival condition;Risk factors

618000 四川省德陽市人民醫(yī)院骨科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.10.023

2015-06-08)