梁馨苓

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如何評價骨活檢在CKD-MBD診斷中的價值

梁馨苓

慢性腎臟病 礦物質(zhì)和骨異常 骨活檢

礦物質(zhì)和骨異常(MBD)是慢性腎臟病(CKD)患者的常見并發(fā)癥，與心血管疾病發(fā)病率和死亡率相關(guān)。它包含了生化指標(biāo)異常、骨代謝異常、心臟瓣膜和血管鈣化三個部分，如何早期診斷是治療CKD-MBD和改善患者預(yù)后的關(guān)鍵問題。生化和影像學(xué)檢查可診斷礦物質(zhì)代謝紊亂和血管(或血管外)鈣化，但骨病的診斷卻不容易。盡管部分檢查能夠預(yù)測骨折風(fēng)險、骨轉(zhuǎn)化情況，也和患者預(yù)后相關(guān)，但并不能完整評價骨代謝，且腎性骨病的出現(xiàn)可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于實驗室檢查的異常，通過骨活檢可以清楚了解患者骨轉(zhuǎn)化、骨礦化、骨容積的全貌，因此各國CKD-MBD指南仍推薦骨活檢是診斷腎性骨病的金標(biāo)準(zhǔn)。

目前我國絕大多數(shù)的腎病中心，包括我們中心，并未將骨活檢作為診斷腎性骨病的必要條件。主要原因包括：(1)骨活檢為有創(chuàng)檢查，即使在初次診斷時能夠進(jìn)行，隨訪時也很難進(jìn)行重復(fù)活檢以評價療效，因此患者依從性較差；(2)開展骨活檢的配套設(shè)備目前仍然是瓶頸，全國只有為數(shù)不多的幾家中心可以開展；(3)臨床CKD患者往往在合并低鈣血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、鈣劑治療、透析后相關(guān)骨病等多種因素疊加后進(jìn)行系統(tǒng)會診，此時進(jìn)行骨活檢也難以準(zhǔn)確判斷骨代謝的類型。因此，結(jié)合國內(nèi)的現(xiàn)狀和條件，CKD-MBD的診療亟需規(guī)范化和普及化。

我們?nèi)绾卧跊]有骨活檢的臨床實際診療工作中，利用現(xiàn)有的檢測手段提高骨代謝異常的診斷率和治療有效率呢？(1)加強臨床對反應(yīng)骨代謝的血清學(xué)標(biāo)志物的檢測，如甲狀旁腺素(PTH)、血清堿性磷酸酶，尤其是骨堿性磷酸酶。骨特異性堿性磷酸酶由成骨細(xì)胞產(chǎn)生，是反映成骨細(xì)胞活性的指標(biāo)，能準(zhǔn)確反映骨形成的狀態(tài)。若PTH水平升高，多數(shù)情況下患者骨轉(zhuǎn)化增強，若同時伴骨特異性堿性磷酸酶升高，則可更精準(zhǔn)地判定患者屬于高轉(zhuǎn)運骨病。如PTH低下、血清堿性磷酸酶正常，可考慮是低轉(zhuǎn)運型，進(jìn)一步注意隨訪。(2)新入組患者盡早完成頭顱X線、腹部側(cè)位X線、全身骨ECT、心臟彩超檢查，再結(jié)合生化檢查結(jié)果綜合判斷骨轉(zhuǎn)運類型，如伴高PTH、頭顱骨椒鹽樣改變、指骨遠(yuǎn)端骨節(jié)骨膜下骨吸收改變、全身骨ECT多灶高密度，可考慮為高轉(zhuǎn)運型骨病。(3)另外，如骨密度測定，雖可粗略評價骨礦化的情況，但CKD晚期患者，腰椎骨密度通常變化不大，相反，股骨頸和橈骨的骨密度可能減低，可建議行前臂骨密度檢測作為一個輔助判斷手段。(4)對個別患者我們也建議骨CT檢查，可發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨不同的改變，協(xié)助骨代謝狀況的判斷。近年有更為精確的高分辨率磁共振(HRMRI)可對骨質(zhì)進(jìn)行“虛擬活檢”，在T1加權(quán)信號中即可發(fā)現(xiàn)高轉(zhuǎn)運骨病和低轉(zhuǎn)運骨病存在差異，并有足夠高的分辨率去監(jiān)測不同時期骨小梁的動態(tài)變化，也可作為替代骨活檢判斷骨代謝情況的手段之一，并能夠在治療后進(jìn)行隨訪，有望成為有效的臨床監(jiān)測手段。我們中心的部分患者正在進(jìn)行這項檢查，擬獲得長期隨訪的數(shù)據(jù)。(5)動態(tài)監(jiān)測PTH、心臟彩超和心臟冠脈CT鈣化定量，可有效評估CKD-MBD的危險分層，如連續(xù)PTH升高、出現(xiàn)明顯瓣膜鈣化，冠脈鈣化積分明顯高值的患者，應(yīng)積極干預(yù)、優(yōu)化治療方案。

另外，我們中心對維持性血液透析患者行甲狀旁腺切除術(shù)的隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后一年患者盡管鈣磷代謝紊亂得到較好控制，PTH水平也在指南推薦的范圍內(nèi)，術(shù)前的異位鈣化明顯好轉(zhuǎn)，骨密度較前改善，但骨轉(zhuǎn)化情況并不樂觀，部分患者術(shù)后iPTH維持在低水平，血鈣、血磷、堿性磷酸酶也不升高，由高轉(zhuǎn)化骨病轉(zhuǎn)為低轉(zhuǎn)化骨病。更重要的是我們發(fā)現(xiàn)患者的血管鈣化仍在持續(xù)進(jìn)展，尤其是冠脈鈣化。當(dāng)然這種情況可能是由于我們?nèi)脒x手術(shù)的患者多為嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨代謝難以用藥物逆轉(zhuǎn)有關(guān)，但至少提示臨床醫(yī)師，對CKD-MBD的評估干預(yù)還要提前，才能夠更好的預(yù)防CKD-MBD相關(guān)的致殘和死亡。

綜上所述，我們認(rèn)為早期診斷和干預(yù)CKD-MBD對患者有重要意義，提高臨床醫(yī)師和患者對疾病的認(rèn)識，能夠使用骨活檢這一金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行早期診斷能夠令患者最大獲益。即使不能進(jìn)行骨活檢，也要應(yīng)用各種檢驗檢查，綜合判斷CKD-MBD的狀況，盡早干預(yù)。

(本文編輯 逸 沐)

2015-03-19