劉要先

（河南漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校一附院，河南 漯河 462000）

肝癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率極高，患有肝癌的患者的臨床主要癥狀表現(xiàn)在身體消瘦、食欲減退、肝區(qū)疼痛及局部腫塊等癥狀，患者常見的癥狀還有乏力、腹脹、發(fā)熱、腹瀉等，此外還有部分患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、水腫、皮膚或黏膜出血、嘔血及便血等癥狀。同時(shí)肝癌的發(fā)生還會(huì)影響周圍組織發(fā)生病變，產(chǎn)生微小病灶[1]。肝癌嚴(yán)重影響了人們的日常生活，給人們的身體和心理上帶來一定的負(fù)擔(dān)。本文將研究肝細(xì)胞癌周圍微小病灶的影像診斷以及介入治療效果。

1 材料與方法

1.1 基本資料：隨機(jī)選取2012年3月至2013年3月在我院放射科進(jìn)行肝細(xì)胞癌周圍微小病灶的影像診斷的患者100例，其中男性患者56例，女性患者44例，年齡在20～69歲，平均年齡在（41.2±2.3）歲。以上患者經(jīng)螺旋CT動(dòng)脈、門脈雙期掃描及經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)或者經(jīng)超聲為或CT引下穿刺活檢確診肝細(xì)胞癌患者。

1.2 研究方法：首先用儀器進(jìn)行全肝掃描，在肘部的正中靜脈處注入優(yōu)維顯300對(duì)比劑，使用高壓注射器注入100 mL，按照5 mL/s的速度注入，20 s后，叮囑患者屏住呼吸，使用肝螺旋CT掃描動(dòng)脈期和門脈期，準(zhǔn)直12 mm，床進(jìn)入掃描內(nèi)的速度為10 mm（pitch=1∶1），60 s后，按上述方式再進(jìn)行一次掃描。使用人工手推進(jìn)對(duì)比劑約8 mL左右，按照3幀/秒的方式采集DSA圖像來獲取肝動(dòng)脈造影。使用TACE治療方法對(duì)靶血管超選擇性插管治療。對(duì)于肝細(xì)胞癌周圍微小病灶必須通過TACE進(jìn)行治療[2]。

1.3 觀察指標(biāo)：以由肝螺旋CT、血管造影中的一種發(fā)現(xiàn)的病例和兩種方法均可確診的肝細(xì)胞癌患者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：本試驗(yàn)數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同診療方法診斷情況：100例患者中有42例患者經(jīng)螺旋CT、血管造影發(fā)現(xiàn)病灶周圍微小病灶，這些微小病灶經(jīng)螺旋CT掃描動(dòng)脈期的特征為主灶周圍斑點(diǎn)狀強(qiáng)化灶，門靜脈期的特征為密度低，血管造影有明顯腫瘤染色的特點(diǎn)[3]。其中由螺旋CT診斷出的患者14例，由血管造影診斷出的患者10例，由螺旋CT和血管造影均可診斷出的患者18例。見表1。

表1 不同診療方法診斷結(jié)果

2.2 不同主灶直徑中存在病灶周圍微小病灶情況：根據(jù)觀察發(fā)現(xiàn)，主灶直徑＞3 cm的56例患者中有病灶周圍存在微小病灶的患者28例，主灶直徑≤3 cm的44例患者中有病灶周圍存在微小病灶的患者14例，見表2。

表2 不同主灶直徑中存在病灶周圍微小病灶結(jié)果[n（%）]

3 討 論

在臨床中，肝細(xì)胞癌病灶周圍微小病灶普遍的存在，螺旋CT動(dòng)脈期掃描有利于鑒別富血供病灶的血供特征[4]，門靜脈期掃描能協(xié)助診斷，其目的是為了進(jìn)一步鑒別，防止誤診。對(duì)于肝細(xì)胞癌周圍微小病灶的治療，如果采取手術(shù)的方法進(jìn)行治療，那么手術(shù)成功的關(guān)鍵因素就是對(duì)病灶的準(zhǔn)確定位。在外科切除手術(shù)中一般在手術(shù)中定位包括以下幾個(gè)方面：術(shù)前定位和術(shù)中定位。對(duì)于術(shù)前定位我們通常采取B超、CT/MR、DSA等方法，主要的目的是了解腫瘤所在的位置，觀測(cè)病灶邊緣與肝內(nèi)大血管、肝表面等可能會(huì)造成傷害的組織的距離，對(duì)病灶的空間位置有一定的掌握。在手術(shù)過程中主要依靠目測(cè)、觸摸和術(shù)中B超定位的方式確定病灶的位置。其中術(shù)中B超的作用是可以找出在手術(shù)開始前沒有發(fā)現(xiàn)的病灶，因此，術(shù)中的B超檢查是手術(shù)中不可缺少的步驟，對(duì)于手術(shù)的成功與否有著重要的意義。在臨床中通常有這樣的情況出現(xiàn)，隱藏在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的微小病灶伴由于肝硬變程度較重，從而導(dǎo)致在手術(shù)中醫(yī)師很難用手觸摸就能明顯感覺到病灶，因此容易被忽視。在手術(shù)上，采取手術(shù)切除的方法非常困難，在臨床遇到這樣的情況，通常會(huì)采取以下方法，在手術(shù)前用B超、CT定位參照的依據(jù)是大血管主，分清楚腫瘤與門靜脈分支及肝靜脈的位置上的關(guān)系，從而確定腫瘤所在的具體位置，準(zhǔn)確測(cè)量腫瘤與肝表面的距離，保證手術(shù)切除病灶的準(zhǔn)確性。針對(duì)我們?cè)谑中g(shù)前通過使用B超、CT等發(fā)現(xiàn)的微小病灶，是因?yàn)樵谑中g(shù)過程中用手無法觸及的微小病灶，這時(shí)我們一般采取以下措施，在手術(shù)中用B超對(duì)病灶所在的肝區(qū)進(jìn)行仔細(xì)掃描，發(fā)現(xiàn)病變位置后用針穿刺固定病灶位置，作為病灶中心的標(biāo)志物，切除腫瘤。由于肝細(xì)胞癌病灶周圍微小病灶數(shù)量多，分布廣，因此，在肝癌TACE中對(duì)其進(jìn)行有效的治療具有重要的臨床意義。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)現(xiàn)TACE后復(fù)發(fā)的位置大多數(shù)在原發(fā)灶的周圍[5]。因此我們通過螺旋CT和血管造影觀察肝細(xì)胞癌周圍微小病灶的影像，研究其診斷和介入治療的效果，CT的優(yōu)點(diǎn)是能反映肝局灶性病變的數(shù)目、大小、部位等情況，但是也存在一定缺點(diǎn)，如有些病變?cè)钤贑T掃描圖上沒有特征性。在治療過程中，在使用螺旋CT檢查方面，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌病灶周圍微小病灶的CT影像學(xué)的表現(xiàn)效果與小肝癌者在一定程度上很像，有的表現(xiàn)為門靜脈期的低密度改變，而這種病變?cè)谘茉煊爸袔缀鯖]有顯示。為能清晰地顯示肝細(xì)胞癌病灶周圍的微小病灶，在肝動(dòng)脈DSA造影時(shí)，在導(dǎo)管插管時(shí)要特別的注意，除了以上的情況，我們還發(fā)現(xiàn)在使用對(duì)比劑時(shí)采取小劑量長(zhǎng)時(shí)間的注射方式在顯示主灶周圍的微小病灶的方面更明顯，主要原因是小劑量注射有利于減少主灶內(nèi)對(duì)比劑形成大量聚積，如果發(fā)生主灶內(nèi)有大量對(duì)比劑聚積，DSA機(jī)則會(huì)啟動(dòng)X線的自動(dòng)補(bǔ)償功能進(jìn)行強(qiáng)曝光，對(duì)微小病灶的顯示造成一定的影響[6]。相反，長(zhǎng)時(shí)間的注射能顯著的提高對(duì)比劑進(jìn)入主灶周圍的微小病灶的機(jī)會(huì)，這種現(xiàn)象是虹吸作用原理，如果短時(shí)間的注射對(duì)比劑，那么由于大量的對(duì)比劑進(jìn)入主灶，進(jìn)入微小病灶的對(duì)比劑過少，出現(xiàn)主灶周圍的部分微小病灶得到是對(duì)比劑太少而不能發(fā)生顯影[7]。血管造影相比較更有優(yōu)勢(shì)，它更簡(jiǎn)便安全，是一種新型影像學(xué)技術(shù)。為了盡量避免不必要的外科手術(shù)，減少患者的痛苦，延長(zhǎng)患者的生命，我們要早發(fā)現(xiàn)早治療，達(dá)到最佳的治療效果。

[1] 戚躍勇,鄒利光,王細(xì)文,等.肝細(xì)胞癌周圍微小病灶的影像診斷與介入治療[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2006,28(12):1571-1572.

[2] 劉丹.肝局灶性病變120例超聲造影檢查分析[D].吉林:吉林大學(xué),2010.

[3] 吳學(xué)元,馬巍.腫瘤血管靶向治療[J].國(guó)外腫瘤學(xué)雜志,2008,12(8):590-593.

[4] Irie T.Realtime digital magnification of the fluoroscopic and digital subtraction angiography images: randomized prospective study to show dose reduction during segmental chemoembolization for hepatocellular carcinoma[J].JVasc Interv Radiol,2011,15(2):165-168.

[5] 葉勝龍,秦叔逵,吳孟超,等.原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專家共識(shí)[J].臨床肝膽病雜志,2009,45(2):83-92.

[6] Eurvilaichit C.Outcome of transcatheteroily chemoembolization inpatientswith hepatocellular carcinoma[J].Hepatogastroenterology,2010,51(55):20-24.

[7] 腫瘤介入治療[A].中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)會(huì).第三屆中國(guó)腫瘤學(xué)術(shù)大會(huì)論文集[C].中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)會(huì),2011.