杜大千

（北京懷柔醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 101400）

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見疾病，其主要癥狀為經(jīng)期疼痛、不孕及術后較高的復發(fā)率。目前孕三烯酮及米非司酮均廣泛的應用于臨床治療術后子宮內(nèi)膜異位癥，都取得了較好的療效[1]。近年來，臨床用藥多首選孕三烯酮。本研究擬探討米非司酮及孕三烯酮在治療子宮內(nèi)膜異位癥方面的療效、不良反應及對內(nèi)分泌的影響方面有何差異。

表2 兩組用藥前后內(nèi)分泌變化（±s）

表2 兩組用藥前后內(nèi)分泌變化（±s）

FSH(IU/L) LH(IU/L) PRL(μg/L) E2(pmol/L) P(nmol/L)米非司酮組 (n=30)用藥前 4.59±1.12 6.60±2.07 364±87 565.0±91.84 20.73±9.64用藥3個月 4.33±1.25 6.38±2.67 370±66 521.41±116.18 13.72±7.73用藥6個月 4.73±1.07 6.45±1.88 340±68 534.52±128.06 12.98±7.34孕三烯酮組(n=30)用藥前 4.25±2.01 6.54±2.62 378±80 558.44±90.01 20.10±8.12用藥3個月 4.07±1.48 6.34±2.36 349±69 529.89±114.24 12.76±7.53用藥6個月 4.16±1.44 6.53±2.50 358±50 522.45±125.51 11.98±7.31

1 資料與方法

1.1 研究對象：2010年1月至2013年1月于我院住院的患者，行盆腔子宮內(nèi)膜異位癥保守性手術后應用米非司酮及孕三烯酮治療各30例。兩組患者隨機分組，手術方式均為腹腔鏡下剝除卵巢巧克力囊腫，盆腔異位灶的剝除或電燒術。米非司酮組術前有痛經(jīng)或性交痛10例，雙側巧克力囊腫12例，單側18例，盆腔痛性結節(jié)8例。孕三烯酮組術前有痛經(jīng)或性交痛12例，雙側巧克力囊腫10例，單側20例，盆腔痛性結節(jié)13例。所有病例3個月內(nèi)未服過任何激素類藥物，血尿常規(guī)及肝腎功能正常，無合并癥。兩組患者隨訪時間分別為（20.6±1.4）和（12.6±1.6）個月，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法：米非司酮組給予米非司酮12.5 mg口服，每日1次；孕三烯酮組2.5 mg口服，3天1次；均于手術后第1次月經(jīng)來潮1～3 d內(nèi)開始，療程為6個月。用藥期間每月復診1次，主要觀察痛經(jīng)癥狀是否緩解及有無異常子宮出血，婦科檢查了解盆腔結節(jié)及附件包塊有無復發(fā)；同時了解有無惡心、嘔吐、腹瀉，有無潮熱、盜汗、情緒變化及體質(zhì)量變化情況等藥物不良反應的出現(xiàn)。用藥結束后每3個月復查1次。于用藥前及用藥后每3個月共3次測定卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌二醇（E2）、孕酮（P）。并進行血常規(guī)、肝功及超聲等檢查。

1.3 療效判定。臨床完全緩解：原疼痛癥狀緩解，盆腔觸痛結節(jié)消失。臨床部分緩解：疼痛癥狀減輕，觸痛結節(jié)變小，觸痛減輕。復發(fā)：疼痛癥狀復發(fā)，盆腔結節(jié)觸痛加重?；虺曁崾韭殉渤霈F(xiàn)囊性腫塊，并持續(xù)2個月以上。術后每個月隨訪1次，3個月進行1次療效評定。

1.4 統(tǒng)計學處理：采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，進行χ2和t檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學差異。

2 結 果

2.1 癥狀及不良反應監(jiān)測：兩組患者痛經(jīng)癥狀均得到緩解，觀察兩組之間的完全緩解率和累計復發(fā)率無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。米非司酮組患者服藥期間均閉經(jīng)，16例（53.3%）有惡心癥狀。而孕三烯酮組有3例未閉經(jīng)，藥量加倍后閉經(jīng)（5 mg），3天1次。5例有惡心癥狀（16.67%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者均未發(fā)生皮膚色素沉著及肝功能異常。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 激素水平測定：于用藥前的月經(jīng)第5～10天及用藥后每3個月共3次測定血清FSH、LH、PRL、E2、P水平。兩組血清P水平明顯降低，于用藥前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其余各項檢測無明顯變化。見表2。

2.3 子宮內(nèi)膜形態(tài)學變化：米非司酮組30例，6個月后，19例行診斷性刮宮，其中18例子宮內(nèi)膜為增生期變化，1例發(fā)生子宮內(nèi)膜單純性增生，占5.3%；孕三烯酮組6個月后15例診斷性刮宮，子宮內(nèi)膜全部為增生期變化。兩組比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥是一種雌激素依賴性疾病，米非司酮通過降調(diào)異位內(nèi)膜的雌激素受體和孕激素受體使異位內(nèi)膜退化而達到治療目的[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，米非司酮能夠明顯抑制異位內(nèi)膜的體外增殖并促進其凋亡。孕三烯酮是19-去甲睪酮甾類藥物，有抗孕激素、抗雌激素和抗性腺效應。其多重效應最終形成了高雄激素和低雌激素環(huán)境而不利于異位內(nèi)膜的生長。用藥后的閉經(jīng)又可預防盆腔腹膜形成新的種植病灶?？梢娺@兩種藥物均是通過多環(huán)節(jié)多渠道抑制異位子宮內(nèi)膜的生長而達到治療目的。

自1991年以來，米非司酮治療子宮內(nèi)膜異位癥方面的療效有多篇報道[3]，馬成斌[4]等對小劑量米非司酮（12.5 mg/d）用于盆腔子宮內(nèi)膜異位癥保守性手術后的鞏固治療療效與GnRH-a比較，結果差異無統(tǒng)計學意義。本研究表明，小劑量米非司酮和常規(guī)劑量的孕三烯酮用于盆腔子宮內(nèi)膜異位癥保守性手術后的鞏固治療，其完全緩解率及累積復發(fā)率無明顯差異（P>0.05）。對于內(nèi)分泌功能的影響，本研究表明兩組患者服藥后FSH、LH、PRL、E2均處于卵泡期水平，所有患者均未出現(xiàn)潮熱等雌激素低落癥狀，不需反向添加，而孕酮則明顯下降。

相比于目前常用的孕三烯酮及GnRH-a，米非司酮價廉、高效的優(yōu)點明顯，尤其利于廣大的基層醫(yī)師選擇。米非司酮可導致胃腸道反應，但本研究中出現(xiàn)惡心癥狀的患者繼續(xù)服藥后，癥狀可緩解。長期服用有抗孕酮作用的米非司酮，可能使子宮內(nèi)膜暴露于無孕酮對抗的雌激素環(huán)境中，導致子宮內(nèi)膜增生過長[5]。本研究中，米非司酮組有1例發(fā)生了子宮內(nèi)膜單純性增生，占5.3%，均未發(fā)生細胞不典型增生。因此，臨床應用即使小劑量米非司酮也要警惕子宮內(nèi)膜的變化。

[1] 江靜,盧靜,吳瑞芳,等.手術后口服小劑量米非司酮治療子宮內(nèi)膜異位癥的近期療效和副反應的初步觀察[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2001,36(12): 717-720.

[2] 江靜,吳瑞芳,王振海,等.米非司酮對離體在位和異位子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體含量的影響[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2001,36(4):218-221.

[3] Kettel LM,Murphy AA,Morales AJ,et al.Preliminary report on the treatment of endometriosis with low-dose mifepristone(RU486)[J].Am J Obster Gynecol,1998,178(6):1151-1156.

[4] 馬成斌,劉平,謝暉亮,等.米非司酮對保守性手術后子宮內(nèi)膜異位癥臨床治療效果的觀察[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2006,14(2): 138-141.

[5] Newfield RS,Spitz IM,Isacson C,et al.Long-term mifepristone(RU486) therapy resulting in massive benign endometrial hyperplasia[J].Clin Endocrinol(Oxf) ,2001,54(3): 399-404.