王仲林

（武岡市迎春亭街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，湖南 邵陽 422400）

為了提高社區(qū)糖尿病管理及防治效果，我國自1997年逐步開展社區(qū)糖尿病防治的探索工作，取得了較好的成績[1]。我中心積極開展社區(qū)糖尿病防治的管理研究工作，通過與二甲醫(yī)院協(xié)作，由二甲醫(yī)院開設(shè)的糖尿病門診進行評估診斷，確定治療方案并對患者進行教育、知識普及、并對社區(qū)管理的糖尿病患者進行定期評估和效果評價，對于病情穩(wěn)定回到社區(qū)的患者，由社區(qū)責(zé)任醫(yī)師進行定期隨訪，通過1年來工作實踐證明取得了較好的糖尿病防治效果，現(xiàn)將研究情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過入戶調(diào)查、建立健康檔案，在轄區(qū)8個社區(qū)共篩查出糖尿病患者2000余例，利用電子健康檔案編號進行計算機搖號，每個社區(qū)隨機抽取25例糖尿病患者共200例，實施單獨評估門診結(jié)合社區(qū)責(zé)任醫(yī)師規(guī)范隨訪管理模式干預(yù)。在1年的干預(yù)過程中，中途退出8例，不配合管理無法收集資料2例，完成全程干預(yù)190例，均為2型糖尿病患者。其中男85例，女105例；年齡＜35歲者3例，介于35～59歲者51例，＞60歲者136例；病程1～5年者92例，6～10年者74例，10年以上者24例。所有病例均符合WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查方法。問卷調(diào)查：在規(guī)范化管理前后分別將調(diào)查表分發(fā)到隨機抽取的患者手中，指導(dǎo)患者進行填寫，填寫完畢后收回，調(diào)查表的主要內(nèi)容是與糖尿病相關(guān)的健康知識。隨訪記錄：在規(guī)范化管理前后分別記錄患者體質(zhì)量、血壓、主食攝入量、運動頻次數(shù)量、用藥情況、測血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、三酰甘油、低密度脂蛋白（LDL）、尿微量清蛋白等指標(biāo)，分別在轉(zhuǎn)診手冊和居民健康檔案中實時錄入。

1.3 干預(yù)方法：本著自愿原則對隨機抽取200例糖尿病患者建立健康檔案，并且每3個月到二甲醫(yī)院糖尿病門診進行個體化治療方案的制定，每個月進行社區(qū)隨訪1次，對患者體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血壓、血糖進行監(jiān)測，每3個月對患者糖化血紅蛋白監(jiān)測1次及每年進行2次血脂、尿微量清蛋白等項目監(jiān)測，并根據(jù)每個患者個體情況對飲食、運動等行為進行指導(dǎo)干預(yù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS13.0軟件進行處理，根據(jù)參數(shù)類型進行t檢驗或卡方檢驗，P＜0.05為標(biāo)準(zhǔn)，確定兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義；對于定性資料進行分類整理，歸納總結(jié)出共性問題。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后患者對糖尿病相關(guān)知識了解情況對比：190例糖尿病患者經(jīng)社區(qū)干預(yù)后對糖尿病相關(guān)知識的了解情況明顯改善，對臨床表現(xiàn)了解的人數(shù)由27.4%上升到90.5%（P＜0.05）；對治療方法了解的人數(shù)由58.9%上升到86.3%（P＜0.05）；對藥物注意事項了解的人數(shù)比例由45.8%上升到93.7%（P＜0.05）；對血糖血壓等指標(biāo)了解的人數(shù)比例由51.1%上升到82.1%（P＜0.05）；對合理飲食了解的人數(shù)比例由64.7%上升到89.5%（P＜0.05）；對適當(dāng)運動了解的人數(shù)比例由47.4%上升到88.9%（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 干預(yù)前后糖尿病患相關(guān)知識了解情況對比（n=190）

2.2 干預(yù)前后患者相關(guān)身體指標(biāo)對比：190例糖尿病患者經(jīng)社區(qū)干預(yù)后體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白等糖尿病相關(guān)指標(biāo)均明顯改善（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 干預(yù)前后患者相關(guān)身體指標(biāo)對比（n=190）

3 討 論

糖尿病屬于一種終身慢性疾病，現(xiàn)代醫(yī)療手段不能進行從根本上治療，只能從單純住院及門診進行治療和護理，不能長期對患者血糖進行控制，因此患者生活質(zhì)量往往得不到改善，所以指導(dǎo)糖尿病患者在日常生活中合理飲食、適當(dāng)運動、按照醫(yī)囑說明用藥及定期監(jiān)測血糖意義非常重大。已有相關(guān)文獻研究報道，加強對糖尿病患者的行為指導(dǎo)、血糖控制可有效改善患者的病情。因此，糖尿病的社區(qū)綜合防治和管理非常重要[2-3]。1年以來，實行社區(qū)隨訪與評估門診相結(jié)合的規(guī)范化管理模式對糖尿病患者各方面（病情理解程度、遵醫(yī)行為、身體指標(biāo)）都有顯著地改善，社區(qū)開展了形式多樣的健康教育和干預(yù)活動；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的糖尿病建檔人數(shù)和患者管理率提高，患者和家屬的糖尿病防治知識知曉率有所提高，家庭成員對患者督導(dǎo)率提高，患者生活方式有所變化，提高了社區(qū)糖尿病管理的水平，對社區(qū)糖尿病的防治具有較好的效果。

[1] 蘇少汝,陳先輝,陳文.糖尿病患者醫(yī)院社區(qū)連續(xù)性健康教育效果評價[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,15(1):87.

[2] 吳莎芳.社區(qū)糖尿病規(guī)范化管理中社區(qū)隨訪和評估門診結(jié)合防治社區(qū)糖尿病的效果分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2014,27(9):467.

[3] 李銳,施亮,黎衍云.糖尿病社區(qū)防治及管理模式的設(shè)想與實施[J].中國全科醫(yī)學(xué),2005,8(15):1253-1255.