張 穎 楊 立 楊淑玲 趙 倩 謝 婭*

（1 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州450052；2 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州450052）

子宮中隔是臨床最為常見的女性生殖道畸形，占子宮畸形的80%～90%[1]，是引起不孕、不良孕產(chǎn)包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)胎兒生長受限的常見因素[2]?；謴?fù)宮腔正常形態(tài)是子宮中隔手術(shù)的目的和改善妊娠結(jié)局的前提。傳統(tǒng)的經(jīng)腹子宮成形術(shù)是經(jīng)腹切開子宮，切除宮腔中隔，再予縫合，但其創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長、對以后的妊娠有影響。自1981年以來，經(jīng)宮頸子宮中隔切除術(shù)（transcervical resection of septa，TCRS）以其安全、微創(chuàng)、易操作等顯著優(yōu)勢逐漸得到普及并已成為治療子宮中隔的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。在TCRS術(shù)中，除了要求熟練的宮腔鏡操作技術(shù)，良好的監(jiān)護方法是保證手術(shù)成功、減少圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。臨床上常用超聲引導(dǎo)或腹腔鏡監(jiān)視，二者各有利弊，本文通過比較在兩種監(jiān)護方法下進行的TCRS手術(shù)效果，以期得到更理想的監(jiān)護方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇2010年1月至2012年8月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科內(nèi)鏡中心行TCRS治療的子宮中隔患者126例作為研究對象，將其隨機分為超聲組（70例）和腹腔鏡組（56例），本研究遵循的程序符合本院人體試驗委員會所制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到該委員會批準(zhǔn)，分組征得受試對象本人的知情同意，并與之簽署臨床研究知情同意書。所有受試對象術(shù)前均經(jīng)過三維超聲及宮腔鏡檢查確診子宮中隔并分類。兩組患者臨床資料具有可比性（兩組患者年齡、中隔分型、孕產(chǎn)史差異均無顯著性）（P＞0.05）。見表1。所有患者均無其他合并癥。

表1 兩組患者臨床資料分析

1.2 手術(shù)方法：所有患者均由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行手術(shù)，術(shù)前晚均陰道后穹隆放置米索前列醇400 μg。術(shù)中不全子宮中隔患者宮腔鏡下針狀或環(huán)狀電極自隔尖橫向左右交替分離或切割中隔組織至中隔基底部。完全子宮中隔自宮頸內(nèi)口上方0.5 cm處切開中隔組織，使左右宮腔交通后，按不全中隔方法切除。超聲組通過腹部超聲實時監(jiān)測電切鏡的方向和切割深度，當(dāng)切割端與宮底的漿膜層之間距離為1 cm、宮底厚度一致時，停止切割。腹腔鏡組術(shù)中將宮腔鏡置于一側(cè)宮角隱窩時，通過腹腔鏡觀察到整個子宮透光均勻即停止手術(shù)。合并盆腔病變者腹腔鏡下手術(shù)處理。術(shù)后所有患者宮腔均注入生物蛋白膠，并放置金屬圓環(huán)預(yù)防宮腔粘連，給予雌孕激素序貫療法（補佳樂1 mg，bid，po.×21 d，安宮黃體酮10 mg，qd，po，×5 d）3個周期，術(shù)后3個月行宮腔鏡檢查并取出宮內(nèi)節(jié)育器。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中并發(fā)癥如子宮穿孔、水中毒等、首次下床時間、術(shù)后24 h NRS（numeric rating scale）值、術(shù)后住院日。術(shù)后3個月復(fù)診，采用超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查對子宮殘留中隔進行診斷并測量。統(tǒng)計中隔殘留（≥1 cm）的發(fā)生。術(shù)后隨訪6～24個月，記錄其妊娠結(jié)局。記錄者采用單盲法。

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

注：*P＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 首次下床時間(h) 術(shù)后24hNRS值 術(shù)后住院日(d)超聲組 70 19.26±2.65 7.76±1.37 3.11±1.11 3.39±0.77腹腔鏡組 56 48.91±6.79* 10.59±1.58* 4.55±1.09* 4.14±0.77*

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：本研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。數(shù)據(jù)采用（±s）表示，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用Fisher's Exact Test或χ2檢驗。以P＜0.05示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較：兩組患者均順利完成手術(shù)。從表2可以看出，超聲組手術(shù)時間、首次下床時間、術(shù)后24hNRS值及術(shù)后住院日均明顯少于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者手術(shù)近遠期并發(fā)癥比較：兩組患者均無子宮穿孔、水中毒等術(shù)中并發(fā)癥及子宮破裂的發(fā)生。術(shù)后3個月復(fù)診，超聲組失訪5例，無1例發(fā)生中隔殘留，8例宮腔粘連（8/65）。腹腔鏡組失訪2例，5例發(fā)生中隔殘留（5/54），殘隔長度為1.0～2.3 cm，其中3例行二次TCRS。8例宮腔粘連（8/54）。兩組中隔殘留發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），余手術(shù)近遠期并發(fā)癥發(fā)生率均無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

注：*P＜0.05

在2年內(nèi)的隨診中，超聲組失訪8例，妊娠44例（44/62），其中自然流產(chǎn)8例（8/44），早產(chǎn)3例（3/44），輸卵管妊娠2例（2/44），足月分娩31例（31/44）。腹腔鏡組失訪5例，妊娠39例（39/51），其中自然流產(chǎn)9例（9/39），早產(chǎn)2例（2/39），輸卵管妊娠1例，足月分娩27例（27/39）。兩組的妊娠結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

子宮的胚胎發(fā)生來源于苗勒管，從胚胎發(fā)育的4～6周起，雙側(cè)副中腎管開始融合，中間的隔膜吸收、退化，逐漸形成陰道和子宮。當(dāng)隔膜不消失或消失不完全時就形成了程度不同的子宮中隔。子宮中隔破壞了宮腔的正常形態(tài)及體積，并造成子宮內(nèi)膜腺體分化不規(guī)則從而使得孕卵著床不適或著床處蛻膜化不全，干擾了正常的生育功能，由此子宮中隔患者在臨床上常常表現(xiàn)為不孕、反復(fù)流產(chǎn)及早產(chǎn)[4]。

手術(shù)切除子宮中隔、矯正宮腔形態(tài)是治療子宮中隔患者最重要的手段。并非所有子宮中隔患者都需手術(shù)治療，但對有不良孕產(chǎn)史及長期不孕史的中隔子宮畸形應(yīng)予手術(shù)治療[5]。宮腔鏡下子宮中隔切除術(shù)（TCRS）是子宮腔的整復(fù)性微創(chuàng)手術(shù)[6-7]，子宮中隔也是目前唯一可以單純通過宮腔鏡手術(shù)矯正的子宮畸形。TCRS有多種方法，如高頻電切割分離法、機械剪除法、光纖激光分離法等。這些方法只是選用的能源不同，目的都是去除中隔組織，我國以高頻電切割分離法較常用，此種方法對器械設(shè)備及手術(shù)醫(yī)師熟練程度要求較高，更有賴于術(shù)中嚴(yán)密且指導(dǎo)性的監(jiān)護。何時停止對中隔的切割，以避免肌層損傷引起術(shù)中并發(fā)癥（如子宮穿孔）及術(shù)后并發(fā)癥（如妊娠時子宮破裂），或切除不完全引起中隔殘留非常重要。目前臨床上常用的監(jiān)護方法有超聲引導(dǎo)和腹腔鏡監(jiān)護。兩種監(jiān)護方法各有利弊。超聲可以實時監(jiān)測操作的方向和宮底的厚度，增加手術(shù)的安全性。腹腔鏡可以更準(zhǔn)確的了解子宮外部輪廓，還可同時治療盆腔病變。Fedele等認(rèn)為只要術(shù)前診斷明確、術(shù)中操作終點易于確定，且患者無盆腔粘連可疑或不孕，可以不采用腹腔鏡監(jiān)護，選擇無創(chuàng)、費用低的超聲進行監(jiān)護即可[8]。我們通過比較兩種方法的臨床資料，期望得到最安全、有效的監(jiān)測方法。

我們從圍手術(shù)期一些監(jiān)測指標(biāo)來看，由于超聲監(jiān)護的無創(chuàng)、操作方便，超聲組的手術(shù)時間及術(shù)后首次下床時間、術(shù)后疼痛評分及住院時間明顯小于腹腔鏡組。由此可見，超聲引導(dǎo)下的TCRS較腹腔鏡監(jiān)護更為簡便、微創(chuàng)，且由于經(jīng)濟、器材要求低更容易臨床推廣開展。

子宮穿孔、水中毒、宮腔粘連、中隔殘留、子宮破裂是TCRS相對較常見的手術(shù)并發(fā)癥。從我們的研究可以看出，兩組均無子宮穿孔、水中毒、子宮破裂的發(fā)生，說明兩種方法均是較安全的。術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生兩組之間無明顯差異，與術(shù)中監(jiān)護方法無明顯關(guān)系。值得一提的是，由于超聲引導(dǎo)可以實時測量宮底的厚度，控制切割深度，超聲組無1例發(fā)生中隔殘留。腹腔鏡監(jiān)護則不能直觀了解宮底的厚度，而是依賴術(shù)者的經(jīng)驗憑借透光試驗粗略的估計，故術(shù)后有5例出現(xiàn)中隔殘留，發(fā)生率顯著高于超聲組。其中3例還進行了2次TCRS。可以證明超聲引導(dǎo)下的TCRS術(shù)后效果是優(yōu)于腹腔鏡監(jiān)護的。

改善妊娠結(jié)局是TCRS的最終目的。從兩組患者的妊娠結(jié)局來看，兩組無明顯差異，均大大提高了妊娠率和活產(chǎn)分娩率，與文獻報道相似[5,9-10]?？梢宰C實TCRS手術(shù)，無論是超聲引導(dǎo)還是腹腔鏡監(jiān)護，都是對于子宮中隔療效可靠的治療方法。

綜上所述，超聲引導(dǎo)和腹腔鏡監(jiān)視下TCRS均是安全、有效的治療子宮中隔的方法，但超聲引導(dǎo)更簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟、準(zhǔn)確，對于術(shù)前檢查盆腔無異常病變子宮中隔患者，我們更傾向于選擇超聲引導(dǎo)下TCRS。

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