吳麗華

（山東兗州礦業(yè)集團總醫(yī)院，山東 濟寧 273500）

閉合性胰十二指腸損傷常伴有腹腔內(nèi)不能控制的污染和出血，具有明確的手術(shù)指征[1]。但嚴重胰十二指腸損傷也通常存在生理內(nèi)環(huán)境紊亂，常合并“死亡三聯(lián)征”即低溫、代謝性酸中毒、凝血障礙[2]。臨床發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療尤其是較為復(fù)雜的手術(shù)勢必會給患者帶來繼發(fā)性損傷，不能有效的降低病死率[3]。如何有效控制原發(fā)損傷，又最低限度減少手術(shù)帶來的繼發(fā)損傷是閉合性嚴重胰十二指腸損傷救治的關(guān)鍵。預(yù)防性護理理念是一種復(fù)雜外科問題應(yīng)急護理處理理念，其將嚴重創(chuàng)傷患者的救治護理工作作為預(yù)防并發(fā)癥提高治療效果的重要方法[4]。本研究回顧性分析采用預(yù)防性護理理念處理的閉合性胰十二指腸損傷患者的臨床資料，并與以往未采用預(yù)防性護理理念處理的患者進行對比，探討預(yù)防性護理理念在閉合性胰十二指腸損傷處理中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2012年1月至2014年12月我院收治的按照預(yù)防性護理理念進行處理60例閉合性胰十二指腸損傷患者（預(yù)防性護理組）及2010年1月至2011年12月收治的未按預(yù)防性護理理念進行處理的60例患者（非預(yù)防性護理組）的臨床資料。納入標準：①閉合性胰十二指腸損傷那個，術(shù)前CT證實；②有低體溫、代謝性酸中毒和或凝血功能障礙；③有休克表現(xiàn)，積極抗休克治療難以完全糾正；④術(shù)中探查證實十二指腸和胰腺頭頸部或體部近端明顯挫裂傷，周圍組織污染及水腫明顯，但未發(fā)現(xiàn)不可控制的大出血及其他臟器嚴重損傷。預(yù)防性護理組有男性39例，女性21例，年齡33～64歲，平均（46.28±5.29）歲；非預(yù)防性護理組有男性38例，女性22例，年齡32～65歲，平均（45.37±4.78）歲。預(yù)防性護理組和非預(yù)防性護理組在性別、年齡一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方案：所有患者入院后立即行抗休克治療，常規(guī)胃腸減壓，急診行剖腹探查術(shù)。①繼續(xù)積極抗休克復(fù)蘇治療，糾正低溫、酸中毒及凝血功能障礙，監(jiān)測和維持重要器官功能；②術(shù)后經(jīng)雙套管行持續(xù)沖洗負壓引流；③使用制酸藥物和生長抑素減少胃液和胰液的分泌，抗生素控制感染；④支持治療：早期給予全胃腸外營養(yǎng)，逐漸開始經(jīng)營養(yǎng)管給予少量腸內(nèi)營養(yǎng)，并將引出的消化液經(jīng)空腸營養(yǎng)管回輸；待排氣排便后給予全腸內(nèi)營養(yǎng)；⑤定期復(fù)查B超或CT了解腹腔內(nèi)情況。確定性手術(shù)：包括遠端胰腺空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、近端十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、遠端胰腺胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)或胰十二指腸切除術(shù)等。

1.2.2 護理方法：非預(yù)防性護理組患者給予常規(guī)的護理模式，包括接遵醫(yī)囑迅速建立靜脈通道、吸氧、心電圖、心電監(jiān)護、抽血完善各項檢查及對癥處理。預(yù)防性護理組患者采用了當今先進的醫(yī)院護理模式-預(yù)防性護理理念，此護理模式是以醫(yī)護交叉核心為基礎(chǔ)的新型團隊服務(wù)模式[5]，重視對患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良預(yù)后的預(yù)防，在醫(yī)護彼此尊重的理念之下進行協(xié)作。此模式的具體實施仍以醫(yī)師與護理人員為基礎(chǔ)，但其突出特點是重視交叉核心人物的作用，由醫(yī)師與護士深入討論，制定出實施方案，有核心人物實施落實。對于核心人物，我們科室選取了有豐富臨床經(jīng)驗的護理人員擔當，在深入學(xué)習(xí)臨床治療知識的基礎(chǔ)上，發(fā)揮護理人員的優(yōu)勢，與患者溝通交流，解決患者面臨的主要危險問題并設(shè)法解決。取得患者的信任，無論從臨床治療還是圍術(shù)期護理方面均發(fā)揮積極的引導(dǎo)作用，患者入院期間，核心護理人物要積極主動與醫(yī)師及患者取得溝通，并且指導(dǎo)患者的日常起居，告知患者及家屬手術(shù)治療方法，提高患者的遵醫(yī)行為。

1.3 觀察指標：對比兩組患者的住院天數(shù)、術(shù)后臥床時間、住院費用、術(shù)后并發(fā)癥及患者家滿意度等指標，滿意度采用問卷調(diào)查表的方式，分為非常滿意、滿意、不滿意與非常不滿意、滿意率=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%[4]。

1.4 統(tǒng)計方法：采用SPSS14.0版統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗，計量資料以均數(shù)加減標準差表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病死率對比：預(yù)防性護理組圍手術(shù)期病死率5%（3/60）明顯低于非預(yù)防性護理組18.33%（11/60），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.282，P<0.05）。

2.2 護理效果比較：在住院時間、術(shù)后臥床時間及住院花費3個方面，預(yù)防性護理組患者顯著少于非預(yù)防性護理組患者，有統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05，見表1。

表1 兩組患者整體護理效果的對比（均數(shù)±標準差）

2.3 兩組滿意度對比結(jié)果：預(yù)防性護理組患者滿意度96.67%，均顯著高于非預(yù)防性護理組76.67%，有統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05，見表2。

表2 兩組滿意度對比（例）

3 討 論

胰腺位于十二指腸曲內(nèi)，因此胰腺合并十二指腸的概率增加。以往文獻報道，約有50%的胰腺損傷合并十二指腸損傷，稱之為胰十二指腸損傷[6]。雖然，胰十二指腸損傷的發(fā)生率較腹腔內(nèi)其他器官損傷發(fā)生率低，但是由于二者解剖位置和生理功能的特殊性，傷情多嚴重且復(fù)雜，尤其是滲出的胰酶具有消化、腐蝕的作用，致術(shù)后并發(fā)癥增多，病死率高[7]。國內(nèi)外文獻報道胰十二指腸損傷病死率在12.4%～43.6%，當出現(xiàn)“死亡三聯(lián)征” （低溫、酸中毒及凝血功能障礙）時病死率高達90%[8]。

手術(shù)干預(yù)是治療胰十二指腸損傷的重要手段。以往手術(shù)為盡快恢復(fù)受損器官的解剖關(guān)系，多在初期就進行復(fù)雜、完整的確定性手術(shù)，這勢必會加重患者的繼發(fā)性損傷，不利于降低圍手術(shù)期病死率[9]。20世紀90年代，外科學(xué)界提出了預(yù)防性護理理念，認為嚴重創(chuàng)傷患者的預(yù)后是由患者的生理極限決定，而不是靠外科醫(yī)師積極進行手術(shù)恢復(fù)解剖關(guān)系，其將嚴重創(chuàng)傷的救治分為損傷控制性手術(shù)、ICU復(fù)蘇及確定性手術(shù)三大步驟。本院自2010年開始采用預(yù)防性護理理念處理胰十二指腸損傷患者，將整個救治過程分為3步驟：第一步，損傷控制性手術(shù)：要求迅速止血并清除污染及壞死組織，關(guān)閉創(chuàng)面和裂口并置管引流，阻止內(nèi)環(huán)境紊亂進一步加?。坏诙?，ICU積極抗休克復(fù)蘇治療，及時糾正內(nèi)環(huán)境紊亂；第三步，待病情穩(wěn)定后選擇合適的確定性手術(shù)來恢復(fù)解剖關(guān)系。目前，一般認為確定性手術(shù)的是實施時間應(yīng)盡量在損傷控制性手術(shù)后48 h內(nèi)完成，因為此時間段內(nèi)患者的內(nèi)環(huán)境紊亂基本得到控制，而全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）和MODS尚未形成[10]。但作者認為不應(yīng)將時間局限在48 h內(nèi)，確定性手術(shù)的實施應(yīng)以病情平穩(wěn)，內(nèi)環(huán)境紊亂得到糾正的為前提。

臨床護理工作對于保證臨床治療的有效性具有重要意義，筆者將當今先進的護理管理模式“預(yù)防性護理理念”應(yīng)用于此，意在為新手術(shù)方式的臨床實施保駕護航，預(yù)防性護理理念充分體現(xiàn)了未病先防的最新服務(wù)理念，是護理人員在護理基礎(chǔ)知識靈活掌握的基礎(chǔ)上，涉獵一些治療基本理論，成為醫(yī)護一體化的核心人物，在患者的整個治療過程中發(fā)揮其應(yīng)有的作用，為患者的康復(fù)提供幫助[11]?？剖易o理人員根據(jù)急性心源性疾病預(yù)防性護理理念中存在的問題及各科間相互銜接中的問題，展開討論，發(fā)表各自的觀點，最后由護理部主任進行總結(jié)，找出問題的解決辦法和防范措施，擬定整改計劃，細化、優(yōu)化護理流程，加強各相關(guān)科室銜接的緊湊性[12]。本研究采用優(yōu)化的預(yù)防性護理理念救治急性心源性疾病患者取得了良好的干預(yù)效果，預(yù)防性護理組的搶救成功率明顯高于非預(yù)防性護理組，并發(fā)癥發(fā)生率和住院期間病死率明顯低于非預(yù)防性護理組，住院時間明顯短于非預(yù)防性護理組，表明優(yōu)化的預(yù)防性護理理念在縮短了急救措施時間的同時提高了救治效果，改善患者預(yù)后。對預(yù)防性護理理念科學(xué)合理的規(guī)劃，提高工作效率，同時重視人文關(guān)懷，可以提高急救成功率和患者的滿意率。

綜上所述，采用預(yù)防性護理理念處理閉合性胰十二指腸損傷能降低圍手術(shù)期病死率，臨床療效滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

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