楊大富 梁華良 陸榮森 黃芳偉

廣東省信宜市人民醫(yī)院，廣東 信宜 525300

臨床研究

B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療高危復(fù)雜性腎結(jié)石30例臨床觀察

楊大富 梁華良 陸榮森 黃芳偉

廣東省信宜市人民醫(yī)院，廣東 信宜 525300

目的：觀察B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療高危復(fù)雜性腎結(jié)石患者的臨床療效。方法：選取60例高危復(fù)雜性腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，按治療方法不同分成觀察組和對(duì)照組，每組各30例。對(duì)照組采取腎切開(kāi)取石術(shù)治療；觀察組采取B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療，對(duì)比兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。結(jié)論：B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療高危復(fù)雜性腎結(jié)石患者療效較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

高危復(fù)雜腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡；氣壓彈道碎石術(shù)；切開(kāi)取石術(shù)

治療復(fù)雜性腎結(jié)石目前主要治療方法有體外沖擊波碎石、開(kāi)放取石等，但高危復(fù)雜性腎結(jié)石對(duì)患者腎功能損傷嚴(yán)重［1－2］，以往開(kāi)放手術(shù)治療所造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后易發(fā)生感染、血尿等并發(fā)癥，且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。筆者采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療高危復(fù)雜腎結(jié)石患者，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2010年7月至2014年7月我院收治的60例高危復(fù)雜性腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)B超、腹部平片、靜脈腎盂造影或泌尿系CT、血尿常規(guī)、尿培養(yǎng)等檢查確診為高危復(fù)雜腎結(jié)石，排除有絕對(duì)手術(shù)禁忌癥的患者。所選患者中男35例，女25例，年齡35～75歲，平均年齡（56.5±6.8）歲；左腎結(jié)石32例，右腎結(jié)石28例；結(jié)石類(lèi)型：鹿角形結(jié)石26例，多發(fā)性結(jié)石32例，2例孤立腎結(jié)石；并發(fā)癥情況：55例并發(fā)腎積水，5例并發(fā)有腎功能不全。所選患者按治療方法不同分成觀察組和對(duì)照組，每組各30例，兩組患者性別、年齡及病情等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組采取傳統(tǒng)開(kāi)放取石術(shù)治療，包括腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石及腎盂聯(lián)合腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石。持續(xù)硬膜外麻醉成功后取健側(cè)臥位，于第11肋處開(kāi)切口，游離腎下極、腎背側(cè)等，確定腎門(mén)精確位置后將其周?chē)厩宄賹?duì)腎盞外膜切開(kāi)后實(shí)施鈍性分離，充分暴露腎盂至腎大盞，切開(kāi)取石，同時(shí)比對(duì)影像學(xué)檢查結(jié)果，盡可能地取石徹底，術(shù)畢后縫合并留管引流，術(shù)后3d給予泌尿系B超、腹部平片復(fù)查。觀察組行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療，以持續(xù)硬膜外麻醉，個(gè)別患者采取插管全麻，先取截石位，在輸尿管鏡或膀胱鏡下行患側(cè)輸尿管內(nèi)逆行插入F6輸尿管導(dǎo)管，退鏡后留置F16 Foley＇s導(dǎo)尿管并與輸尿管導(dǎo)管固定。而后再取健側(cè)臥位，在B超定位引導(dǎo)下對(duì)患者11肋間或12肋下腋后線與肩胛下角線之間實(shí)施穿刺。經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注射生理鹽水而形成人工腎積水，再以超聲行患者腎區(qū)掃描，根據(jù)掃描確定合適區(qū)域?qū)嵤┠I盞穿刺，在超聲引導(dǎo)下從穿刺點(diǎn)向右中盞實(shí)施穿刺，抵達(dá)腎臟集合系統(tǒng)，而后將針芯拔除流出尿液。然后實(shí)施導(dǎo)絲插入并將穿刺針退出，利用腎筋膜擴(kuò)張器按順序從F8擴(kuò)張到F18，然后將擴(kuò)張管退出后留置Peel－away工作鞘，將此作為工作通道。然后在通道內(nèi)插入F8／9.8的Wolf輸尿管硬鏡，插入到腎集合系統(tǒng)，或者插入到輸尿管上段，對(duì)患者腎盂腎臟內(nèi)結(jié)石實(shí)施嚴(yán)格尋找，再插入碎石桿并啟動(dòng)氣壓彈道碎石機(jī)，將結(jié)石有效擊碎成2mm以下碎塊，并將碎塊沖出體外，或利用鉗夾將碎塊取出，術(shù)畢縫合，留管引流。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、可下床活動(dòng)時(shí)間，記錄兩組結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床觀察指標(biāo)筆記 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、可下床活動(dòng)時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 （n＝30，±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 （n＝30，±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

／h觀察組 80.6±11.9* 60.3±20.5* 80.9±24.6* 37.6±8.8* 56.5±11.8組別 手術(shù)時(shí)間／min 術(shù)中出血量／ml 術(shù)后引流量／ml 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間／h 可下床活動(dòng)時(shí)間* .6 79.8±19.5對(duì)照組 131.5±25.3 284.1±120.7 133.9±53.1 63.4±10

2.2 兩組患者結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，結(jié)石清除率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比 ［例 （%）］

3 討論

高危復(fù)雜腎結(jié)石與結(jié)石體積、性狀、分布等因素密切相關(guān)［3］，且結(jié)石的成分也會(huì)造成結(jié)石復(fù)雜性受到影響。有研究顯示［4］，腎功能改變可影響結(jié)石狀況，其與結(jié)石復(fù)雜程度有相關(guān)性，而尿量感染情況與結(jié)石復(fù)雜程度也存有一定相關(guān)性。故針對(duì)于高危復(fù)雜腎結(jié)石的手術(shù)治療應(yīng)考慮上述因素。

以往采用的傳統(tǒng)開(kāi)放取石手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大。術(shù)中出血量及術(shù)后引流量大，且術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，本研究結(jié)果顯示，開(kāi)放手術(shù)的對(duì)照組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量高于觀察組，術(shù)后并發(fā)癥高于觀察組。因此針對(duì)高危復(fù)雜腎結(jié)石患者的治療在目前越來(lái)越多采用B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道取石治療，該項(xiàng)治療技術(shù)的首要條件是建立最佳腎鏡取石通道，通道的設(shè)計(jì)通常以中盞后組進(jìn)入，此路徑借助鏡體擺動(dòng)可以同時(shí)取出全部腎盞和輸尿管上段結(jié)石，適用于復(fù)雜性腎結(jié)石的治療，同時(shí)也便于輸尿管放置雙J管。在B超引導(dǎo)下，穿刺針進(jìn)入到目標(biāo)腎盞或腎盂后再抽出，若發(fā)現(xiàn)針芯有尿液，或者有生理鹽水滲出，則說(shuō)明穿刺得到成功。其次，為減少術(shù)中出血，同時(shí)為了防止術(shù)中迷失工作通道，應(yīng)該在氣壓彈道碎石的過(guò)程中留置金屬導(dǎo)絲，導(dǎo)絲留置是為防止工作鞘脫出，若有脫出現(xiàn)象則可以沿導(dǎo)絲再進(jìn)入腎臟收集系統(tǒng)，這樣避免了重新穿刺及通道的重新建立，減少手術(shù)操作時(shí)間的同時(shí)減輕對(duì)患者的傷害。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)出血率較低，但仍應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中防止措施，有研究表示B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)中［5－6］，因盲目多次穿刺、擴(kuò)張器進(jìn)管過(guò)深，從而造成患者對(duì)側(cè)腎實(shí)質(zhì)破損出血。故在手術(shù)實(shí)施的過(guò)程中應(yīng)注意力度適宜，避免用力過(guò)度，在采用擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張通道的過(guò)程中避免進(jìn)管過(guò)深，腎瘺口不應(yīng)超出F18。

綜上，B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療高危復(fù)雜性腎結(jié)石患者療效較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］張偉，李進(jìn)中，李海華，等.標(biāo)準(zhǔn)通道聯(lián)合微通道經(jīng)皮腎鏡Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石系統(tǒng)治療鹿角形腎結(jié)石［J］.山東醫(yī)藥，2013，53（15）：64－65.

［2］張歡，張俊，南小新，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療成人多囊腎合并腎結(jié)石20例分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2014，（1）：98－99.

［3］李建興，田溪泉，牛亦農(nóng)，等.B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療無(wú)積水腎結(jié)石［J］.中華外科雜志，2006，44（6）：386－388.

［4］納寧，胡成，司徒杰，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡和大通道經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石的療效比較［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（17）：3169－3171.

［5］胡衛(wèi)國(guó)，李建興，楊波，等.改良Guy＇s腎結(jié)石分級(jí)法在預(yù)測(cè)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后清石率中的應(yīng)用研究［J］.中華泌尿外科雜志，2012，33（10）：771－773.

［6］張悅，李安國(guó)，李凱，等.微通道經(jīng)皮輸尿管鏡、標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石療效比較［J］.山東醫(yī)藥，2012，52（22）：39－40.

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1007－8517（2015）17－0066－02

2015.04.02）