段 磊，胡寶祥，李 靜，司繼剛

（1.山東省淄博市中心醫(yī)院藥學(xué)部，山東 淄博 255036；2.山東省淄博市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 淄博 255036）

一例卒中后肺炎病人的藥學(xué)服務(wù)

段 磊1，胡寶祥2，李 靜1，司繼剛1

（1.山東省淄博市中心醫(yī)院藥學(xué)部，山東 淄博 255036；2.山東省淄博市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 淄博 255036）

臨床藥師；藥學(xué)服務(wù)；腦卒中；肺炎

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科較為常見的急重癥疾病，多發(fā)生于中老年人，嚴(yán)重威脅病人的身心健康和生命安全，其致殘率和致死率均較高［1］。腦卒中病人多因年齡較大、長期臥床及生活不能自理等致使其全身器官功能出現(xiàn)不同程度的減退，易加重病人臟器功能的損害，其中肺部感染是腦卒中病人最為常見的并發(fā)癥［2］。卒中后肺炎的發(fā)生率為7%～22%［3］，是卒中死亡的重要危險(xiǎn)因素之一，并導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用急劇增加［4］。本文介紹一例卒中后肺炎的病人，并分析如何對該病人進(jìn)行危險(xiǎn)因素的藥學(xué)服務(wù)，希望給其他臨床藥師提供卒中后肺炎藥學(xué)服務(wù)的思路。

1 臨床資料

病人男性，57歲，體重84kg。主因“視物成雙、行走不穩(wěn)2d，意識障礙1d”以“急性腦梗死”收入院。病人呼吸急促，Ⅱ度黃痰。查體：體溫（T）37.1℃，心率（P）102次/min，呼吸（R）38次/min，血壓158/118mm Hg；嗜睡，右眼外展受限，左眼外展不充分，雙眼向左視有水平眼震，雙眼上視不充分，左眼下視不充分。右額出汗少，右眼閉合較左眼差，右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)上肢肌力2級，右側(cè)下肢肌力3級，左側(cè)上肢肌力4級，左側(cè)下肢肌力3級，雙下肢巴氏征陽性。雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及干濕性啰音。高血壓病史20多年，口服美托洛爾片降壓治療。糖尿病史4年，間斷口服二甲雙胍治療。吸煙史20多年。病人入山東省淄博市中心醫(yī)院前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的胸片檢查、CT未見異常，卒中發(fā)病2d入本院，入院后醫(yī)師診斷肺部感染，故可判斷病人腦卒中前無肺部感染，病人的感染與卒中有相關(guān)性。該病人入院后重要臨床信息及治療方案見圖1。

圖1 本文病例重要臨床信息及治療時(shí)間軸

2 分析和討論

2.1 卒中后肺炎的危險(xiǎn)因素 腦卒中是引起人類死亡的三大疾病之一，然而大多數(shù)的病人不是死于腦卒中本身，而是死于并發(fā)癥。肺炎是急性腦卒中的主要并發(fā)癥［4，5］，有研究顯示，神經(jīng)內(nèi)科ICU重癥腦卒中病人卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）的發(fā)生率為40.8%［6］。有卒中病史、嗆咳、腦干/小腦卒中對SAP的發(fā)生有重要的預(yù)測價(jià)值。卒中誘導(dǎo)的機(jī)體免疫功能下降也促使SAP的發(fā)生［7］。根據(jù)《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》（2010）［8］，SAP的危險(xiǎn)因素有卒中誘導(dǎo)的免疫抑制、年齡、性別、卒中的嚴(yán)重程度、類型、部位、意識水平、喂養(yǎng)方式、心房纖顫、糖尿病、吞咽障礙以及是否機(jī)械通氣等。

該病人為急性腦梗死，基底動脈尖綜合征可能性大，腦梗死面積較大，病灶可累及中腦、丘腦、小腦、顳葉和枕葉。由于累及的部位影響到意識水平和吞咽功能，使該病人發(fā)生SAP的幾率明顯增高。另外，營養(yǎng)狀態(tài)、血糖控制情況等也給該病人嚴(yán)重肺部感染的控制帶來困難。

2.2 控制肺炎危險(xiǎn)因素的藥學(xué)服務(wù)

2.2.1 意識狀態(tài) 該病人的意識水平從發(fā)病時(shí)的淺昏迷狀態(tài)到嗜睡，均不利于主動排痰，且無法自主經(jīng)口進(jìn)食，增加了病人誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。意識水平差說明病人病情危重，發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)高，控制效果差，在抗菌藥物應(yīng)用上應(yīng)選擇靜脈滴注的用藥方式，而非口服。該病人在入院時(shí)即給予左氧氟沙星和哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉靜脈用藥是適宜的，在調(diào)整用藥方案時(shí)盡量選擇靜脈用藥。米諾環(huán)素因只有口服劑型，因此只能選擇口服給藥，該病人通過首劑加倍方式可較快達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度。臨床藥師在進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)時(shí)，除關(guān)注病人的藥物選擇外，藥物的給藥途徑及達(dá)穩(wěn)時(shí)間也應(yīng)考慮。

2.2.2 吞咽功能 吞咽障礙及誤吸是SAP發(fā)生的最重要機(jī)制，40%～70%的急性腦卒中病人存在吞咽障礙，其中約半數(shù)病人發(fā)生誤吸［9］。研究表明，對于急性腦卒中病人進(jìn)行系統(tǒng)的吞咽障礙篩查，可以減少SAP的發(fā)生率［10］。因吞咽障礙時(shí)需要鼻飼喂養(yǎng)，鼻胃管喂養(yǎng)容易出現(xiàn)反流并可能出現(xiàn)誤吸，而鼻腸管可減少該情況的發(fā)生。該病人選擇鼻腸管喂養(yǎng)更合適，但由于本院護(hù)士不具備插鼻腸管技術(shù)，故暫時(shí)選擇了鼻胃管進(jìn)行喂養(yǎng)。對于此類留置鼻胃管的病人，評估病人的胃腸道功能時(shí)應(yīng)該考慮到：腸內(nèi)營養(yǎng)的給予方式非常重要，保持床頭抬高30°；控制腸內(nèi)營養(yǎng)的進(jìn)入速度，緩慢增加營養(yǎng)液泵入速度，監(jiān)測胃內(nèi)殘留，而不是在出現(xiàn)問題后再處理。因病人吞咽功能差，導(dǎo)致痰液或胃內(nèi)反流物誤吸的可能性增大，要充分及時(shí)地拍背吸痰并纖維支氣管鏡清理氣道，密切監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況，防止病人出現(xiàn)反流，病人肺部感染逐漸改善。

該病人在治療過程中，吞咽功能恢復(fù)較差是其感染不易控制且反復(fù)加重的重要因素。在治療過程中出現(xiàn)3次癥狀反復(fù)，并3次調(diào)整抗菌藥物。臨床藥師在了解病人吞咽障礙可能長期存在時(shí)，應(yīng)針對病人誤吸的危險(xiǎn)因素積極干預(yù)，并預(yù)見反復(fù)感染的可能，及時(shí)應(yīng)對病人肺部感染的癥狀，監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室檢查和痰培養(yǎng)結(jié)果，評價(jià)抗菌藥物療效并作出調(diào)整。

2.2.3 營養(yǎng)狀態(tài) 營養(yǎng)狀態(tài)對機(jī)體免疫力、血清蛋白（albumin，ALB）等影響較大。ALB主要起到維持血漿滲透壓的作用，ALB降低可使血漿滲透壓降低，造成組織間液增多，并可能造成肺水腫，而肺水腫會影響肺泡的氣體交換和加重肺部感染。感染加重常伴有發(fā)熱，可導(dǎo)致機(jī)體消耗能量增加，容易引起能量攝入不足，引起前清蛋白（prealbumin，PA）降低，甚至導(dǎo)致ALB降低，加重水腫，加重病情。對于危重病人，要隨時(shí)根據(jù)病情變化調(diào)整給藥方案。

病人入院后PA降至115mg/L，ALB降至23g/L，與之伴隨的是感染加重，而感染加重又影響營養(yǎng)狀態(tài)，此時(shí)除抗感染治療外應(yīng)積極改善營養(yǎng)狀態(tài)。病人體重84kg，根據(jù)《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識（2011版）》［11］，重癥急性應(yīng)激期病人能量按照20～25kcal·kg-1·d-1供給，該病人應(yīng)給予1600～2000kcal/d。腸內(nèi)營養(yǎng)液若根據(jù)疾病適用型應(yīng)選擇瑞代，瑞代500ml熱量為450kcal，按照病人所需熱量應(yīng)予2000ml/d，而該病人能耐受的泵入速度為80ml/h，無法完成目標(biāo)能量。能全力為整蛋白型，含有膳食纖維，能量密度較大，在持續(xù)泵入胰島素情況下采用均一營養(yǎng)液也是合理的，能盡量減少血糖的波動。病人起初腸內(nèi)營養(yǎng)為能全力1000ml/d，熱量為1500kcal/d，與所建議劑量有差距，加之PA和ALB進(jìn)行性下降，考慮病人營養(yǎng)不足，于d 23將能全力增加至1500ml/d。入院d 30，病情平穩(wěn)，血清ALB、PA仍低，又調(diào)整為瑞高500ml加能全力1000ml，病人營養(yǎng)狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，同時(shí)伴隨病人意識狀態(tài)、吞咽功能改善情況下，病人肺部感染亦逐漸好轉(zhuǎn)。

2.2.4 糖尿病 由于糖尿病代謝紊亂引起免疫功能減退，易發(fā)生感染，尤以肺內(nèi)感染最為常見［12］。該病人既往有糖尿病，入院后血糖控制不穩(wěn)定，波動在11～19mmol/L之間，是肺部感染控制不佳的因素之一。嚴(yán)重感染亦會造成血糖波動。根據(jù)《中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識》［13］，腦卒中急性期血糖可寬松控制，最高不應(yīng)超過13.9mmol/L。血糖的控制應(yīng)使用胰島素治療。因?yàn)樵摬∪吮俏腹艹掷m(xù)泵入營養(yǎng)液，采取胰島素泵入方便調(diào)節(jié)劑量，一般根據(jù)監(jiān)測血糖情況調(diào)整胰島素用量。

該病人入院d 30，因清蛋白和前清蛋白較低，改為能全力1000ml聯(lián)合瑞高500ml。瑞高能量密度與能全力相同，蛋白質(zhì)含量更高，但不均一的營養(yǎng)液喂養(yǎng)可能造成血糖波動，應(yīng)在變更時(shí)監(jiān)測血糖，若超過13.9mmol/L，應(yīng)增加胰島素泵入劑量。該病人在入院d 30血糖控制尚可，為12mmol/L，且波動較小，故在病人原發(fā)疾病改善并積極抗感染治療后，肺部感染較前好轉(zhuǎn)。

2.2.5 抗菌藥物的選擇 重型腦卒中病人合并肺部感染治療難度大，病人入院時(shí)缺乏細(xì)菌學(xué)診斷，只能經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)綜合考慮院內(nèi)常見致病菌和吸入性因素。哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉能覆蓋包括銅綠假單胞菌在內(nèi)的多數(shù)G-桿菌和厭氧菌，且左氧氟沙星有協(xié)同殺菌的作用，故入院時(shí)給予了二聯(lián)治療。

入院d 8，病人WBC很高，且伴隨體溫升高，但缺乏痰培養(yǎng)結(jié)果，考慮抗感染治療效果差，不排除耐藥菌的可能，經(jīng)驗(yàn)性將哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉升級為亞胺培南/西司他汀鈉1g，q12h，加強(qiáng)抗感染治療，同時(shí)復(fù)查痰培養(yǎng)。入院d 16，病人WBC仍較高，肺部聽診異常，呼吸頻率快，痰涂片可見少量G＋球菌，痰培養(yǎng)多次檢出凝固酶陰性葡萄球菌。臨床藥師考慮病人抗感染治療雖然有效，但治療d 9感染仍較重，加之痰涂片和痰培養(yǎng)均可見G＋球菌，不能排除G＋菌和G-菌的混合感染，故建議醫(yī)師調(diào)整抗菌藥物為頭孢他啶2g，q8h，聯(lián)合萬古霉素1.0g，q12h治療。此時(shí)，臨床藥師應(yīng)考慮凝固酶陰性葡萄球菌為定植菌的可能，抗菌藥物的更改應(yīng)根據(jù)病人感染的臨床表現(xiàn)，痰培養(yǎng)結(jié)果僅作為參考。

入院d 26痰培養(yǎng)結(jié)果為凝固酶陰性的葡萄球菌＋鮑曼不動桿菌。多次痰培養(yǎng)見鮑曼不動桿菌，其耐藥性較強(qiáng)，致病性不強(qiáng)，應(yīng)根據(jù)病人的癥狀體征判斷是否為定植菌，臨床上注意加強(qiáng)消毒隔離。病人抗感染治療方案應(yīng)用10d后復(fù)查的WBC、中性粒細(xì)胞仍高于正常，體溫仍高，考慮感染控制欠佳，故藥師認(rèn)為該鮑曼不動桿菌可能為致病菌，建議醫(yī)師根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行抗感染方案調(diào)整，將抗菌藥物調(diào)整為阿米卡星注射液0.4g，ivgtt，qd，口服米諾環(huán)素0.1g，bid（首劑0.2g）。此時(shí)，應(yīng)用萬古霉素治療已10d，凝固酶陰性的葡萄球菌仍未清除，應(yīng)考慮定植菌可能，但不能排除耐藥球菌的可能，故調(diào)整治療方案時(shí)未停用萬古霉素。入院d 35，病人感染癥狀好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)到普通病房。

3 結(jié) 語

肺部感染是重型腦卒中病人常見的死亡原因，病人因意識障礙、顱腦脫水治療及吞咽咳嗽反射減弱，尤其是建立人工氣道后，呼吸道防御功能降低，細(xì)菌易到達(dá)下呼吸道生長繁殖而引起墜積性肺炎，因而極易并發(fā)肺部感染［14］。臨床藥師在監(jiān)護(hù)重癥腦卒中病人時(shí)，應(yīng)重視并發(fā)癥特別是肺部感染的治療，對病人應(yīng)有全面的把握，除應(yīng)用有效抗菌藥物外，還應(yīng)對營養(yǎng)狀況、喂養(yǎng)方式、血糖控制、接觸隔離等各方面進(jìn)行監(jiān)護(hù)，才能保證病人獲得安全有效的治療。

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］ 1671-2838（2015）04-0310-04

10.5428/pcar20150423

2014-08-26

］ 2015-02-25

段 磊（女），主管藥師.E-mail：151437163@qq.com

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［本文編輯］劉海濤