楊佳 王繼亮 周豪 劉博 劉科 曹恒 史建國 蔣文 蔡開琳

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·論 著·

(腸梗阻與腸瘺專題)

經(jīng)皮內(nèi)鏡引流性胃造瘺在腫瘤性腸道梗阻姑息性治療中的應(yīng)用

楊佳 王繼亮 周豪 劉博 劉科 曹恒 史建國 蔣文 蔡開琳

目的 探討經(jīng)皮內(nèi)鏡引流性胃造瘺術(shù)(pallivative venting gastrostomy,PVG)在晚期腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的腸道梗阻減壓治療中的臨床價(jià)值。方法 回顧分析2008年3月至2010年12月間收治的42例病例資料，隨訪時(shí)間為1年或直至死亡。結(jié)果 22例行PVG, 21例成功，其中20例術(shù)后惡心嘔吐及腹痛癥狀得到不同程度緩解并出院，14例家中營養(yǎng)支持治療至終末。與常規(guī)鼻胃管減壓方法治療的20例相比較，PVG能有效緩解癥狀(P<0.05)，且Visick分級(jí)顯示病人更能耐受PVG(P<0.01)。結(jié)論 PVG能有效緩解癥狀且耐受性好，并能為病人及其家庭帶來諸多方面的利益，值得條件適宜者施行。

經(jīng)皮內(nèi)鏡引流性胃造瘺術(shù)；胃腸道梗阻；晚期腫瘤

腹部腫瘤可發(fā)生廣泛的腹腔轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致腸梗阻，出現(xiàn)明顯的腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀。因梗阻部位?？赡芏喟l(fā)，以及廣泛的腹腔粘連，所以手術(shù)治療不適宜，一般應(yīng)用鼻胃管減壓及藥物治療。1986年，Gemlo等[1]將(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)應(yīng)用于腫瘤晚期腸梗阻姑息性減壓治療，即經(jīng)皮內(nèi)鏡引流性胃造瘺術(shù)(pallivative venting gastrostomy, PVG)。近年來， 國內(nèi)報(bào)道PEG方法進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的病例逐漸增多，但作為胃腸道減壓的應(yīng)用報(bào)道較少，現(xiàn)將我們的PVG相關(guān)經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、病例選擇

本組病例為2008年3月至2010年12月間華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院收治的腹腔腫瘤轉(zhuǎn)移致小腸梗阻病例，經(jīng)文獻(xiàn)[2]標(biāo)準(zhǔn)選擇后共計(jì)22例同意行PVG，平均年齡65歲(39～95歲)，其中男性9例，女性13例；包括結(jié)直腸癌13例、卵巢癌6例、胃癌2例、胰腺癌1例。結(jié)直腸癌均已行腹腔鏡手術(shù)，其中8例另接受過腸梗阻的外科手術(shù)治療；5例卵巢癌病人曾行卵巢切除術(shù)，其中2例卵巢癌曾接受腸梗阻的外科手術(shù)治療；胰腺癌及胃癌病人均未接受過手術(shù)治療。另按同樣標(biāo)準(zhǔn)收集2008年6月至2009年11月腸道惡性腫瘤梗阻且不愿行PVG的病人20例，常規(guī)鼻胃管減壓治療(nasogastric tube NGT)，平均年齡64歲(41～92歲)，其中男性11例，女性9例；包括結(jié)直腸癌12例、卵巢癌6例、胰腺癌2例；12例有不少于2次手術(shù)史。兩組病人年齡、性別比例、ECOG(體力狀況ECOG評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Zubrod-ECOG-WHO ZPS 5分法)分布(表1)等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組病例均為小腸梗阻病人，且在觀察效果期間均未應(yīng)用生長抑素類藥物。

表1 ECOG分布情況(例)

二、方法

禁食8 h，術(shù)前1 h靜脈給予廣譜抗生素和H2受體阻滯劑，靜脈注射哌替啶及丁溴東莨菪堿以鎮(zhèn)靜及解痙。先行常規(guī)胃鏡檢查，有胃內(nèi)容物殘存者先予以吸出。病人取仰臥位，內(nèi)鏡操作者將胃鏡光源靠近胃前壁大彎側(cè)靠胃角處，充氣使胃腔擴(kuò)張，選擇血管較少區(qū)域，術(shù)者用食指反復(fù)按壓之，胃鏡下見按壓痕跡后確認(rèn)該處為穿刺點(diǎn)并標(biāo)記，該置入點(diǎn)通常為左肋緣下近前正中線處3～5 cm范圍內(nèi)。1%利多卡因局麻穿刺點(diǎn)，18號(hào)穿刺針垂直經(jīng)皮進(jìn)入胃腔，拔出針芯，有氣體漏出，即可確定穿刺針已進(jìn)入胃腔。送入環(huán)形導(dǎo)絲，圈套器經(jīng)胃鏡將其套緊連同胃鏡一起拔出。沿導(dǎo)絲適當(dāng)擴(kuò)張穿刺通道以適應(yīng)PEG管大小，置入20F的PEG管并妥善固定。喂飼時(shí)取坐位或半臥以避免食物反流和吸入性肺炎。保持導(dǎo)管通暢。

鼻胃管組常規(guī)方法予以鼻胃管負(fù)壓吸引，妥善固定，保持管道通暢。

三、觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

胃鏡下除3例病人外，其余均有不同程度的胃內(nèi)容物殘留，為食物、胃液及膽汁的混合；12例病人有中至重度食管炎癥，2例伴胃潰瘍。21例(95.5%)成功行PVG，1例因彌漫浸潤型胃癌胃壁不能擴(kuò)張無法接近腹壁致手術(shù)失敗。5例伴輕至中度腹水術(shù)前未予腹腔穿刺處理，1例有重度腹水行腹腔穿刺改善腹水情況后成功行PVG。

成功的21例病人中，20例術(shù)后癥狀得以不同程度緩解或消失，并能恢復(fù)適量經(jīng)口進(jìn)食，1例胰腺癌病人癥狀無明顯改善2 d后死亡(表2)。術(shù)后1例發(fā)生腹水漏(非術(shù)前伴重度腹水者)，更換小口徑導(dǎo)管后改善；1例病人出現(xiàn)腹壁血腫，局部處理6 d后消失，余無明顯并發(fā)癥發(fā)生(表2)。術(shù)后平均住院日為7 d(2～16 d)。20例病人癥狀改善出院，隨訪時(shí)間結(jié)束時(shí)病人均已死亡，平均生存時(shí)間為72 d(2～236 d)，4例轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療，其中2例死于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，14例死于家中，4例臨終時(shí)因腎功能不全等再次入院。

PVG與NGT相比較，前者能有效緩解癥狀；腹部平片顯示腸腔氣液平面消失時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率均無明顯區(qū)別；NGT組每日引流量稍多于PVG組；Visick分級(jí)中PVG組集中在Ⅰ、Ⅱ級(jí)，生活質(zhì)量評(píng)估要優(yōu)于NGT組(表2)。此外，NGT組3例出現(xiàn)鼻黏膜損傷、1例出現(xiàn)鼻翼出血、1例伴輕度食管黏膜糜爛，且隨著時(shí)間的延長，多數(shù)病人強(qiáng)烈要求移除鼻胃管，更有2例病人因不堪忍受而自行移除。

表2 PVG組及NGT組治療效果比較

注：22例擬行PVG，成功者21例

討 論

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺于1980年由Gangerer和Ponsky首次報(bào)道，其目的為提供場內(nèi)營養(yǎng)[3]。1984年，Russell等[4]報(bào)道2例因惡性腫瘤復(fù)發(fā)需長期行鼻胃管減壓，病人不堪忍受而行PVG。1986年，Gemlo等[1]特別強(qiáng)調(diào)了PVG在腫瘤晚期腸梗阻治療方面的重要性，后Malone等[5]又報(bào)道了10例卵巢腫瘤的病人行PVG，這些病人的診斷均為廣泛的腹腔轉(zhuǎn)移導(dǎo)致腸梗阻。

在晚期腫瘤廣泛腹腔轉(zhuǎn)移導(dǎo)致胃腸道梗阻的減壓治療上，由于病人大多已接受不少于一次的外科手術(shù)治療，如本研究病例中就有22例接受不少于2次的手術(shù)治療，外科手術(shù)不再成為最優(yōu)策略。鼻胃管或鼻腸管具有確切的引流減壓作用，但可導(dǎo)致嚴(yán)重的鼻咽部不適、鼻黏膜損傷、胃和食管糜爛，增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)等[6]。且隨著時(shí)間的延長，絕大多數(shù)病人均不能耐受鼻胃管，其影響呼吸、限制活動(dòng)、有損美感，增加了病人的不適度，大都強(qiáng)烈要求移除，在治療過程中有2名病人不堪忍受而自行將其拔除，降低了病人的依從性。

PVG能快速解除癥狀，其成功率高達(dá)92%[7]，而且避免了鼻胃管相關(guān)的鼻咽部不適。本研究擬行PVG的22例病人中，除1例因彌漫浸潤型胃癌胃壁不能擴(kuò)張而無法接近腹壁致失敗外，其余均成功施行，成功率為95.5%。術(shù)后癥狀改善明顯，緩解率為95.2%。且PVG不僅能緩解或消除惡心、嘔吐及腹部疼痛等癥狀，大部分病人還能耐受經(jīng)口進(jìn)食水。與鼻胃管減壓治療方法相比，PVG能有效緩解癥狀，更重要的是，Visick分級(jí)評(píng)估病人的生活質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，PVG組主要集中在Ⅰ、Ⅱ級(jí)，優(yōu)于NGT組，顯示了其在耐受性方面的重要意義[8-10]。

腹水曾是PVG的禁忌證[11-12]，但諸多文獻(xiàn)證實(shí)，輕至中度腹水并不影響PVG癥狀的緩解。如有明顯腹水，術(shù)后會(huì)增加腹水漏并發(fā)癥的發(fā)生概率，術(shù)前需行腹腔穿刺予以改善。本組病例也證實(shí)中等程度以下腹水不會(huì)導(dǎo)致PVG的失敗。

了解病人的手術(shù)史能夠?yàn)镻VG的成功施行提供很大的幫助。在操作過程中充氣保持胃處于擴(kuò)張狀態(tài)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，胃鏡下須清晰分辨手指按壓痕跡，確保PVG管放置在合理的胃部位并固定。在造瘺管型號(hào)的選擇上我們傾向于20F造瘺管，因必要時(shí)還可通過其管腔置入空腸造瘺管進(jìn)行空腸減壓或營養(yǎng)支持。成功行PVG、病人癥狀得以緩解后，即可回到家中或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行營養(yǎng)支持治療，提高了生存質(zhì)量，避免更多不必要的痛苦及減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。無論是鼻胃管或胃造瘺術(shù)后，同時(shí)予以藥物干預(yù)時(shí)，如聯(lián)合使用奧曲肽、地塞米松及甲氧氯普胺等將會(huì)增加病人的獲益[14-15]。

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Transcutaneous endoscopic palliative venting gastrostomy for malignant intestinal obstruction

Yang Jia*, Wang Jiliang, Zhou Hao, Liu Bo, Liu Ke, Cao Heng, Shi Jianguo, Jiang Wen, Cai Kailin.*Department of Gastrointestinal Surgery, Wuhan Central Hospital, Wuhan 430014, China

Cai Kailin, Email:caikailin@gmail.com

Objective To explore the clinical value of transcutaneous endoscopic palliative venting gastrostomy (PVG) for malignant intestinal obstruction. Methods Forty-two cases of malignant intestinal obstruction were subjected to transcutaneous endoscopic PVG between March 2008 and December 2011, and the outcomes were reviewed retrospectively. Results Of 21 (total 22) cases successfully treated with PVG, 20 cases obtained relief of the symptoms of nausea, vomiting and abdominal pain, and then discharged. As compare with nasogastric tube, the PVG, relieves the distension effectively. Moreover, PVG was significantly tolerable by Visick grading.Conclusions PVG was feasible in cases of malignant intestinal obstruction and more effective and tolerable than nasogastric tube.

Palliative venting gastrostomy; Malignant intestinal obstruction; Advanced tumor

430014 武漢，武漢中心醫(yī)院胃腸痔瘺外科(楊佳、周豪)；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科(王繼亮、劉博、劉科、曹恒、史建國、蔣文、蔡開琳)

蔡開琳，Email:caikailin@gmail.com

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10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.012

2015-04-03)