高玉紅

(本文編輯:齊 名; 英文編輯:王建東)

腦卒中是危害人類生命健康的主要疾病之一，卒中相關(guān)性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)是腦卒中最常見并發(fā)癥之一，國外報(bào)道發(fā)生率5.2% ～52.1%［1-4］。我國國家卒中登記研究數(shù)據(jù)顯示急性腦梗死并發(fā)肺炎率11.9%［5］。SAP概念是2003年由德國科隆大學(xué)附屬醫(yī)院的Hilker等提出，定義為臨床確診的急性卒中患者，原無肺部感染，卒中后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，并根據(jù)特定診斷程序明確診斷為肺炎。2010年我國專家共識將SAP定義為:原無肺部感染的卒中患者所罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥［2-5］。肺炎等肺部感染是急性腦卒中后常見且重要的并發(fā)癥，也是腦卒中患者死亡的主要原因之一。除使用廣譜抗生素等治療外，腦卒中后預(yù)防肺部感染的護(hù)理更為重要。卒中后吞咽障礙，卒中后機(jī)體的免疫功能下降，長期臥床、意識障礙、糖尿病、風(fēng)濕性心臟病、吸煙飲酒等生活習(xí)慣以及高齡等都與卒中并發(fā)的肺炎有關(guān)聯(lián)［6-7］，其中飲酒特別是過量飲酒作為多種慢性病的危險(xiǎn)因素，也與腦卒中并發(fā)肺炎存在關(guān)聯(lián)。本文對導(dǎo)致導(dǎo)致腦卒中并發(fā)肺炎的飲酒等危險(xiǎn)因素進(jìn)Meta分析，為臨床預(yù)防提供信息。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 進(jìn)行危險(xiǎn)因素的病例對照研究和隊(duì)列研究。研究對象為確診的腦卒中并發(fā)肺炎患者和對照組的腦卒中不并發(fā)肺炎患者。結(jié)局指標(biāo)為OR値和 RR値。計(jì)算機(jī)檢索 Cochrane Library、PubMed、Medline、EM-base、萬方、CNKI、維普等數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限從建庫至2014年1月，收集關(guān)于飲酒等危險(xiǎn)因素與腦卒中患者伴發(fā)肺炎關(guān)系的病例對照和隊(duì)列研究。檢索策略中文檢索詞為腦卒中、肺炎、飲酒、危險(xiǎn)因素，英文檢索詞為stroke，stroke associated pneumonia，alcohol drinking，risk factors。

1.2 文獻(xiàn)篩選和資料提取 兩位研究者獨(dú)立閱讀所獲文獻(xiàn)的文題和摘要，在排除明顯不符合標(biāo)準(zhǔn)的研究后，進(jìn)一步閱讀全文。對有分歧的文獻(xiàn)通過討論決定是否納入，必要時(shí)通過郵件與作者進(jìn)行聯(lián)系補(bǔ)充必要資料。

1.3 質(zhì)量評價(jià) 按改良的Cochrane手冊對隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對納入研究的隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、研究對象、治療方案實(shí)施者和研究結(jié)果評價(jià)者是否采用盲法、是否有失訪和退出等質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan 5.1軟件進(jìn)行Meta分析，計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR)，計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)及其95%CI表示。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性(P＞0.1，I2＜50%)時(shí)，采用固定效應(yīng)模型對各研究進(jìn)行Meta分析。如各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P＜0.1，I2＞50%)時(shí)，分析其異質(zhì)性來源，對可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析。若兩個(gè)研究組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性或差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 數(shù)據(jù)庫檢索共獲得276篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中中文256篇，英文20篇。初篩剔除后為190篇，通過閱讀文題和摘要，初步納入相關(guān)文獻(xiàn)27篇。進(jìn)一步閱讀全文，排除重復(fù)研究等，最終納入11 個(gè)研究［8-18］。

2.2 納入研究的基本情況和質(zhì)量評價(jià) 納入的11個(gè)病例對照研究基本情況和質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 飲酒因素與SAP的關(guān)聯(lián) 納入的9個(gè)研究報(bào)告了全部研究對象中飲酒因素與SAP的關(guān)聯(lián)，各研究間具有異質(zhì)性(P=0.000，I2=95%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，合并后的飲酒因素是SAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性［OR=165.00，95%CI(34.45，790.28)，P=0.000］，見圖1。從漏斗圖分析可見，Meta分析計(jì)算所得合并效應(yīng)量稍傾向于高估研究因素的危險(xiǎn)性，見圖2。

表1 納入研究的基本情況

圖1 全部研究人群飲酒危險(xiǎn)因素與SAP關(guān)系的Meta分析

圖2 全部研究人群飲酒危險(xiǎn)因素與SAP關(guān)系的Meta分析(漏斗圖)

2.3.2 女性中飲酒因素與SAP的關(guān)聯(lián) 有4個(gè)研究報(bào)告了女性飲酒因素與SAP的關(guān)聯(lián)，各研究間具有異質(zhì)性(P=0.000，I2=95%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，合并后的飲酒因素是SAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性［OR=125.04，95%CI(4.62，3387.61)，P=0.004］，見圖3。從漏斗圖分析可見，Meta分析計(jì)算所得合并效應(yīng)量稍傾向于高估研究因素的危險(xiǎn)性，見圖4。

圖3 女性飲酒危險(xiǎn)因素與SAP關(guān)系的Meta分析

圖4 女性人群飲酒危險(xiǎn)因素與SAP關(guān)系的Meta分析(漏斗圖)

2.3.3 男性飲酒因素與SAP的關(guān)聯(lián) 有6個(gè)研究報(bào)告了男性飲酒因素與SAP的關(guān)聯(lián)，各研究間具有異質(zhì)性(P=0.000，I2=95%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，合并后的飲酒因素是SAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性［OR=85.22，95%CI(29.18，330.63)，P=0.004］，見圖，5。從漏斗圖分析可見，Meta分析計(jì)算所得合并效應(yīng)量稍傾向于高估研究因素的危險(xiǎn)性，見圖6。

圖5 男性人群飲酒危險(xiǎn)因素與SAP關(guān)系的Meta分析

圖6 男性人群飲酒危險(xiǎn)因素與SAP關(guān)系的Meta分析(漏斗圖)

2.3.4 老年人飲酒因素與SAP的關(guān)聯(lián) 有8個(gè)研究報(bào)告了65歲以上老年人中飲酒因素與SAP的關(guān)聯(lián)，各研究間具有異質(zhì)性(P=0.000，I2=99%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，合并后的飲酒因素是SAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性［OR=675.44，95%CI(7.02，64976.16)，P=0.005］，見圖7。從漏斗圖分析可見，Meta分析計(jì)算所得合并效應(yīng)量稍傾向于高估研究因素的危險(xiǎn)性，見圖8。

圖7 65歲以上人群飲酒危險(xiǎn)因素與SAP關(guān)系的Meta分析

圖8 65歲以上人群飲酒危險(xiǎn)因素與SAP關(guān)系的Meta分析(漏斗圖)

3 討論

肺部炎癥感染是急性腦卒中常見并發(fā)癥。卒中后并發(fā)肺炎具有高致死率，嚴(yán)重影響卒中患者的預(yù)后和康復(fù)。急性腦卒中合并感染者死亡風(fēng)險(xiǎn)較單純腦卒中高3倍，是導(dǎo)致卒中后死亡的重要因素。因此如何避免腦卒中患者并發(fā)下呼吸道感染，是治療腦卒中過程中面臨的重要問題。與卒中并發(fā)肺炎相關(guān)的危險(xiǎn)因素有很多，如吞咽障礙發(fā)生率為10% ～34%［3，11］。卒中后機(jī)體的免疫功能下降也是卒中相關(guān)性肺炎的重要危險(xiǎn)因素。其他因素有年齡、性別、吸煙飲酒等生活習(xí)慣、卒中的嚴(yán)重程度、類型、部位、意識水平、喂養(yǎng)方式、心房顫動(dòng)、糖尿病、慢性阻塞性肺病、吞咽障礙、機(jī)械通氣以及質(zhì)子泵抑制劑的使用等［12-21］。吸煙飲酒等不良生活習(xí)慣作為多種慢性病的共同危險(xiǎn)因素日益受到重視。目前飲酒與腦卒中后并發(fā)肺炎的研究尚不多，很多研究把飲酒和吸煙，飲酒和其他不良生活習(xí)慣、行為習(xí)慣、飲食習(xí)慣歸為一類，探討其與疾病的關(guān)聯(lián)。

本文納入的9個(gè)研究報(bào)告了全部研究對象飲酒因素與SAP的關(guān)聯(lián)，合并后的飲酒因素是SAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性［OR=165.00］。有4個(gè)研究報(bào)告了女性中飲酒因素與SAP的關(guān)聯(lián)，合并后的飲酒因素OR=125.04，6個(gè)研究報(bào)告了男性中飲酒因素與SAP的關(guān)聯(lián)，合并后的飲酒因素OR=85.22，有8個(gè)研究報(bào)告了65歲以上老年人中飲酒因素與SAP的關(guān)聯(lián)，合并后的飲酒因素OR=675.44。從漏斗圖分析可見，Meta分析計(jì)算所得合并效應(yīng)量稍傾向于高估研究因素的危險(xiǎn)性。研究中存在一些局限性，如不同研究對飲酒的定義不盡相同，可能會(huì)對結(jié)果有一定影響，故本評價(jià)的結(jié)論僅供臨床實(shí)踐與研究參考。

漏斗圖以干預(yù)效果的評估值或?qū)?shù)值為X軸，以每項(xiàng)研究的樣本量或標(biāo)準(zhǔn)誤倒數(shù)為Y軸繪制，漏斗圖不對稱說明存在發(fā)表偏倚的可能性。雖然我們常采用漏斗圖對發(fā)表偏倚進(jìn)行評價(jià)，但是發(fā)表偏倚并不是漏斗圖不對稱的唯一因素。實(shí)際上，很多因素都可以導(dǎo)致漏斗圖不對稱分布，如干預(yù)措施的異質(zhì)性及方法學(xué)等因素。本研究中漏斗圖稍呈不對稱分布，說明可能存在發(fā)表偏倚，Meta分析計(jì)算所得合并效應(yīng)量傾向于高估危險(xiǎn)因素的作用。

本研究結(jié)果提示男性、女性、老年人群以及普通人群中均存在飲酒增加腦卒中合并肺炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，可供臨床預(yù)防治療工作參考。

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