史玲俊

湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430065

絕經(jīng)是女性生命過程中的自然現(xiàn)象，但由于絕經(jīng)前后體內(nèi)激素的變化，可能造成諸如潮熱汗出、心煩易怒、失眠多夢(mèng)、腰膝酸軟等一系列不適癥狀，為女性的生活帶來極大困擾，多年來西醫(yī)在如何更好解決圍絕經(jīng)期及更年期問題上作了大量研究，激素補(bǔ)充治療［1］成為備受推崇的方法。然而，中國(guó)女性對(duì)激素類藥物治療普遍存在恐懼心理，為臨床治療帶來極大不利，且使用激素后的不良反應(yīng)亦成為日益關(guān)注的焦點(diǎn)。如何使用中醫(yī)藥治療絕經(jīng)前后的各種不適癥狀成為了探究的熱點(diǎn)。筆者通過對(duì)近15年來發(fā)表在各類雜志上的中醫(yī)藥治療絕經(jīng)前后諸證的臨床隨機(jī)觀察文獻(xiàn)進(jìn)行整理，對(duì)中醫(yī)藥治療絕經(jīng)前后諸證的療效、安全性方面作了系統(tǒng)分析，現(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

以“中醫(yī)藥”、“圍絕經(jīng)期綜合征”、“更年期綜合征”、“絕經(jīng)前后諸證”、“臨床隨機(jī)觀察”為主題詞，系統(tǒng)檢索“CHKD期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（2000年—2015年）”、“中國(guó)知網(wǎng)（CNKI 2000年—2015年）”、“重慶維普（VIP 2000年—2015年）”、“萬方全文數(shù)據(jù)庫(kù)（2000年—2015年）”公開發(fā)表的醫(yī)學(xué)類文獻(xiàn)，同時(shí)手工查閱已發(fā)表文獻(xiàn)，篩選出治療組為單純使用中醫(yī)藥治療，對(duì)照組為單純使用激素補(bǔ)充治療，并提及“隨機(jī)對(duì)照”的文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①試驗(yàn)組主要干預(yù)措施為中醫(yī)藥治療，可根據(jù)患者中醫(yī)證型選擇不同方劑或經(jīng)驗(yàn)性用藥，治療組主要干預(yù)措施為激素補(bǔ)充治療，可聯(lián)合維生素B族等西醫(yī)藥物；②有公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；③納入文獻(xiàn)均采用適當(dāng)?shù)碾S機(jī)分組方法。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①試驗(yàn)組聯(lián)合中醫(yī)針灸治療、穴位貼敷治療；②試驗(yàn)組聯(lián)合激素補(bǔ)充治療；③對(duì)照組使用安慰劑治療；④無對(duì)照組病例報(bào)道；⑤樣本數(shù)量過少（總樣本量小于40例）。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估

采用Jadad量表［2］對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)分。按是否提及隨機(jī)、是否有正確的隨機(jī)分組方法、是否采用盲法、是否描述研究對(duì)象脫落等情況進(jìn)行評(píng)分，總分1～2分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，3～5分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5 療效評(píng)價(jià)方法

患者治療前依據(jù)改良Kuppermann評(píng)分表［3］進(jìn)行評(píng)分，治療后根據(jù)癥狀緩解情況再次依據(jù)以上評(píng)分方法進(jìn)行評(píng)分，按療效指數(shù)＝［（治療前KMI積分―治療后KMI積分）／治療前KMI積分］×100%，計(jì)算出療效指數(shù)。臨床治愈：治療后癥狀基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：治療后臨床癥狀明顯減輕，療效指數(shù)≥70%；有效：治療后臨床癥狀減輕，療效指數(shù)≥30%；無效：治療后臨床癥狀無改變或加重者，療效指數(shù)＜30%。總有效例數(shù)＝臨床治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)［4］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的Rev Man 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料選用比值比（OR），分別計(jì)算兩者95%可信區(qū)間（95%CI），使用χ2檢驗(yàn)對(duì)各試驗(yàn)結(jié)果間的異質(zhì)性進(jìn)行分析，若無異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，若存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的特征

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)90篇，通過閱讀文獻(xiàn)摘要，初步篩選排除不符合要求文獻(xiàn)70篇，共納入相關(guān)文獻(xiàn)20篇，進(jìn)一步閱讀全文，其中2篇文章試驗(yàn)組采用中醫(yī)藥聯(lián)合激素補(bǔ)充治療，11篇文章療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不詳，故最終納入符合要求文獻(xiàn)7篇［5－11］。

2.2 中醫(yī)藥治療絕經(jīng)前后諸證的療效評(píng)價(jià)

2.2.1 療效分析 采用Forest圖（森林圖）進(jìn)行異質(zhì)性分析，結(jié)果表明納入的各研究具有同質(zhì)性（χ2＝7.21，P＝0.30，I2＝17%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，中醫(yī)藥與激素補(bǔ)充治療在改善患者癥狀方面療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR＝2.16，95%CI＝1.19、3.93，Z＝2.54，P＝0.01）。見圖1。

圖1 試驗(yàn)組vs對(duì)照組療效的Meta分析

2.2.2 試驗(yàn)組治療前后激素（FSH、LH、E2）水平的變化情況 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的7篇文獻(xiàn)中有4項(xiàng)［5，7，9，11］，1項(xiàng)研究［6］僅對(duì)試驗(yàn)組治療前后激素水平進(jìn)行了描述，試驗(yàn)組與對(duì)照組均能改善患者激素水平，且試驗(yàn)組對(duì)激素水平的影響明顯于對(duì)照組。見表1。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后激素水平的變化（±s）

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后激素水平的變化（±s）

指標(biāo)對(duì)照組治療前治療后試驗(yàn)組治療前治療后FSH 32.42±8.75 27.18±8.24 32.21±8.85 25.89±7.91－－41.16±3.21 35.68±2.14 72.81±16.33 52.31±14.81 73.21±15.22 46.50±13.93 33.42±8.72 24.49±8.22 33.81±8.93 24.78±8.01 58.35±7.76 35.49±9.87 60.09±10.72 34.48±10.57 LH 17.98±6.86 15.66±6.22 17.59±6.87 14.93±5.92－－25.69±4.53 18.02±1.07 39.59±9.06 35.04±7.96 39.22±9.39 34.13±7.88 18.98±6.90 13.21±5.78 18.69±6.58 13.89±5.66 41.93±8.95 36.16±10.48 45.06±9.87 37.58±7.56 E228.46±6.61 37.25±7.44 28.66±6.89 36.98±7.56－－40.26±8.25 49.89±3.12 31.20±10.70 71.47±17.89 29.80±13.78 62.37±17.69 29.46±7.63 37.99±7.98 29.74±7.72 38.61±8.56 31.17±7.68 84.53±18.67 33.03±9.04 48.44±20.79

2.2.3 發(fā)表偏倚 將納入的7篇文獻(xiàn)中試驗(yàn)組與對(duì)照組綜合療效比值OR比為橫坐標(biāo)，以O(shè)R的對(duì)數(shù)為縱坐標(biāo)繪制漏斗圖，漏斗圖明顯不對(duì)稱，本研究文獻(xiàn)存在發(fā)表性偏倚。分析發(fā)表性偏移原因，文獻(xiàn)均為低質(zhì)量文獻(xiàn)，且觀察例數(shù)均較小可能導(dǎo)致漏斗圖的分布不對(duì)稱。見圖2。

圖2 試驗(yàn)組vs對(duì)照組療效分析的漏斗圖

3 討論

絕經(jīng)作為生命歷程中必將經(jīng)歷的自然化過程，是不可避免的，而絕經(jīng)期帶來的各種不適癥狀日益困擾著女性的生活。多年來，世界各國(guó)專家學(xué)者均對(duì)此問題進(jìn)行了深入的研究，從激素替代治療到激素補(bǔ)充治療，激素的使用成為了預(yù)防、緩解圍絕經(jīng)期、更年期、絕經(jīng)后期治療的主要手段，然而激素的合理應(yīng)用及患者的依從性、激素所致的毒副作用也成為了人們關(guān)注的焦點(diǎn)。中醫(yī)早在幾千年前就對(duì)絕經(jīng)期女性的生理變化作了詳細(xì)描述，《內(nèi)經(jīng)·上古天真論》中記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子；三七腎氣平均，故真牙生而長(zhǎng)極……，六七三陽(yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也［12］?！敝嗅t(yī)認(rèn)為月經(jīng)的正常運(yùn)行與腎氣、腎精的盛衰、充盈與否密切相關(guān)，女子到了一定年齡，腎氣逐漸衰減，月經(jīng)也就逐漸停止了。所以針對(duì)絕經(jīng)前后腎氣的變化情況，以補(bǔ)腎為主，根據(jù)患者陰陽(yáng)氣血的變化，擬定了一系列的方劑治療絕經(jīng)前后腎氣虧虛所致的各種不適癥狀，臨床上得到了良好的效果。

本研究Meta分析結(jié)果也表明，中醫(yī)藥治療絕經(jīng)前后諸證的療效優(yōu)于激素補(bǔ)充治療，且從患者治療前后體內(nèi)激素水平的變化情況分析，中醫(yī)藥不僅能改善患者絕經(jīng)前后各種不適癥狀，更能調(diào)節(jié)患者體內(nèi)激素水平，且鮮有毒副作用產(chǎn)生。但本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量普遍偏低，且每組觀察例數(shù)均不多，尚需臨床進(jìn)行多中心、大樣本的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)提供更有力的證據(jù)。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組.絕經(jīng)期管理與激素補(bǔ)充治療臨床應(yīng)用指南（2012版）［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2013，48（10）：795－799.

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