·述評(píng)·

創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)發(fā)展的思路

王正國(guó)

王正國(guó)，院士，1935年12月出生于福建漳州市，1956年畢業(yè)于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)。1982至1983年在美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)作訪(fǎng)問(wèn)學(xué)者?；貒?guó)后，曾任中國(guó)人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)野戰(zhàn)外科研究所研究室主任、研究員。1994年12月當(dāng)選為中國(guó)工程院院士。王正國(guó)教授是中國(guó)重點(diǎn)學(xué)科——野戰(zhàn)外科學(xué)的學(xué)術(shù)帶頭人、第一位博士生導(dǎo)師，也是中國(guó)創(chuàng)傷彈道學(xué)、沖擊傷和交通事故傷研究的主要?jiǎng)?chuàng)始人之一。曾獲國(guó)家科技進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)1項(xiàng)、國(guó)家科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)3項(xiàng)、國(guó)家發(fā)明獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)1項(xiàng)、全軍科技進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)4項(xiàng)及二等獎(jiǎng)12項(xiàng)。1990年被國(guó)家人事部授予有突出貢獻(xiàn)的中青年專(zhuān)家榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)；1996年榮獲全軍專(zhuān)業(yè)技術(shù)重大貢獻(xiàn)獎(jiǎng)；1997年獲何梁何利基金科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)；1998年獲第15屆“邁克爾·狄貝克國(guó)際軍醫(yī)獎(jiǎng)”，成為該獎(jiǎng)設(shè)立以來(lái)獲此殊榮的第一位亞洲人。1999年江澤民主席親自簽署通令授予王正國(guó)院士一等功。

顱腦損傷； 流行病學(xué)； 急救醫(yī)療服務(wù)

創(chuàng)傷是醫(yī)學(xué)中最古老的課題，自人類(lèi)出現(xiàn)起就開(kāi)始有創(chuàng)傷。美國(guó)著名外科學(xué)家 Mattox 曾說(shuō)過(guò)，即使其他外科疾病已不復(fù)存在，創(chuàng)傷仍然不會(huì)被消滅。據(jù)一項(xiàng)最新研究報(bào)道(Lancet，2013)，在創(chuàng)傷中仍以交通事故傷害最為多見(jiàn)，全球每年有120萬(wàn)人死于交通事故傷害，平均每天死亡3 200余人，死亡人數(shù)占全部死亡人數(shù)的2.1%，為第11位死因。而在發(fā)展中國(guó)家，交通傷死亡已成為第 8 位死亡原因[1]。據(jù)中國(guó)公安部門(mén)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)表明，中國(guó)大陸地區(qū)每年發(fā)生交通事故70多萬(wàn)起，有130多萬(wàn)人受傷，其中8萬(wàn)～10萬(wàn)人因傷致死，已成為中國(guó)除腦中風(fēng)和冠心病之后的第三大死亡原因?？梢?jiàn)創(chuàng)傷是嚴(yán)重威脅國(guó)人身體健康的主要疾病之一。

今天，創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)已有很大的發(fā)展，但存在的問(wèn)題仍然很多，今后的發(fā)展將會(huì)怎么樣?我提出了幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)和建議，供同道們參考。

一、創(chuàng)傷的可防性

從整體上講，創(chuàng)傷不可能在一段時(shí)間內(nèi)消滅干凈。只要人類(lèi)存在，創(chuàng)傷就會(huì)不斷出現(xiàn)，并威脅人類(lèi)的健康。但是從具體措施上講，創(chuàng)傷又是可防的，只要我們弄清發(fā)生創(chuàng)傷的原因，消除隱患，就有可能減少或避免創(chuàng)傷的發(fā)生(含燒傷)。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料表明，交通事故是導(dǎo)致創(chuàng)傷的最常見(jiàn)原因，如果政府職能部門(mén)能加大宣教力度，加強(qiáng)司機(jī)、行人、騎自行車(chē)者等道路使用人員的交通安全教育，嚴(yán)格道路交通管理，加大交通違章的處罰力度，消除可能引發(fā)交通事故的各種隱患，就可以有效的預(yù)防交通事故傷害的發(fā)生。

二、創(chuàng)傷流行病學(xué)的發(fā)展

各種創(chuàng)傷的發(fā)生有一定的流行病學(xué)規(guī)律可循，用大數(shù)據(jù)的觀(guān)點(diǎn)和方法，收集、統(tǒng)計(jì)和分析這些數(shù)據(jù)，就有可能揭示不同創(chuàng)傷在不同年齡、不同職業(yè)、不同氣候、不同地域等環(huán)境下的發(fā)生規(guī)律。有研究資料表明，1年中以9～12月交通事故發(fā)生最多，分別占全年的 9.92%、9.47%、9.75%和 9.76%；2、3 月交通事 故 發(fā) 生 最 少 ，分 別 占 6.94% 和 6.93%[2]。 在 一 天中，交通事故發(fā)生的高峰時(shí)間分別是 10:00～12:00、14:00～17:00 和 夜 間 0:00～1:00，7:00～9:00 和 17:00～19:00這兩個(gè)上下班高峰期交通事故發(fā)生相對(duì)較少，這可能與上下班高峰期車(chē)流量大，車(chē)速較慢有關(guān)；而當(dāng)車(chē)流量少，車(chē)速快時(shí)易發(fā)生交通事故。夜間交通事故發(fā)生多與道路能見(jiàn)度差、車(chē)速快和酒后駕車(chē)等因素有關(guān)。據(jù)此，可以采取相應(yīng)的預(yù)防和處理措施，從而大大減少創(chuàng)傷所致的死亡。

三、創(chuàng)傷救治網(wǎng)絡(luò)的建立

通過(guò)120和999急救系統(tǒng)，建立遍布城鄉(xiāng)的不同級(jí)別的救治點(diǎn)(網(wǎng))，一般分三級(jí)，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一級(jí)醫(yī)院、區(qū)縣二級(jí)醫(yī)院和省市三級(jí)醫(yī)院。由低到高，以三級(jí)綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院為中心，形成急救網(wǎng)絡(luò)和創(chuàng)傷救治綠色通道，確?？焖倬戎巍榇艘鋫湎鄳?yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，通訊器材和運(yùn)輸工具(急救車(chē)、救援直升飛機(jī)等)。最近國(guó)際上有學(xué)者主張將專(zhuān)科醫(yī)師救治技術(shù)延伸到創(chuàng)傷救援現(xiàn)場(chǎng)、轉(zhuǎn)運(yùn)途中和急診室，避免因非專(zhuān)科救治而延誤，確保傷員在創(chuàng)傷的全程得到最有效的救治，降低傷員院前死亡的發(fā)生率。

院外傷員從受傷現(xiàn)場(chǎng)送到醫(yī)院急診科或創(chuàng)傷中心后，要走綠色通道，爭(zhēng)分奪秒有序救治。先進(jìn)行急救處理，需手術(shù)者盡快送手術(shù)室，術(shù)后必要時(shí)送 ICU，不適合手術(shù)而傷情嚴(yán)重者可先送入 ICU。

大體上按急診-手術(shù)室-ICU一條龍收治，如果傷員需要緊急手術(shù)，要盡快完成X射線(xiàn)、超聲、CT等各 種 檢 查 ，力 求 將 術(shù) 前 準(zhǔn) 備 控 制 在 30～40m in。 相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師要求在 5～10m in之內(nèi)到達(dá)急診科會(huì)診，確定手術(shù)方案和搶救計(jì)劃，要迅速、有秩序地進(jìn)行，以避免忙亂和低效率。

四、創(chuàng)傷的多學(xué)科協(xié)作攻關(guān)

創(chuàng)傷不單是一個(gè)學(xué)科的問(wèn)題，而是涉及到建筑工程、交通管理、汽車(chē)制造、道路修建等諸多領(lǐng)域的問(wèn)題。就醫(yī)學(xué)范圍講，創(chuàng)傷涉及預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)等各個(gè)方面。就創(chuàng)傷外科而言，涉及顱腦、頜面頸、耳鼻喉、胸、腹、泌尿、脊柱、四肢等。因此，在創(chuàng)傷防治上要有“大學(xué)科”和“多學(xué)科”的觀(guān)點(diǎn)。遇到嚴(yán)重多發(fā)傷、復(fù)合傷，要組成由相關(guān)學(xué)科醫(yī)師參加的搶救小組，由專(zhuān)人指揮，統(tǒng)一組織，大力協(xié)作，共同攻關(guān)，切忌相互推諉，延誤救治。

一些危重的創(chuàng)傷傷員，雖經(jīng)積極治療，但收效不大，死亡率仍居高不下，其中一個(gè)重要的原因就是發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)研究不夠。例如，創(chuàng)傷有無(wú)易感基因，甚至特異性基因？對(duì)創(chuàng)傷的耐受性有無(wú)種族、體質(zhì)、地區(qū)等差異？創(chuàng)傷后組織細(xì)胞發(fā)生水腫、變性、壞死及機(jī)體過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控機(jī)制是什么？傷后的組織再生和修復(fù)受哪些因素影響？傷口長(zhǎng)期不愈和過(guò)度增生(瘢痕)的發(fā)生機(jī)制如何？出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制和免疫調(diào)控的病理學(xué)基礎(chǔ)是什么？這些問(wèn)題還有待進(jìn)一步研究。

五、國(guó)際學(xué)術(shù)交流與基層醫(yī)生培養(yǎng)

積極參加相關(guān)的國(guó)際會(huì)議，參與學(xué)術(shù)交流，必要時(shí)進(jìn)行互訪(fǎng)，既要介紹我國(guó)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，又要向先進(jìn)的國(guó)家和地區(qū)學(xué)習(xí)，弄清楚差距及問(wèn)題所在，有針對(duì)性地逐一突破。要有明確目標(biāo)(如幾年之內(nèi)達(dá)到何等水平)和具體措施。

開(kāi)展創(chuàng)傷急救和組織修復(fù)治療的培訓(xùn)，使大批基層醫(yī)務(wù)人員能夠掌握相關(guān)技術(shù)，獨(dú)立開(kāi)展工作。對(duì)學(xué)習(xí)和工作成績(jī)優(yōu)良者要給予獎(jiǎng)勵(lì)。

六、規(guī)章制度的制定與全民安全教育

制定各種行業(yè)(如道路交通、高空作業(yè)、機(jī)械操作等)的規(guī)章制度，要嚴(yán)格執(zhí)行，獎(jiǎng)懲并舉，定期檢查有無(wú)安全隱患，及時(shí)清除。

進(jìn)行全民安全教育，普遍提高安全意識(shí)。包括如下幾個(gè)方面：

1.在工作地點(diǎn)和家庭內(nèi)要防止地板打滑，特別是預(yù)防老人跌傷。

2.小兒不要接觸電插頭、熱水瓶、火爐、火盆等易發(fā)生傷害的設(shè)備。

3.加強(qiáng)各種宣傳活動(dòng)，如開(kāi)展“交通安全月”，檢查是否佩戴頭盔(摩托車(chē)手)，安全帶(車(chē)內(nèi)人員)。

4.確保小兒坐在車(chē)內(nèi)時(shí)配有安全裝置。

以上幾條，可參照?qǐng)?zhí)行，重點(diǎn)是做到制度規(guī)范，強(qiáng)化急救，預(yù)防為主，重視基礎(chǔ)研究。

[1]Stocchetti N.Traumatic brain injury:problems and opportunities[J].LancetNeurol,2014,13(1):14-16.

[2]Menon DK,Maas AI.Traumatic brain injury in 2014:Progress, failures and new approaches for TBI research[J].Nat Rev Neurol,2014:261[Epub ahead of print].

2014-12-20)

(本文編輯：楊藝)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.01.001

400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)野戰(zhàn)外科研究所

王正國(guó)，Email：wangzhengguo@126.com

王正國(guó) .創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)發(fā)展的思路[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(1):2-3.