李培建 樊娟 張洪鈿 湯浩 徐如祥

應(yīng)用CT影像數(shù)據(jù)化評(píng)估重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)預(yù)后影響因素

李培建 樊娟 張洪鈿 湯浩 徐如祥

目的將 CT影像表現(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)化，分析重型顱腦損傷(sTBI)去骨瓣減壓術(shù)患者的影響因素，評(píng)價(jià)其與預(yù)后的關(guān)系。方法回顧性分析2011年1月至2013年6月北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院收治的121例重型顱腦損傷去骨瓣減壓患者的臨床資料，研究CT影像表現(xiàn)數(shù)據(jù)值變化，并分析年齡、受傷-手術(shù)時(shí)間間隔、入院格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、瞳孔直徑等因素對(duì)患者預(yù)后的影響，預(yù)后以 6 個(gè)月時(shí)的格拉斯格預(yù)后(GOS)評(píng)分判斷。結(jié)果預(yù)后良好組(GOS 3～5 分)共75 例，預(yù)后不良組(GOS 1～2 分)共 46 例。兩組間在 CT 數(shù)據(jù)值(3.55±0.92 和 4.51±0.96，t=19.221，P= 0.000)以及年齡(39.12±6.42 和 53.93±8.64，t=27.257，P=0.000)、受傷至手術(shù)時(shí)間間隔(35.75±7.86 和9.43±2.15，t=11.712，P=0.000)、入院 GCS 評(píng)分(6.40±1.52 和 4.54±1.11，t=25.147，P=0.000)、瞳孔直徑(2.81±0.49 和 3.57±1.02，t=39.579，P=0.000)等方面差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論術(shù)前頭顱 CT影像數(shù)據(jù)化后可與年齡、受傷-手術(shù)時(shí)間間隔、入院GCS評(píng)分、瞳孔變化等一起作為評(píng)價(jià)腦外傷預(yù)后的重要臨床參考指標(biāo)。

創(chuàng)傷性顱腦損傷； 去骨瓣減壓術(shù)； CT數(shù)據(jù)化； 格拉斯哥預(yù)后評(píng)分

顱腦損傷是神經(jīng)外科最常見(jiàn)的疾病，根據(jù)流行病學(xué)資料統(tǒng)計(jì)，顱腦損傷的發(fā)病率在各種類型的創(chuàng)傷中居第二位，僅次于四肢傷，占全身各部位損傷的 9%～21%。 其 中 重 型 顱 腦 損 傷(severe traumatic brain injury，sTBI)占 全 部 顱 腦 損 傷 的 18% ～20%[1]。近年來(lái)，雖然顱腦損傷的基礎(chǔ)和臨床防治研究取得了很大的進(jìn)步，但sTBI的死亡率和致殘率仍居高不下，總死亡率一直保持在 30%～50%[2-4]。外傷性腦腫脹和腦水腫所致的難治性顱內(nèi)高壓是導(dǎo)致腦損傷患者預(yù)后差的主要因素。去骨瓣減壓手術(shù)被認(rèn)為是最有可能有效降低顱內(nèi)壓、減輕腦腫脹，挽救生命 的 治 療 方 式[5-6]。 去 骨 瓣 減 壓 手 術(shù) 患 者 的 預(yù) 后 受多種因素的影響，其中術(shù)前頭顱CT改變是評(píng)價(jià)顱腦損傷程度的最主要依據(jù)。近年來(lái)有學(xué)者報(bào)道將CT 表現(xiàn)數(shù)據(jù)化[7-8]，為臨床評(píng)判提供了量化標(biāo)準(zhǔn)。本研究采用CT表現(xiàn)數(shù)據(jù)化方法，回顧性分析北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院收治的 121例 sTBI行去骨瓣減壓術(shù)患者的預(yù)后影響因素。

資料與方法

一、臨床資料

選取自2011年1月至2013年6月期間北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院住院治療，臨床資料完整的患者共121例，其中男性104例，女性17例；年齡在 15～81 歲，平均(49.1±3.5)歲；腦挫裂傷伴或不伴有硬膜下血腫96例，硬膜外血腫24例，單純彌漫性腦腫脹1例。入院時(shí)按格拉斯格昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)估傷情。

二、CT影像數(shù)據(jù)化

患者術(shù)前行頭顱CT檢查，并參考文獻(xiàn)中的方法[7-8]進(jìn)行 CT 影像數(shù)據(jù)化，得到 CT 數(shù)據(jù)值。其具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：CT表現(xiàn)中基底池正常記0分，受壓記1分，消失記2分；中線移位無(wú)或中線移位＜5mm記0分，中線移位＞5mm記1分；有硬膜外損傷記1分，無(wú)硬膜外損傷記0分；腦室內(nèi)積血或蛛網(wǎng)膜下腔出血分別各記1分，無(wú)腦室內(nèi)積血或蛛網(wǎng)膜下腔出血記0分。

三、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)方式

告知所有患者家屬手術(shù)目的、方法及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署手術(shù)同意書(shū)。其中 102 例(84.3%)手術(shù)在受傷 后 24 h 內(nèi) 完 成 ，10 例(8.3%)在 24～48 h 內(nèi) 完 成 ，另有 9 例(7.4%)在 48 h 以上完成。

手術(shù)方式采用額顳頂部標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，121例患者中103例行單側(cè)去骨瓣減壓，18例行雙側(cè)去骨瓣減壓。

四、預(yù)后相關(guān)因素確定

本研究主要分析術(shù)前CT數(shù)據(jù)值與預(yù)后的相關(guān)性，同時(shí)選取一些臨床常用的指標(biāo)，觀察其與預(yù)后的關(guān)系。這些指標(biāo)包括患者年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間間隔、術(shù)前瞳孔狀況、入院GCS 評(píng)分等(表1)。

五、預(yù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

預(yù) 后 判 斷 應(yīng) 用 格 拉 斯 格 預(yù) 后 評(píng) 分 (Glasgow outcome scale，GOS)進(jìn)行評(píng)價(jià)[9-10]。GOS 評(píng)分根據(jù)患者門(mén)診復(fù)查、電話詢問(wèn)等方式獲得，記錄受傷后6個(gè)月的GOS，死亡患者和自動(dòng)放棄患者只記術(shù)后GOS分?jǐn)?shù)。GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分為死亡，2分為重度殘疾，3分為中度殘疾，4分為輕度殘疾，5分為恢復(fù)良好。按評(píng)分分為預(yù)后良好(GOS≥3 分)和預(yù)后不良兩組(GOS＜3 分)(表 1)。

表1 121例重型顱腦損傷去骨瓣減壓手術(shù)患者的臨床特征Tab.1 Clinicalcharacteristicsof 121 patientsunderwent decompressive craniectomy

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采 用 SPSS 13.0 軟 件 進(jìn) 行 數(shù) 據(jù) 分 析 。 患 者 CT數(shù)據(jù)值、患者年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間間隔、術(shù)前瞳孔狀況、入院 GCS 評(píng)分等以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。應(yīng)用單因素和多因素 Logistic 回歸 分 析 年 齡 、受傷至手術(shù)時(shí)間間隔、入院GCS評(píng)分、瞳孔直徑、CT影像評(píng)分值等因素與預(yù)后的關(guān)系。χ2檢驗(yàn)比較兩組間各種并發(fā)癥發(fā)生率。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

121例重型顱腦損傷去骨瓣減壓手術(shù)患者在6個(gè)月時(shí)，預(yù)后良好組(GOS 3～5 分)共 75 例，預(yù)后不良組(GOS 1～2 分)共 46例。兩組的臨床特征資料如表2所示。單因素分析表明，年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間間隔、瞳孔直徑、入院GCS評(píng)分、CT值在預(yù)后良好和預(yù)后不良兩組間比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

Logistic多因素回歸分析表明年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間間隔、入院GCS評(píng)分、瞳孔直徑、CT值都與預(yù)后密切相關(guān)(表3)。

表2 121例去骨瓣減壓患者預(yù)后良好組與預(yù)后不良組的相關(guān)因素比較(x±s)Tab.2 Comparison of factorsbetween favorable prognosisand unfavorable prognosisgroup of 121 decompressivecraniectomy(Mean±SD)

表 3 預(yù)后相關(guān)因素的多因素 Logistic回歸分析Tab.3 Multivariate Logistic regression analysisof factors related to outcome

表4 121例去骨瓣減壓患者預(yù)后良好組與預(yù)后不良組并發(fā)癥的比較(例)Tab.4 Comparison of the complication of favorable prognosis and unfavorable prognosisgroup of 121 patientsunderwent decompressive craniectomy(case)

對(duì)預(yù)后相關(guān)的并發(fā)癥在兩組間發(fā)生率作了比較，發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于預(yù)后良好組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表 4)。

討論

隨著神經(jīng)影像技術(shù)的發(fā)展，急救體系的完善和手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，我國(guó)顱腦損傷治療水平有了明顯提高，大多數(shù)縣級(jí)以上醫(yī)院都配備了頭顱CT，頭顱CT 檢 查 已 成 為 判 斷 顱 腦 損 傷 的 主 要 檢 查 手 段[11]。但目前國(guó)內(nèi)發(fā)表的文章，CT影像學(xué)表現(xiàn)以文字和圖片描述為主，缺乏量化評(píng)估數(shù)據(jù)。將CT影像數(shù)據(jù)化，為評(píng)判患者預(yù)后提供了量化指標(biāo)[7-8]。

去骨瓣減壓手術(shù)是治療顱內(nèi)血腫、腦腫脹、腦挫裂傷、腦疝等所致高顱壓患者的有效手段，是控制顱內(nèi)高壓的有效方法[5-9]。隨著人們對(duì)顱腦損傷認(rèn)識(shí)的增加，越來(lái)越多的人更多地關(guān)注外傷后的長(zhǎng)期預(yù)后問(wèn)題[10-14]。不僅對(duì)患者及其家庭很重要，對(duì)醫(yī)生是否做減壓手術(shù)的決策也有重要的臨床意義。

本 研究 涉 及 女 性 患 者 僅 17 例 ，余 104 例 為 男性，由于女性數(shù)量太少，尚未將性別作為評(píng)判預(yù)后的指標(biāo)之一。研究涉及患者年齡在15～81歲，本研究預(yù)后良好組年齡為(39.12±6.42)歲，預(yù)后不良組的年齡為(53.93±8.64)歲。年齡因素對(duì)患者預(yù)后是相關(guān)的，年齡小的分組預(yù)后相對(duì)較好。

對(duì)于患者受傷至手術(shù)時(shí)間，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早期減 壓 效 果 好 ，傷 后24 h甚 至48 h內(nèi) ，在 顱 內(nèi) 壓 開(kāi) 始升高時(shí)即行去骨瓣減壓手術(shù)，其成功率較高。本院擁有先進(jìn)的小型移動(dòng)CT，由神經(jīng)外科醫(yī)生組成了顱腦創(chuàng)傷救治綠色通道，為患者創(chuàng)造了快捷的診治條件，極大地縮短了患者受傷至手術(shù)時(shí)間間隔。通過(guò)去骨瓣減壓手術(shù)的患者一部分得到救治，且GOS分?jǐn)?shù)相對(duì)較高，視為預(yù)后良好(3～5 分)；但還有很多患者雖然經(jīng)過(guò)積極的搶救、治療，但最終仍然死亡、植物狀態(tài)或嚴(yán)重殘障，視為預(yù)后不良(1～3 分)。需要說(shuō)明的是，本研究121例去骨瓣減壓手術(shù)患者絕大部分在 48 h 行手術(shù)治療(91.8%)，但是病例中相當(dāng)一部分入院時(shí)或入院后半小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)雙瞳散大、呼吸不良等生命體征不穩(wěn)情況，或合并血胸等嚴(yán)重多發(fā)傷，為了給患者爭(zhēng)取最后的生命希望，筆者仍然進(jìn)行了手術(shù)治療，對(duì)患者的預(yù)后統(tǒng)計(jì)有較大的影響，導(dǎo)致死亡率與某些醫(yī)院相比可能較高，但對(duì)于分析影響預(yù)后的因素沒(méi)有明顯的影響。外傷患者是否手術(shù)多取決于患者的狀態(tài)，如果有手術(shù)指征，應(yīng)盡早進(jìn)行，也有一部分患者傷情發(fā)展并不迅速，入院之后出現(xiàn)遲發(fā)性腦內(nèi)血腫或病情加重出現(xiàn)腦疝需要去骨瓣減壓，可能導(dǎo)致受傷-手術(shù)時(shí)間間隔延長(zhǎng)，如果需要急診手術(shù)的患者要縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，應(yīng)當(dāng)爭(zhēng)取盡快手術(shù)治療，爭(zhēng)取一線生機(jī)。不過(guò)，如果患者傷情嚴(yán)重，進(jìn)展很快，那么傷情是決定預(yù)后的關(guān)鍵，而非術(shù)前時(shí)間。去骨瓣減壓手術(shù)可以暫時(shí)性地緩解顱內(nèi)壓力，但是顱內(nèi)多發(fā)血腫、腦腫脹等情況仍然是顱腦損傷致死的主要原因。術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)也是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的重要因素，防治術(shù)后并發(fā)癥也是今后研究的重點(diǎn)課題。

瞳 孔 大 小 與 預(yù) 后 相 關(guān)[15-16]，患 者 瞳 孔 的 直 徑 和腦疝的程度密切相關(guān)，瞳孔散大越嚴(yán)重，預(yù)后越差。入院時(shí)患者的GCS評(píng)分是經(jīng)典的評(píng)價(jià)病患預(yù)后的指標(biāo)[17-18]，入院時(shí)患者的 GCS 評(píng)分越低，預(yù)后則越差。

GOS評(píng)分是用于評(píng)價(jià)sTBI后殘疾和功能恢復(fù)的簡(jiǎn)單、有效、實(shí)用的方法，尤其是用于預(yù)后的評(píng)估研究。GOS評(píng)分具有良好的測(cè)試可靠性及客觀性，盡管對(duì)于某些特定后遺癥的評(píng)估不太合適，但是其對(duì)病人的預(yù)后評(píng)估簡(jiǎn)單易行。

CT 數(shù)據(jù)值是研究的重點(diǎn)，其在 sTBI預(yù)后不良中的預(yù)測(cè)陽(yáng)性率高，是重要的早期預(yù)后因素，其相關(guān)的CT異常表現(xiàn)包括基底池狀況、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、中線移位以及顱內(nèi)硬膜下、硬膜外、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫等病變。本研究因評(píng)價(jià)的時(shí)間僅限于6個(gè)月以內(nèi)，長(zhǎng)期隨訪對(duì)患者預(yù)后結(jié)果的確認(rèn)是必要的，也是預(yù)后結(jié)果需要完善的地方。

本研究表明，CT影像的數(shù)據(jù)化使其和年齡、受傷-手術(shù)時(shí)間間隔、入院GCS評(píng)分、瞳孔變化等一起作為評(píng)價(jià)顱腦損傷預(yù)后的臨床指標(biāo)，具有重要的臨床參考價(jià)值。

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CT image datamation as the outcome related factorsof patientsw ith traumatic brain injury after decompressive craniectomy

LiPeijian,Fan Juan,Zhang Hongtian,Tang Hao,Xu Ruxiang.Bayi Brain Hospitalaffiliated to the Military GeneralHospitalofBeijing PLA,100700,China
Correspongding author:Xu Ruxiang,Email:zjxuruxiang@163.com

Objective To explore CT image datamation as the outcome related factors of the patientsw ith severe traumatic brain injury(sTBI)follow ing decompressive craniectomy,and evaluate the relation between outcomes and the factors. Methods During January 2011 to June 2013,121 TBIpatients underwent decompressive craniectomy were selected for analysis.CT image datamation, age,intervalof the injury to operation,admitGlasgow coma score(GCS),pupil diameter aswellas the outcome influenced by them were evaluated.The prognosis was evaluated according to Glasgow outcome scale(GOS). Results Through statistical analysis,CT image datamation,age,interval of injury to operation,GCS,and pupil diameter are all close correlated w ith outcome(P＜0.05). Conclusions CT image datamation,ages,interval of the injury to operation,adm it GCS and pupil diameter could be generally applied as indicators to assess the outcome of TBIpatient.

Traumatic brain injury; Decompressive craniectomy; CT datamation; Glasgow outcome scale

2014-12-22)

(本文編輯：楊藝)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.01.007

國(guó)家自然基金青年項(xiàng)目(81200959)

100700，北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院

徐如祥，Email：zjxuruxiang@163.com

李培建,樊娟,張洪鈿,等.應(yīng)用 CT 影像數(shù)據(jù)化評(píng)估重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)預(yù)后影響因素[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(1):24-27.