張園

急腹癥是常見和多發(fā)病癥，其特點(diǎn)主要為急劇性的腹部疼痛。臨床實(shí)踐表明，此病癥的誤診率相對高，有醫(yī)源性的（醫(yī)生所致）、疾病性的（病情復(fù)雜）、自我性的（病人本身誤診）等多方面原因。自我性誤診以老年人、小兒最為多見。如果病人自己或家屬能抓住急腹癥的疼痛特點(diǎn)及其每一個(gè)環(huán)節(jié)，就可大大減少誤診率，并做到自我（家庭）診斷。

急性腹痛的鑒別要點(diǎn)

發(fā)病誘因 急腹癥一般均有發(fā)病誘因，可順藤摸瓜，做出初步診斷。如腹部外傷，可考慮腹腔臟器（如肝、脾）破裂；劇烈運(yùn)動(dòng)后，常見于腸扭轉(zhuǎn)、腎下垂或腎結(jié)石，女性可見于子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)或卵巢瘤扭轉(zhuǎn)；暴飲暴食尤其酗酒或脂類食物攝入過多，常見于急性胰腺炎，次見于急性膽囊炎；驅(qū)蟲后，應(yīng)考慮蛔蟲腸梗阻或膽道蛔蟲癥；輸血中，為溶血反應(yīng)；勞累或情緒激動(dòng)中，中老年人應(yīng)考慮心肌梗死；食入蝦蟹或某些藥物、接觸毛皮或花，應(yīng)想到腹型過敏性紫癜，尤其是過敏性體質(zhì)的青少年和兒童；進(jìn)食后，應(yīng)想到食物、藥物或有害金屬等中毒。

腹痛性質(zhì) 持續(xù)性鈍痛，起病呈漸進(jìn)性，一般是炎癥或內(nèi)出血刺激腹膜的征象；陣發(fā)性腹痛或絞痛，多見于腸梗阻；持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重，常示腸梗阻并發(fā)炎癥；持續(xù)性腹痛，突然減輕，但腹部體征卻不見減輕，多為胃腸或膽囊穿孔；劇烈腹痛應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑后不能緩解，表示血管疾病；用藥后可緩解者，多見于胃痙攣、急性胰腺炎或伴臟器穿孔；間歇性腹痛伴陣發(fā)性加重，可見于小腸梗阻；陣發(fā)性腹痛伴鉆頂感，多見于膽道蛔蟲。

腹痛程度 輕度腹痛，一般為急性內(nèi)出血（如實(shí)質(zhì)性臟器破裂）；重度腹痛，靜臥不敢動(dòng)，多為急性炎性疾病（如急性闌尾炎、急性膽囊炎等）；劇烈腹痛呈絞痛樣、輾轉(zhuǎn)不安，多為膽石癥或膽道蛔蟲癥、腎或輸尿管結(jié)石；撕裂性腹痛，常見于內(nèi)臟（胃或膽囊等）穿孔，女性還應(yīng)考慮宮外孕破裂。

腹痛部位 腹痛的部位常示病變的位置。如中上腹痛多見于胃病，中下腹痛為腸道疾病，全腹痛為臟器病變穿孔或病變組織壞死、出血，臍周痛為小腸疾病。右下腹痛多為闌尾炎或回盲部疾病，少女應(yīng)想到處女膜閉鎖或逆經(jīng)，生育年齡女性亦應(yīng)想到宮外孕或卵巢破裂。

腹痛的轉(zhuǎn)移及放射 先有上腹痛或臍周痛，后轉(zhuǎn)移至右下腹部且局限，是闌尾炎的典型表現(xiàn)；先有上腹痛，以后擴(kuò)散至右下腹乃至全腹，考慮胃穿孔；先有右上腹痛，后轉(zhuǎn)移至右下腹或全腹，多見膽囊穿孔。腹痛向右肩部放射，可見于肝、膽疾?。ㄈ绺纹屏?、膽囊炎或膽石癥）；向左肩放射，可見于脾破裂；向左小臂放射，可見于急性心梗；向腰、背部放射，可見于急性胰腺炎或膽囊炎；向會(huì)陰放射或大腿部擴(kuò)散，可見于腎或輸尿管結(jié)石；向膀胱區(qū)、外生殖器放射，可見于血卟啉?。ㄑ腺|(zhì)?。?。

警惕出現(xiàn)并發(fā)癥

急腹癥除了腹痛外，常伴有并發(fā)癥。根據(jù)腹痛特點(diǎn)，結(jié)合并發(fā)癥，可做到綜合診斷，減少或避免誤診漏診。

休克 可見于胃或膽囊穿孔、急性出血性壞死性胰腺炎、小腸炎、腹中風(fēng)；女性停經(jīng)者應(yīng)想到宮外孕，外傷者應(yīng)想到內(nèi)臟出血。

腹脹和嘔吐 腹脹且嘔吐頻繁者，為高位梗阻；腹脹且嘔吐不頻繁，為低位梗阻；嘔吐呈噴射狀且有大量鮮血，可見于食道或胃底靜脈曲張破裂；吐物醬油色混食物殘?jiān)?，為潰瘍出血；若有過夜食物，為幽門梗阻；嘔吐糞便，為低位梗阻；吐蛔蟲，常為膽道蛔蟲或蛔蟲腸梗阻。

發(fā)燒 腹痛初期發(fā)燒，多為腹腔內(nèi)器官炎性疾病；晚期發(fā)燒，為中毒癥狀，示內(nèi)臟器官壞死；間歇高燒，多示膽道??；持續(xù)高燒，可見于腹腔臟器穿孔或腹膜炎癥，亦可見于胃腸型瘧疾。

黃疸 多見于膽囊病（如膽囊炎、膽石癥）、急性胰腺炎；少見于病毒性肝炎。

排便、排氣 腹脹且無便、氣排出，見于完全性腸梗阻。果醬樣黏液血便，見于腸套疊；赤豆湯或果醬樣便，味惡臭，為急性出血性壞死性腸炎；鮮血樣便為腹型過敏性紫癜；柏油樣便，為上消化道出血；白陶土樣便，為膽道梗阻。

皮膚表現(xiàn) 皮膚出現(xiàn)蕁麻疹或紫癜，為腹型過敏性紫癜；皮下結(jié)節(jié)和環(huán)形紅斑，為腹型風(fēng)濕熱；胸部沿肋間走行出現(xiàn)皰疹，為帶狀皰疹。

體位 急腹癥病人常伴有某些特殊體位，借以減輕腹痛，對于病情嚴(yán)重者或不會(huì)敘述病情的小兒，家長應(yīng)仔細(xì)觀察病人體位，以便做出相應(yīng)診斷。如病人喜左側(cè)臥位，多為急性膽囊炎；右下肢屈曲呈彎腰狀臥位，為急性闌尾炎；病人喜蜷曲坐位或胸膝臥位，為腸扭轉(zhuǎn)；雙手按腹，為膽道蛔蟲癥；病人屈膝彎腰或平臥不敢活動(dòng)，為空腔臟器穿孔或?qū)嵸|(zhì)臟器內(nèi)出血。endprint