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        肛管直腸惡性黑色素瘤7例臨床病理學(xué)分析

        2015-06-05 05:11:10李鋼琴袁修學(xué)夏小麗龔立剛袁靜萍
        關(guān)鍵詞:黑色素瘤肛管病理學(xué)

        李鋼琴,袁修學(xué),夏小麗,龔立剛,袁靜萍

        (武漢市第八醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心,湖北武漢 430014;2.武漢科技大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,湖北武漢 430065;3.武漢大學(xué)人民醫(yī)院病理科,湖北武漢 430060)

        肛管直腸惡性黑色素瘤7例臨床病理學(xué)分析

        李鋼琴1,袁修學(xué)2*,夏小麗1,龔立剛1,袁靜萍3

        (武漢市第八醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心,湖北武漢 430014;2.武漢科技大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,湖北武漢 430065;3.武漢大學(xué)人民醫(yī)院病理科,湖北武漢 430060)

        目的 探討肛管直腸惡性黑色素瘤的臨床病理特征。方法 收集7例肛管直腸惡性黑色素瘤的臨床病理資料并隨訪,分析其臨床和病理組織學(xué)特征和免疫表型。結(jié)果 本例中包含女性5例,男性2例,年齡50~68歲,平均61歲。腫瘤位于直腸下端1例,齒線附近2例,肛管肛緣4例。該腫瘤組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)有多樣性。組織結(jié)構(gòu)上主要為彌漫片狀、巢狀、腺泡狀。細(xì)胞形態(tài)主要為上皮樣、梭型細(xì)胞樣、淋巴細(xì)胞樣。免疫組織化學(xué)檢測顯示腫瘤細(xì)胞HMB45、S-100和vimentin強陽性,LCA、CK和EMA均陰性,其中2例CEA灶性陽性,Ki-67 LI為20% ~50%。結(jié)論 肛管直腸惡性黑色素瘤是少見的惡性腫瘤,其特征性的組織形態(tài)、免疫表型有助于診斷和鑒別診斷。

        肛管直腸;惡性黑色素瘤;臨床病理特征;免疫組化;鑒別診斷

        *通信作者(corresponding author):exiu2001@sohu.com

        肛管直腸惡性黑色素瘤(anorectal malignant melanoma,AMM)是一種較少見、預(yù)后極差的惡性腫瘤,約占惡性黑色瘤的1%、肛管直腸惡性腫瘤的0.5% ~2%,極易被誤診誤治[1]。為了提高對本病的認(rèn)識,減少誤診誤治,本研究收集武漢市第八醫(yī)院2004年1月至2014年12月間經(jīng)過病理證實的肛管直腸惡性黑色素瘤7例,回顧性分析其病理學(xué)特征,結(jié)合文獻對其診斷及鑒別診斷進行討論。

        1 材料與方法

        1.1 臨床資料

        收集武漢市第八醫(yī)院2004年1月~2014年12月經(jīng)病理明確診斷的肛管直腸惡性黑色素瘤(黏膜型)共7例,其中男性2例,女性5例。發(fā)病年齡最大68歲,最小50歲,平均年齡61歲。臨床表現(xiàn):便血、便不盡感,肛門部墜脹、疼痛,便時肛門腫物脫出,大便習(xí)慣改變等。腫瘤位于直腸下端1例,齒線附近2例,肛管肛緣4例。行腸鏡檢查或通過直腸指檢發(fā)現(xiàn)病灶。術(shù)前臨床診斷為可疑惡性黑色素瘤1例,痔瘡2例,息肉2例,直腸癌2例。腸鏡組織活檢明確或可疑惡性黑色素瘤3例,誤診為低分化腺癌2例,淋巴瘤1例,肉瘤1例。

        1.2 方法

        標(biāo)本均經(jīng)10%中性甲醛液固定,常規(guī)脫水,石蠟包埋,4 μm厚切片,行HE染色,光鏡觀察。免疫組化檢測行SP兩步法染色,所用抗體包括HMB45、S-100、vimentin、LCA、CK、EMA、CEA 和 Ki-67(福州邁新公司),操作步驟和抗原修復(fù)按說明書進行。

        2 結(jié)果

        2.1 消化內(nèi)鏡特征

        電子腸鏡顯示3例為帶蒂的息肉型腫物,4例為無蒂的結(jié)節(jié)型腫物(圖1)。息肉型腫塊突出到肛管或直腸內(nèi),表面光滑;結(jié)節(jié)型腫塊為隆起的小結(jié)節(jié)或呈菜花狀,突向腸腔,表面伴破潰。

        2.2 巨檢

        破碎的小塊狀組織6例:5例呈灰白色,1例為灰褐色;腫瘤手術(shù)切除標(biāo)本1例:息肉狀,表面呈紫紅伴破潰,切面灰白、灰褐色相間。

        2.3 鏡檢

        圖1 腸鏡下腫塊呈無蒂的結(jié)節(jié)樣,表面伴潰瘍Fig 1 Under colonoscopy,the tumor appears like non-pedunculated nodules,and accompanied by superficial ulcers

        鏡下腫瘤形態(tài)不一,呈現(xiàn)腫瘤組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)的多樣性。細(xì)胞形態(tài)上主要有3種:1)上皮樣細(xì)胞,細(xì)胞圓形或卵圓形類似于低分化腺癌細(xì)胞,最常見(圖2);2)胞質(zhì)很少的淋巴樣細(xì)胞(圖3);3)梭形細(xì)胞,似肉瘤細(xì)胞(圖4);3種細(xì)胞常?;旌洗嬖诨虺蕝^(qū)域性分布;胞核大小不一,核仁明顯。組織結(jié)構(gòu)上主要有3種:彌漫呈片狀,最常見(圖3);巢狀(圖2);假腺泡狀(圖4)。含黑色素顆粒僅2例,且呈區(qū)域性分布;5例黑色素顆粒缺失。腫瘤間質(zhì)細(xì)胞較少,毛細(xì)血管豐富。

        圖2 腫瘤細(xì)胞呈上皮樣、呈巢狀排列Fig 2 The tumor cells appear in an epithelioid characteristics and are arranged in nest shape(×40)

        2.4 免疫組化

        HMB45、S-100(圖 5)、vimentin 均(+),S-100的陽性程度和陽性率比HMB45高,是更為敏感的檢測指標(biāo)。CK、EMA、LCA均(-)。Ki-67的陽性率為20% ~50%。有2例CEA局部(+)(圖6)。

        3 討論

        圖3 腫瘤細(xì)胞呈淋巴瘤細(xì)胞樣、彌漫片狀排列Fig 3 The tumor cells appear as lymphoma-like cells and are arranged diffusely in lamellar shape(×40)

        圖4 腫瘤細(xì)胞呈肉瘤樣、假腺泡狀排列Fig 4 The tumors cells appear as sarcomatoid-like and are arranged in pseudo-gland bubble shape(×40)

        圖5 腫瘤細(xì)胞S-100強陽性,SP法Fig 5 The tumor cells exhibit strong positivity for S-100 protein,SP(×40)

        圖6 腫瘤細(xì)胞灶性表達CEA,SP法Fig 6 The tumor cells are focally positive for CEA,SP(×40)

        肛管直腸是消化道惡性黑色素瘤最多見的部位,其發(fā)病率逐年增加。AMM臨床表現(xiàn)缺乏特異性,早期常常被誤診為痔瘡或息肉,預(yù)后極差[2]。其主要臨床特征為:1)多發(fā)生于中老年女性,男女比率是1:1.5[3];部分病例發(fā)生于同性戀的中青年男性患者,可能與HIV感染有關(guān)[4]。2)好發(fā)于肛管或齒狀線附近,2% ~5%的腫瘤發(fā)生于直腸[5]。3)最常見的臨床表現(xiàn)為便血,其次為大便習(xí)慣改變、肛門口腫物、瘙癢和疼痛。4)大多數(shù)腫瘤呈2.9~3.8 cm的息肉樣或者結(jié)節(jié)樣,有的表面伴有潰瘍。本研究7例患者中,女性5例,男性2例,平均年齡61歲,大部分患者有便血癥狀。

        腫瘤以多種組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)混合存在[6]。細(xì)胞體積較大、界限較清楚,細(xì)胞質(zhì)呈淡嗜酸或嗜雙色性、部分胞質(zhì)較透亮,核大、圓形或卵圓形、核仁明顯,位于細(xì)胞中央或偏一側(cè);瘤細(xì)胞多呈彌漫的片狀分布,部分呈巢狀,少部分呈假腺泡狀排列。少數(shù)腫瘤細(xì)胞由淋巴樣細(xì)胞構(gòu)成,細(xì)胞分化差,類似痣細(xì)胞,瘤細(xì)胞胞質(zhì)少,核漿比增大、核深染,核仁不清或有小核仁。黏膜型AMM通常缺乏黑色素,腫瘤間質(zhì)血管較豐富,伴淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤。免疫表型方面,S-100和vimentin均能在多種形態(tài)的惡性黑色素瘤中表達,敏感性強,但特異性不強;HMB-45是惡性黑色素瘤的特異性標(biāo)記物,其特異性強,但敏感性比S-100差,聯(lián)合應(yīng)用3種抗體對鑒別黑色素瘤的許多腫瘤有重要價值。本研究顯示,腫瘤細(xì)胞中vimentin、S-100和HMB45強陽性表達,而CK、EMA、LCA均陰性;S-100的陽性程度和陽性率比HMB45高,是更為敏感的檢測指標(biāo),與Chute等[7]報道結(jié)果相似。腫瘤的增殖活性較高,Ki-67的陽性率可以高達50%以上,表明其增長速度很快,與臨床預(yù)后差相關(guān)。鑒別診斷:1)低分化腺癌:AMM最常見的細(xì)胞形態(tài)為上皮樣,大部分病例缺乏色素,很容易被誤診為低分化癌;診斷時要常規(guī)加做免疫組化PCK、vimentin、S-100和HMB45;低分化腺癌表達 PCK,不表達 vimentin、S-100和HMB45;由于部分AMM表達CEA,因此CEA抗體不能用于腺癌和AMM的鑒別。2)淋巴瘤:當(dāng)AMM表現(xiàn)為小淋巴細(xì)胞彌漫成片的分布時,容易誤診為淋巴瘤;聯(lián)合用LCA、S-100和HMB45 3種抗體可以鑒別:在淋巴瘤中,LCA呈陽性,S-100和HMB45均為陰性。3)肉瘤:極少數(shù)AMM主要由異型的梭型細(xì)胞構(gòu)成,易誤診為肉瘤,聯(lián)合S-100和HMB45可以進行鑒別。病理學(xué)診斷對指導(dǎo)治療的意義:AMM對放化療不敏感,手術(shù)是首選,主要術(shù)式包括腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(abodominoperineal resection,APR)和經(jīng)肛局部擴大切除術(shù)(wide local excision,WLE),APR為較徹底的根治性術(shù)式,WLE有保留肛門功能的優(yōu)勢。系統(tǒng)性的研究表明,患者APR和WLE術(shù)后的生存期分別為21個月和20個月[8]。Weyandt等[9]認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)腫瘤的厚度來決定手術(shù)方式,當(dāng)腫瘤厚度為1 mm以下時,選擇保留括約肌的局部切除并保證1 cm的安全切緣;腫瘤厚度為1~4 mm時,選擇保留括約肌的局部擴大切除并保證2 cm的安全切緣;而腫瘤厚度大于4 mm時應(yīng)選擇APR。AMM是富于侵襲性的惡性腫瘤,且齒狀線區(qū)淋巴、血管豐富,早期易發(fā)生轉(zhuǎn)移;加之臨床及病理誤診率高,導(dǎo)致多數(shù)患者就診時已屬中晚期,因此預(yù)后很差,5年的生存率為12% ~15%[9]。顯然,要改善患者的預(yù)后,臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生都應(yīng)對AMM有充分認(rèn)識,以期做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

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        Anorectal malignant melanoma:a clinicopathological analysis of seven cases

        LI Gang-qin1,YUAN Xiu-xue2*,XIA Xiao-li1,GONG Li-gang1,YUAN Jing-ping3

        (1.Digestive Endoscopy Center,the Eighth Hospital of Wuhan,Wuhan 430014;2.School of Basic Medicine,Wuhan University of Science and Technology,Wuhan 430065;3.Dept.of Pathology,People's Hospital,Wuhan University,Wuhan 430060,China)

        ObjectiveTo investigate the clinical and pathological features of anorectal malignant melanoma(AMM).MethodsThe clinical pathological and follow-up data of 7 cases of anorectal malignant melanoma were collected.The clinical and histopathological features and immunophenotype were analyzed.ResultsAmong the 7 cases,5 cases were female,2 cases were male,aged 50 -68 years,the average was 61 years.The tumors located in the lower rectum in 1 cases,2 cases of teeth near the line,4 cases of anal anus.The structure and morphology of the cancer cells were diverse.The organizational structures were mainly diffuse,focal and acinar.The cellular morphologies were mainly epithelioid,spindle and lymphocyte like.And the results of IHC showed the expression of the following three markers,vimentin,S-100 and HMB45,were strongly positive in cancer cells.However,the expression of CK,EMA and LCA were negative.And 2 cases of CEA expression were positive,LI Ki-67 was 20%-50%.ConclusionsAnorectal malignant melanoma is one kind of rare malignant tumor and its characteristic morphology,immunophenotype could be helpful for diagnosis and differential diagnosis.

        anorectal malignant melanoma;clinicopathologic features;immunohistochemistry;differential diagnosis

        R735.3

        A

        10.16352/j.issn.1001-6325.2015.09.021

        1001-6325(2015)09-1252-04

        2015-06-03

        2015-07-07

        湖北省自然科學(xué)基金(2013CFB374)

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