陳志剛，紀(jì)志剛，石冰冰，嚴(yán)維剛，王清海，樊華，李漢忠，劉 洋

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科，北京 100730）

2例鈣化性腎臟腫物的診治分析

陳志剛，紀(jì)志剛，石冰冰*，嚴(yán)維剛，王清海，樊華，李漢忠，劉 洋

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科，北京 100730）

目的 探討鈣化性腎臟腫物的診治。方法 回顧性分析2014年5月到7月北京協(xié)和醫(yī)院收治的2例鈣化性腎臟腫物患者的資料，結(jié)合文獻就其臨床表現(xiàn)、診斷和治療進行分析、討論。結(jié)果 2例患者術(shù)前均疑似為腎臟惡性腫瘤。病例1，男性，32歲，行腹腔鏡左腎部分切除術(shù)，術(shù)后病理回報為透明細(xì)胞癌（FuhrmanⅠ級）;病例2，男性，18歲，因腫物體積較大行開腹右腎部分切除術(shù)，術(shù)后病理回報為成人型腎母細(xì)胞瘤。結(jié)論 伴鈣化的腎臟腫物臨床上較少見，其性質(zhì)通常依賴于術(shù)后病理，手術(shù)方式選擇上需結(jié)合患者年齡、腫瘤大小及腫瘤位置綜合考慮，必要時可行術(shù)中冰凍。

腎臟腫物;鈣化;腎惡性腫瘤

*通信作者（corresponding author）:Shibbpumch@126.com

伴鈣化的腎臟腫物臨床上較少見，自1905年首先報道被鈣化纖維囊包繞的腎癌以來，越來越多的腎臟腫瘤合并鈣化被影像學(xué)和病理學(xué)資料證實。北京協(xié)和醫(yī)院2014年5月至7月收治2例鈣化性腎臟腫物患者，經(jīng)CTU、B超等證實為腎臟鈣化性實性占位，且2例均無高鈣血癥及泌尿系結(jié)石病史，術(shù)后病理結(jié)果診斷為腎臟惡性腫瘤?，F(xiàn)結(jié)合文獻報告如下。

1 病例資料

病例1男性，32歲。體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位近1個月于2014年5月入院。B超提示左腎上極腹側(cè)探及大小約3.3 cm×3.9 cm×3.2 cm中低強混合回聲包塊，邊界尚清，表面為強回聲，后方回聲衰減，其內(nèi)未見明確彩色血流信號顯示;平掃CT示左腎上極實質(zhì)內(nèi)可見類圓形散在點狀鈣化密度影，邊界尚可（圖1A，B）。相關(guān)實驗室檢查均無異常發(fā)現(xiàn)。術(shù)前考慮惡性腫瘤可能性大，但亦不能除外良性可能，考慮到患者年輕且腫物位于腎臟上極，行腹腔鏡左腎部分切除術(shù)。術(shù)中見腫物位于左腎上極，直徑約3 cm，與周圍界限清楚，完整切除腫物，切面灰黃。（圖1C，D）

圖1 病例1的左腎CT平掃及大體病理標(biāo)本Fig 1 Left renal CT scan and gross pathologic specimens of the case 1

術(shù)后病理:楔形切除部分腎組織，大小4.5 cm×4.0 cm×4.2 cm，切面見一腫物，灰黃灰白、實性、質(zhì)中，腫物緊臨被摸及離斷面。腎透明細(xì)胞癌（FuhrmanⅠ級），緊鄰被膜及離斷面。

病例2男性，18歲。體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位8 d于2014年7月入院。B超提示右腎中下部無回聲區(qū)，大小約7.8 cm×7.0 cm，其側(cè)壁可見中低回聲，范圍約6.4 cm×2.4 cm，部分內(nèi)見強回聲，考慮右腎下極囊實性包塊，性質(zhì)待定。CTU示右腎下極類圓形占位，大小約7.2 cm×7.0 cm，邊界清楚，周圍可見包膜包繞，其內(nèi)密度不均，可見斑片狀軟組織密度、囊性密度及斑塊狀致密影，增強后囊性密度及致密影未見強化，軟組織成分平掃、皮質(zhì)期、髓質(zhì)期及延遲期 CT值分別約49、50、77及55HU（圖2A，B，C）。印象:右腎下極占位性病變（BosniakⅡf型），性質(zhì)待定。術(shù)前考慮惡性腫瘤可能大，具有根治性腎臟切除指征，但結(jié)合患者年齡及家屬強烈保留腎臟愿望，行右腎部分切除術(shù)，術(shù)中順利切除腫物（圖2D），腫物包膜完整。

圖2 病例2的CTU及大體標(biāo)本Fig 2 CTU and gross pathologic specimens of the case 2

術(shù)后病理:切除部分腎臟，大小6.5 cm×7.0 cm×7.0 cm，表面光滑，覆被膜，切面呈囊性，囊大小4 cm，灰白呈編織狀，部分區(qū)質(zhì)硬似鈣化。病理診斷:形態(tài)符合成人型腎母細(xì)胞瘤（上皮為主型）;切緣未見癌;免疫組化結(jié)果顯示 AE1/AE3（+），Desmin（－ ），EMA（+），Ki-67（index 60%），SMA（+），Vimentin（－），WT-1（－），P53（－）。術(shù)后患者于北京協(xié)和醫(yī)院腫瘤科行放射治療。

2 討論

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤，約占成人惡性腫瘤的2% ～3%［1］。腎臟腫物伴鈣化較少見，常被認(rèn)為是惡性腫瘤的標(biāo)志之一。因此，鈣化在腎臟腫物中的出現(xiàn)給臨床診治工作帶來了一定難度，這主要是因為鈣化不僅會出現(xiàn)在腎臟良惡性腫瘤中，在腎臟囊性疾病及一些炎性病變中也會出現(xiàn)鈣化的現(xiàn)象。

腎臟良性腫瘤中最常見的腎血管平滑肌脂肪瘤（AML）因含大量非鈣化性脂肪組織，在B超、CT等影像資料上較容易診斷。但也有鈣化為主的ALM誤診為腎結(jié)石的報道［2］。乏脂肪的AML伴鈣化時與腎腫瘤難以區(qū)分［3］，部分腎臟惡性腫瘤也可含有脂肪成分［4］。作者認(rèn)為，對于非鈣化性脂肪成分為主的腎臟腫物，首先可考慮AML，乏脂肪成分而伴大量鈣化的腎臟腫物，則腎臟惡性腫瘤可能大。腎臟囊性腫物伴鈣化相對較常見，主要發(fā)生于復(fù)雜性腎囊腫及多房囊性腎細(xì)胞癌，一般表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或周圍線狀鈣化，影像學(xué)上很容易診斷。

腎臟腫瘤伴鈣化者中約20%為惡性，10% ～20%腎細(xì)胞癌伴鈣化［5］。腎癌鈣化多數(shù)在腎臟腫塊內(nèi)呈不規(guī)則分布，極少數(shù)在腫瘤邊緣形成鈣化環(huán)。本組兩例影像學(xué)上均呈現(xiàn)明顯不規(guī)則鈣化，考慮為腎細(xì)胞癌可能性大。結(jié)果，病例1術(shù)后病理回報為腎透明細(xì)胞癌（FuhrmanⅠ級），而病例2術(shù)后病理報為成人型腎母細(xì)胞瘤（上皮為主型）。腎母細(xì)胞瘤在成人中較少見，而伴鈣化者則更屬罕見［6］。原發(fā)性腎母細(xì)胞瘤伴鈣化的發(fā)生率為3% ～17%［7］，關(guān)于腫瘤鈣化與腫瘤組織學(xué)表現(xiàn)、腫瘤分級及患者病情進展的關(guān)系目前還不清楚。有報道指出，雖然鈣化性腫瘤的體積偏大，但它們往往趨于局限，組織學(xué)分化相對較好。有文獻指出，鈣化在腎母細(xì)胞瘤中的出現(xiàn)預(yù)示較好的預(yù)后［8］，但該患者的預(yù)后還有待于后期長期隨訪。

對于鈣化性腎臟腫物的治療，應(yīng)當(dāng)采取腎癌的治療策略，不過，需結(jié)合患者年齡，腫瘤大小及腫瘤位置綜合考慮。本組兩例均為青年男性，病例1腫物位于左腎上極，病例2腫物位于右腎下極，經(jīng)臨床綜合考慮并結(jié)合患者和家屬強烈愿望，最終均成功行保留腎單位手術(shù)。關(guān)于成人型腎母細(xì)胞瘤，目前國際上還沒有相應(yīng)的治療指南［6］，術(shù)后采取輔助性放療或化療或許有益其預(yù)后。

綜上，鈣化性腎臟腫物臨床較為少見，其表現(xiàn)形式多樣，典型的鈣化征象有助于術(shù)前確診，然而大部分不典型鈣化性腎臟腫物的確診常依賴于術(shù)后病理。因此，手術(shù)治療是其首選，手術(shù)方式的選擇上需綜合考慮患者年齡、腫瘤大小及位置，以最大程度上讓患者受益。關(guān)于其預(yù)后，目前尚缺乏大宗病例報道，因此有待于長期隨訪。

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The diagnosis and treatment of two cases of renal neoplasm with calcification

CHEN Zhi-gang，JI Zhi-gang，SHI Bing-bing*，YAN Wei-gang，WANG Qing-hai，F(xiàn)AN Hua，LI Han-zhong，LIU Yang

（Dept.of Urology，PUMC Hospital，CAMS ＆ PUMC，Beijing 100730，China）

ObjectiveTo investigate the diagnosis and treatment of renal neoplasm with calcification.MethodsRetrospectively summarized the clinical data of the 2 patients with calcific renal neoplasm admitted in our hospital from the May to July in 2014，then analyzed and discussed the clinical manifestations，diagnosis and treatment combined with the literatures.ResultsThe two cases were both suspected of renal malignant tumor preoperatively.The case 1 was a 32-year-old male，laparoscopic partial resection of the left kidney was performed，and the postoperative pathology was clear cell carcinoma（Fuhrman levelⅠ）.The case 2 was a 18-year-old male，partial resection of the right kidney was performed because of the tumor size，and the postoperative pathology was adult nephroblastoma.ConclusionsThe calcific renal neoplasm is a rare disease，the property determination depends on postoperative pathology，and as to the choice of surgical method，the patients'age，the tumor size and the tumor location should be taken into consideration，and intraoperative frozen should be performed when necessary.

renal neoplasm;calcification;renal malignant tumor

R692.9

A

10.16352/j.issn.1001-6325.2015.09.020

1001-6325（2015）09-1249-03

2015-02-16

2015-04-24