王 勤 陳義乾 王曉玉 葛宣宣 侯立波 鄭遵成

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院康復(fù)科，山東泰安271000)

利用咽咳嗽反射為主的康復(fù)治療對腦卒中后重度吞咽障礙的影響

王 勤 陳義乾 王曉玉 葛宣宣 侯立波 鄭遵成

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院康復(fù)科，山東泰安271000)

目的探討利用咽咳嗽反射為主的康復(fù)治療對早期腦卒中后重度吞咽障礙的療效。方法將100例早期腦卒中后重度吞咽障礙患者隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，對照組給予常規(guī)藥物及針刺治療，實(shí)驗(yàn)組增加以利用咽咳嗽反射為主的基礎(chǔ)-攝食吞咽訓(xùn)練。分別于治療前、治療后1、2、3、4周進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估(SSA)。結(jié)果

SSA評分在治療前及治療1周時兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);而在治療后第2、3、4周，實(shí)驗(yàn)組明顯低于相應(yīng)時間點(diǎn)的對照組(P＜0.01)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論利用咽咳嗽反射為主的綜合康復(fù)治療對早期腦卒中后重度吞咽障礙有良好療效，宜于推廣。

腦卒中;吞咽障礙;咽反射;被動手法刺激;吞咽功能訓(xùn)練

腦卒中后重度吞咽障礙由于嚴(yán)重影響飲食及誤吸誤咽導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂及吸入性肺炎等并發(fā)癥，大大延緩了疾病的恢復(fù)。通常采用插鼻飼管避免和減少此類并發(fā)癥，并積極給予吞咽康復(fù)治療，本研究旨在探討利用咽咳嗽反射為主的康復(fù)治療對早期腦卒中后重度吞咽障礙的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011年8月至2014年6月進(jìn)入泰安市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、老年科、重癥監(jiān)護(hù)室及康復(fù)科進(jìn)行治療的腦卒中伴重度吞咽障礙患者，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對照組各50例，均符合第四屆全國腦血管病會議診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦梗死或腦出血，臨床表現(xiàn)均有不能進(jìn)食、飲水和(或)下咽口水，不同程度構(gòu)音不清。其中腦梗死63例、腦出血37例;男58例、女42例，年齡34～76歲;病程7～21天，中位病程12天;國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分(14±6)分。意識清楚，能理解指令。排除:(1)精神異常及重度認(rèn)知障礙不能配合治療者;(2)重要臟器功能衰竭及病情危重者。(3)合并有腫瘤、心臟安裝金屬支架或起搏器者。兩組患者的病變性質(zhì)、性別、年齡、病程及NIHSS評分等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法對照組給予常規(guī)藥物及針刺治療，實(shí)驗(yàn)組增加以利用咽咳嗽反射為主的基礎(chǔ)-攝食吞咽訓(xùn)練，于治療前、治療后1、2、3、4周進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估(SSA)。全部患者完成療程。

1.2.1 基礎(chǔ)-攝食吞咽訓(xùn)練20～30 min/次，1次/日，6次/周，連續(xù)4周?；A(chǔ)訓(xùn)練:采用誘發(fā)咽反射、咳嗽反射等被動手法刺激為主的訓(xùn)練方法，具體操作:用壓舌板或蘸水的長棉棒刺激舌后根、腭弓、軟腭誘發(fā)咽反射，引發(fā)動作;壓舌板用力下壓舌后部及咽喉部，力量大小依患者病損情況及反應(yīng)程度而定，以此觸發(fā)咳嗽反射引起咳嗽或作嘔反應(yīng)。其他訓(xùn)練包括:(1)增強(qiáng)口面部肌群運(yùn)動、舌體運(yùn)動和下頜骨的張合運(yùn)動;(2)咽部冷刺激;(3)空吞咽訓(xùn)練; (4)呼吸功能訓(xùn)練等。攝食訓(xùn)練:經(jīng)基礎(chǔ)訓(xùn)練產(chǎn)生一定吞咽能力后逐步增加攝食訓(xùn)練。注意(1)食物位置的改變，把食物放置在患者的舌后半部和在口腔最能感覺食物的部位。(2)進(jìn)食的姿勢，通常取健側(cè)臥位或半臥位。(3)對食物性狀的要求，糜爛食物加糊狀液體→碎狀食物加濃液→正常食物與稀液。(4)食物溫度的調(diào)整，冷食比熱食好。(5)進(jìn)食量及速度，每次以3～5ml較為適宜，然后酌情增加，速度由慢開始，不宜過快。(6)如進(jìn)食后殘留食物，讓患者反復(fù)咳嗽，清洗口腔。

1.2.2 針刺治療選用舌三針:廉泉穴及其左、右各一寸的側(cè)廉穴。側(cè)廉穴接電針，選用脈沖電流，連續(xù)疏波，頻率10Hz左右，以患者耐受為限。20 min/次，1次/日，6次/周，連續(xù)4周。

1.3 療效判定分別比較兩組患者治療前，治療1、2、3、4周各時間點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評分。標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評分(the standardizedswallowing assessment，SSA)由3部分組成。(1)臨床檢查，包括意識、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運(yùn)動、咽反射和自主咳嗽;(2)讓患者吞咽5 ml水，觀察有無喉運(yùn)動、重復(fù)吞咽、吞咽時喘鳴及吞咽后喉功能等情況; (3)如上述無異常，讓患者吞咽60 ml水，觀察吞咽需要的時間、有無咳嗽等。該量表最低分為17分，最高分為46分，分?jǐn)?shù)越高說明吞咽功能越差［1］。吞咽水的量根據(jù)患者能完成的情況酌情施行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)以(ˉx±s)表示，采用SPSS 13.0版統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療前后在不同時間點(diǎn)其吞咽功能情況相比較，在治療前及治療1周，兩組SSA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);在治療后2、3、4周各相應(yīng)時間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)組比對照組SSA評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組患者治療前及治療不同時間點(diǎn)SSA評分比較(ˉx±s)

3 討論

腦卒中后的吞咽障礙主要是由于皮質(zhì)腦干束受損導(dǎo)致的假性球麻痹與延髓神經(jīng)核和周圍神經(jīng)受損導(dǎo)致的真性球麻痹引起。吞咽功能的恢復(fù)，一是依賴受損神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)，二是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重組代償。但這種神經(jīng)功能重組代償不是自然發(fā)生的，而是接受刺激、反復(fù)訓(xùn)練與學(xué)習(xí)的結(jié)果。相關(guān)皮質(zhì)區(qū)和所參與肌肉系統(tǒng)的感覺刺激可促進(jìn)運(yùn)動功能的恢復(fù);運(yùn)動量和運(yùn)動效果的視覺和本體感覺反饋可刺激運(yùn)動恢復(fù);成功嘗試某種運(yùn)動時，形成有效的正反饋環(huán)路，該功能性運(yùn)動得到加強(qiáng)，并在治療后的運(yùn)動過程中持續(xù)受到刺激、促進(jìn)和鞏固［2-3］。

目前針對吞咽障礙采取針刺、穴位按摩、電刺激、吞咽基礎(chǔ)-攝食訓(xùn)練等其中幾種方法聯(lián)用進(jìn)行治療均有一定的療效［4-5］。以利用咽咳嗽反射為主的吞咽功能訓(xùn)練在低位腦干卒中所致重度吞咽障礙的治療中療效明顯［6］。但此訓(xùn)練方法在腦卒中恢復(fù)期實(shí)施的較普遍，急性、亞急性期常因患者病情重、配合差，且訓(xùn)練時機(jī)及方法掌握不當(dāng)，有可能引起醫(yī)源性誤吸誤咽，給患者造成不良影響;另外專業(yè)治療師床旁一對一的訓(xùn)練因配備人力不足，除收入康復(fù)科病房的患者能及時在床旁接受該項(xiàng)訓(xùn)練外，其它病房開展的較少。本研究選用在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)舌三針［7］治療腦卒中后吞咽障礙的基礎(chǔ)上，盡早給予床旁誘發(fā)咽反射、咳嗽反射等被動手法刺激為主的吞咽功能訓(xùn)練，刺激并鍛煉舌、咽喉部的肌肉，使患者出現(xiàn)下咽、咳嗽或作嘔不同程度的反應(yīng)，反復(fù)強(qiáng)化吞咽運(yùn)動反饋環(huán)路，使患者吞咽動作得以恢復(fù)，盡早拔除胃管，改善了患者營養(yǎng)狀況并促進(jìn)了疾病的更快恢復(fù)。此方法簡單經(jīng)濟(jì)有效，宜于推廣。

［1］Ellul J，Barer D.Intraobserver reliability of a standardized bedside swallowing assessment［J］，Cerebrovasc Dis，1996，6(3):152-153.

［2］董繼超，馬躍文，耿詠梅，等.吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練與攝食訓(xùn)練結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激治療腦梗死后吞咽障礙［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2010，32(9):685-686.

［3］Gross JC，Goodrich SW，Kain ME，et al.Determining stroke rehabilitation inpatients＇level of nursing care［J］.Clin Nurs Res，2001，10: 40-51.

［4］鄭嬋娟，夏文廣，華強(qiáng)，等.綜合康復(fù)治療對腦卒中后不同程度吞咽障礙的影響［J］.中國康復(fù)，2012，27(6):420-422.

［5］李愛東，胡昔權(quán)，丘衛(wèi)紅，等.綜合康復(fù)療法改善腦卒中患者吞咽困難及流涎癥狀［J］.中國臨床康復(fù)，2004，8(22):4401-4403.

［6］夏偉華.利用咽咳嗽反射康復(fù)治療低位腦干卒中致重度吞咽障礙的探討［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，8(15):2595-2597.

［7］龔德貴，洪昆達(dá)，陳水金.舌三針治療假性球麻痹吞咽困難30例［J］.福建中醫(yī)藥，2013，44(2):32-33.

［R49;R743］

B

1004-7115(2015)01-0080-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.01.028

2014-11-20)

王勤(1972-)，女，山東龍口人，主治醫(yī)師，碩士，主要從事神經(jīng)康復(fù)工作。