馬小波，梁朝霞，徐慶雷，趙曉紅，張高明

(沭陽縣人民醫(yī)院臨床檢驗中心，江蘇 沭陽223600)

血培養(yǎng)是診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但在臨床感染診療中也存在報告周期長，血培養(yǎng)污染的情況干擾[1,2]，為早期診斷、早期治療帶來困難，尤其血培養(yǎng)污染會因為不必要的藥敏試驗和抗生素治療帶來患者住院時間延長、治療成本增加、干擾臨床和實驗室工作等后果，有文獻(xiàn)報道，由于內(nèi)置中央靜脈導(dǎo)管的使用增加，血培養(yǎng)污染率也呈上升趨勢，CNS是目前最常見的污染菌[3,4]。

尋求快速可靠的感染指標(biāo)，協(xié)助早期感染診斷，改善預(yù)后，是臨床檢驗醫(yī)師面對的現(xiàn)實問題。本文對我院2013年8月至2014年8月間臨床微生物室血培養(yǎng)分離細(xì)菌的分布情況和常見病原菌回顧性調(diào)查，旨在分析血培養(yǎng)污染菌鑒別及對策，為臨床感染診療路徑提供實驗參考。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源及采樣方法 2013年8月至2014年8月本院血培養(yǎng)標(biāo)本。

1.2 儀器、試劑與方法 PCT、CRP、PALB檢測儀器為日立AU640全自動生化分析儀，試劑盒由中生北控生物科技股份有限公司提供；全血細(xì)胞計數(shù)使用儀器為SYSMEX XE-2100全自動血細(xì)胞分析儀；內(nèi)毒素檢測使用北京金山川科技發(fā)展有限公司MB-80微生物快速動態(tài)檢測系統(tǒng)，采用動態(tài)濁度法測量血漿中內(nèi)毒素的含量。

1.3 細(xì)菌的分離培養(yǎng)、鑒定 參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》及CLSI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[5,6]；分離菌株經(jīng)MicroScan autoSCAN-4微生物分析儀鑒定到種。Bactec 9120全自動血液培養(yǎng)儀和MicroScan autoSCAN-4微生物分析儀及配套試劑；哥倫比亞血瓊脂、巧克力、SS瓊脂、伊紅美藍(lán)平板，均購自鄭州博賽生物技術(shù)股份有限公司，普通培養(yǎng)箱和CO2培養(yǎng)箱。質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎克雷伯菌ATCC 700603購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和分析。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本科室來源分布 我院送檢血培養(yǎng)主要來自新生兒重癥監(jiān)護(hù)1011例 (約占40%)，兒科876例(約占 34%)，婦產(chǎn)科 313 例(約占 12%)，呼吸內(nèi)科106 例(約占 4%)，腫瘤血液科 70 例(約占 2.7%)，消化內(nèi)科 63 例(約占 2.5%)，ICU50 例(約占 1.9%)，心血管內(nèi)科42例(約占1.6%)。

2.2 病原菌分布 見10種病原菌分別是CNS 160例(人葡萄球菌人亞種49例，表皮葡萄球菌48例，溶血葡萄球菌31例，松鼠葡萄球菌12例，中間葡萄球菌9例，木糖葡萄球菌8例，耳葡萄球菌3例)，大腸埃希菌22例，金黃色葡萄球菌6例，肺炎克雷伯菌6例，鮑曼不動桿菌3例，洛菲不動桿菌3例，銅綠假單胞菌2例，產(chǎn)氣腸桿菌2例，陰溝腸桿菌2例，綠色鏈球菌與糞腸球菌各1例。

凝固酶陰性葡萄球菌的血培養(yǎng)大部分來自兒科(包括新生兒科)為144例，占全院90%。

2.3雙側(cè)采血與單側(cè)采血檢測血培養(yǎng)陽性率比較采取雙側(cè)采血檢測的共826例，約占血培養(yǎng)總數(shù)的32.6%；兒科(包括新生兒科)采取雙側(cè)采血檢測的有195例，約占7.7%，全院雙側(cè)培養(yǎng)均為陽性3.6%，單側(cè)陽性率10.2%。

2.4 雙側(cè)采血聯(lián)合 PCT、WBC、PALB、CRP 以及內(nèi)毒素判斷細(xì)菌感染比較分析 見表1。

表1 雙側(cè)采血培養(yǎng)的患者同時檢測PCT、WBC、PALB、CRP和內(nèi)毒素水平

3 討論

血培養(yǎng)污染是需要臨床醫(yī)生與檢驗醫(yī)生共同面對的問題。人體皮膚的正常菌群易被攜帶導(dǎo)致血培養(yǎng)陽性，留置導(dǎo)管也可導(dǎo)致血培養(yǎng)污染，CNS是棲于皮膚和黏膜表面的條件致病菌，正常情況下不致病，但在免疫力降低或接受侵入性治療如各種靜脈置管、胃腸營養(yǎng)時其感染風(fēng)險會增加，國內(nèi)文獻(xiàn)報道引起嬰幼兒感染的病原菌以葡萄球菌為主，且多為CNS[7,8]。我院常見病原菌同樣是CNS，從上述資料看，血培養(yǎng)分離菌中CNS約占77%，而且主要自兒科(包括新生兒科)，約占全院CNS陽性報告的90%。

目前認(rèn)為，雙側(cè)采血送檢能有效提高陽性率和血培養(yǎng)污染菌的判定[9]。但從我院來看74%的血培養(yǎng)來自兒科與新生兒科，因患者的依從性不高，采取雙側(cè)采血的僅占10%，造成血培養(yǎng)陽性結(jié)果多為CNS，是否需要抗感染治療，臨床醫(yī)生多感困惑[10,11]。

血培養(yǎng)是診斷血流感染最可靠指標(biāo)，其特異性較高，但污染菌造成假陽性的鑒別困難，因此臨床上常用一些指標(biāo)聯(lián)合檢測來判斷感染，如PCT、CRP、PALB、WBC、內(nèi)毒素等。我們對雙側(cè)采血培養(yǎng)的患者同時采血檢測雙側(cè)陽性與單側(cè)CNS陽性血標(biāo)本的這些指標(biāo)水平，發(fā)現(xiàn)單側(cè)CNS陽性群體血液標(biāo)本各項指標(biāo)與雙側(cè)陽性群體指標(biāo)有明顯差異，說明單側(cè)CNS陽性多為假陽性，因此，在與臨床醫(yī)生溝通中，常常建議結(jié)合臨床癥狀及其他感染指標(biāo)綜合判斷。

臨床路徑是單病種質(zhì)量和成本管理的診療標(biāo)準(zhǔn)化模式，其核心是將某種疾病所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等活動標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范診療程序、控制醫(yī)療成本和減少資源的浪費，確保患者在正確的時間、地點得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳的治療效果。目前，對于臨床檢驗檢查在臨床路徑中的探討較少，疾病相關(guān)的特別是有診斷價值的實驗和判斷是否有診斷價值的實驗并沒有在這個臨床路徑當(dāng)中體現(xiàn)[12]?，F(xiàn)存的對某種疾病診療組套有肝功能、心肌酶譜、電解質(zhì)及血脂代謝等，但對于細(xì)菌感染疾病的診療目前尚無檢驗項目組套的探討分析。除了規(guī)范化標(biāo)本采集降低血培養(yǎng)標(biāo)本污染外[13-15]，聯(lián)合檢測 PCT、CRP、PALB、WBC、內(nèi)毒素水平的變化對血培養(yǎng)污染的鑒別也具有重要的參考價值。

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