陳述文，何國強，蔡常輝

(中山市第二人民醫(yī)院，廣東 中山 528447)

痤瘡(acne)是好發(fā)于青少年由多種因素所致毛囊、皮脂腺單位的慢性炎癥性皮膚病。其中由皮膚寄生菌引起的共同感染不容忽視。 但一般綜合性醫(yī)院檢驗科對痤瘡皮損涂片革蘭染色鏡檢此項檢查認識不大，現(xiàn)雖有一些有關痤瘡細菌方面的報道[1，2]，但多側重臨床，沒有從檢驗的角度來研究?，F(xiàn)就作者對此項檢查的一些經(jīng)驗做一探討。

1 對象與方法

1.1 對象與分組 2012年10月至2014年9月在中山市第二人醫(yī)院皮膚科初診的痤瘡患者中，隨機篩選200例者作為研究組，年齡10至45歲不等。男78例，女122例；同期留取整形美容科正常美容者50例為正常對照組。

1.2 標本采集 痤瘡患者選擇2~3個未完全化膿的炎性丘疹，局部酒精消毒，用鈍刀刮取其內(nèi)容物薄涂于載玻片上，酒精燈加熱固定后用于革蘭染色。正常對照取面部毛囊皮脂腺分泌物涂片，酒精燈加熱固定后用于革蘭染色。

1.3 儀器與方法 Olympus顯微鏡，市售商品化革蘭染色液，涂片染色后油鏡下直接鏡檢，記錄各種微生物合并感染情況并按類別拍照。

2 結果

2.1 痤瘡患者皮損及正常人面部皮脂腺分泌物涂片結果 見表1、表2。

表1 200例痤瘡患者皮損涂片結果(n=200)

表2 50例正常人面部皮脂腺分泌物涂片結果(n=50)

2.2 痤瘡皮損涂片陽性結果 見圖1。

圖1 痤瘡皮損涂片陽性結果（革蘭染色 10×100）

3 討論

痤瘡(Acne)，是一種最為常見的皮膚病，可以持續(xù)多年，導致容貌損毀或留下永久的瘢痕并對患者的心理及成長造成嚴重的負面影響。痤瘡的發(fā)病機理一般認為是由多種因素作用的結果，現(xiàn)主要研究有：(1)雄激素代謝異常；(2)皮膚毛囊中的寄生生物；(3)遺傳因素；(4)炎癥與宿主的免疫反應；(5)α-還原酶及Toll樣受體2的作用；(6)雄激素受體(AR)基因；(7)中醫(yī)理論致病原因分析等各種學說。目前的治療大多直接針對其中的某些因素而進行[3]。對于皮膚毛囊中的寄生生物 Till等[4]對青春期后痤瘡的微生物進行研究，發(fā)現(xiàn)其種類主要為痤瘡丙酸桿菌、葡萄球菌和馬拉色菌。Nishijima等[5]對30例未治療的痤瘡患者面部以膿皰為主的30個皮損進行了細菌學研究,除得到表皮葡萄球菌和痤瘡丙酸桿菌外,還分離到其它皮膚常駐菌和暫駐菌。李亞娟等[6]對青春期后痤瘡嚴重程度影響因素的調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)分離率最高，且該菌表現(xiàn)為多重耐藥性。顯而易見皮膚毛囊中的微生物是引起痤瘡發(fā)生發(fā)展的一個重要因素。中國痤瘡治療指南指出：皮膚科醫(yī)師對痤瘡的治療選擇存在很大差異，而口服抗生素是治療痤瘡特別是中、重度痤瘡有效的方法之一。同時抗生素治療痤瘡應注意如何避免或減少耐藥性的產(chǎn)生[7]。痤瘡治療中抗生素的選擇必須考慮到痤瘡發(fā)病機制及患者不同的病理和生理狀況[8]。但如果對皮損內(nèi)容物做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，那不但耗時，基層醫(yī)院也很難做到。臨床只要初步區(qū)分是哪一類菌即可進行針對性的治療。而本文目的正是基于此點。

由表1可以看出痤瘡患者一般合并有其它微生物感染而加重炎癥反應，我院皮膚科臨床醫(yī)生根據(jù)實驗室結果給予相應抗菌藥物配合治療均收到了很好的效果。邢繼華等[9]報道痤瘡患者合并毛螨蟲感染達到16.5%。而本次研究沒見到痤瘡患者有螨蟲感染，這可能與革蘭染色方法不利于毛囊蟲的發(fā)現(xiàn)有關，也可能與樣本量大小、感染菌量的多少及所處地域有一定關系。而從作者日常工作中發(fā)現(xiàn)螨蟲的感染多引起面部皮膚粗糙、紅腫等過敏反應，極少見于痤瘡患者。而表2顯示正常人群中也可以查到不同微生物，但菌量均少，與痤瘡患者菌量有很大差異。也無炎癥表現(xiàn)，預示面部皮膚微生物可能只是在痤瘡發(fā)生后的一個促進炎癥發(fā)生與發(fā)展的因素。有學者報道：近年來有關痤瘡丙酸桿菌耐藥導致痤瘡治療失敗的報道逐年增多[10]，且臨床報道細菌耐藥日趨嚴重[11]，因此根據(jù)實驗室結果來選擇如何應用抗生素治療顯得很有意義。從結果2.2的各個圖片來看，在油鏡下觀察各種菌體清楚易認，此項檢測無需特別儀器，實驗人員經(jīng)過一般培訓即可進行，因此一般實驗室均可以開展此項檢查。而不同的細菌感染應使用不同的抗菌藥物，尤其是有的患者合并大量真菌孢子感染的患者，依據(jù)實驗室結果臨床可以有針對性使用抗菌藥物進行醫(yī)治，對病原體做相應治療可提高治療的有效率[1]。

在進行皮損檢查時根據(jù)作者經(jīng)驗應注意以下幾點：(1)不要取完全化膿的丘疹或者不要取過多的膿液；(2)多取幾個點會更加有利于病原體的發(fā)現(xiàn)；(3)注意染色液的質(zhì)量控制，過期或變質(zhì)的染色液有可能引起誤判結果；(4)充分與患者溝通，消除患者疑慮；(5)做好臨床的結果解釋。因為在正常人群中也會檢查出這些菌，但數(shù)量往往較少。菌量的多少非常重要。另外在臨床工作中有時候還會有由真菌引起的毛囊炎誤診為痤瘡的情況，因而有必要提高臨床醫(yī)師認識及檢驗人員水平[12]。

根據(jù)表2正常人面部皮脂腺分泌物的檢出情況，結合痤瘡患者皮損的炎癥程度及臨床治療反饋信息本研究認為觀察10個視野平均每油鏡下如果觀察到的是真菌孢子超過20個菌為有積極意義，超過5個菌為有意義，小于5個菌為意義不大。如果觀察到的是細菌10個視野平均每油鏡下桿菌超過1000個菌為有積極意義，超過300個菌為有意義，小于300個菌為意義不大。球菌10個視野平均每個視野大于300個有積極意義，超過50個有意義，小于50個意義不大。至于到底多少合適還有待進一步加大樣本量進行論證?；蛘呖梢試L試用大概多少菌量對應多少個“＋”來描述菌量的多少。并根據(jù)研究情況來定義多少個“＋”的臨床意義。這是作者下一步想做的工作。

綜上所述一般痤瘡患者有一定機會合并有不同的細菌感染，而根據(jù)實驗室的檢查結果可以客觀地為臨床提供治療依據(jù)。實驗室有必要開展相應的檢查。

[1]黃少丹.糠秕孢子菌和毛囊蟲檢查在痤瘡治療中的應用[J].廣東醫(yī)學,2000,21(1):61-62.

[2]湯紅峰,林燕輝,張玉新,等.235例痤瘡患者并糠秕孢子菌感染特點分析[J].嶺南皮膚性病科雜志,2003,10(3):175-l76.

[3]Leydon JJ.Therapy for acne vulgaris[J].N Engl J Med,1997,336(16):1156-1162.

[4]Till AE,Goulden V,Cunliffe WJ,et al.The cutaneous microflora of adolescent,persistent and late-onset acne patients does not differ[J].Br J Dermatol,2000,142(5):885.

[5]Nishijima S,Kurokawa I,Katoh N,et al.The bacteriology of acne vulgaris and antimicrobial susceptibility of Propionibacterium acnes and Staphylococcus epidermidis isolated from acne lesions[J].J Dermatol,2000,27(5):318-323.

[6]李亞娟,郭慶,曾凡欽.青春期后痤瘡嚴重程度影響因素的調(diào)查分析[J].中國中西醫(yī)結合皮膚性病學雜志,2006,5(2):66-69.

[7]中國痤瘡治療指南專家組.2008年中國痤瘡治療指南(討論稿)[J].臨床皮膚科雜志，2008，37(5):339-342.

[8]郝飛.痤瘡的系統(tǒng)抗生素療法[J].臨床皮膚科雜志,2008,37(9):618-619.

[9]邢繼華.邢繼霞.120例痤瘡患者毛囊蟲檢測結果分析[J].河北北方學院學報醫(yī)學版,2004,21(6):22.

[10]尹興平,夏隆慶.痤瘡患者痤瘡丙酸桿菌耐藥性的研究進展[J].國外醫(yī)學·皮膚性病學分冊，2004，30(3):152-153.

[11]胡雪飛,廖晚珍,孫愛娣,等.臨床分離主要病原菌的感染分布及耐藥性監(jiān)測[J].實驗與檢驗醫(yī)學,2010,28(6):555-557.

[12]陳菊萍.糠秕孢子菌毛囊炎32例臨床分析[J].臨床誤診誤治,2003,16(5):375.