陳述文，何國(guó)強(qiáng)，蔡常輝

(中山市第二人民醫(yī)院，廣東 中山 528447)

痤瘡(acne)是好發(fā)于青少年由多種因素所致毛囊、皮脂腺單位的慢性炎癥性皮膚病。其中由皮膚寄生菌引起的共同感染不容忽視。 但一般綜合性醫(yī)院檢驗(yàn)科對(duì)痤瘡皮損涂片革蘭染色鏡檢此項(xiàng)檢查認(rèn)識(shí)不大，現(xiàn)雖有一些有關(guān)痤瘡細(xì)菌方面的報(bào)道[1，2]，但多側(cè)重臨床，沒(méi)有從檢驗(yàn)的角度來(lái)研究?，F(xiàn)就作者對(duì)此項(xiàng)檢查的一些經(jīng)驗(yàn)做一探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象與分組 2012年10月至2014年9月在中山市第二人醫(yī)院皮膚科初診的痤瘡患者中，隨機(jī)篩選200例者作為研究組，年齡10至45歲不等。男78例，女122例；同期留取整形美容科正常美容者50例為正常對(duì)照組。

1.2 標(biāo)本采集 痤瘡患者選擇2~3個(gè)未完全化膿的炎性丘疹，局部酒精消毒，用鈍刀刮取其內(nèi)容物薄涂于載玻片上，酒精燈加熱固定后用于革蘭染色。正常對(duì)照取面部毛囊皮脂腺分泌物涂片，酒精燈加熱固定后用于革蘭染色。

1.3 儀器與方法 Olympus顯微鏡，市售商品化革蘭染色液，涂片染色后油鏡下直接鏡檢，記錄各種微生物合并感染情況并按類別拍照。

2 結(jié)果

2.1 痤瘡患者皮損及正常人面部皮脂腺分泌物涂片結(jié)果 見(jiàn)表1、表2。

表1 200例痤瘡患者皮損涂片結(jié)果(n=200)

表2 50例正常人面部皮脂腺分泌物涂片結(jié)果(n=50)

2.2 痤瘡皮損涂片陽(yáng)性結(jié)果 見(jiàn)圖1。

圖1 痤瘡皮損涂片陽(yáng)性結(jié)果（革蘭染色 10×100）

3 討論

痤瘡(Acne)，是一種最為常見(jiàn)的皮膚病，可以持續(xù)多年，導(dǎo)致容貌損毀或留下永久的瘢痕并對(duì)患者的心理及成長(zhǎng)造成嚴(yán)重的負(fù)面影響。痤瘡的發(fā)病機(jī)理一般認(rèn)為是由多種因素作用的結(jié)果，現(xiàn)主要研究有：(1)雄激素代謝異常；(2)皮膚毛囊中的寄生生物；(3)遺傳因素；(4)炎癥與宿主的免疫反應(yīng)；(5)α-還原酶及Toll樣受體2的作用；(6)雄激素受體(AR)基因；(7)中醫(yī)理論致病原因分析等各種學(xué)說(shuō)。目前的治療大多直接針對(duì)其中的某些因素而進(jìn)行[3]。對(duì)于皮膚毛囊中的寄生生物 Till等[4]對(duì)青春期后痤瘡的微生物進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其種類主要為痤瘡丙酸桿菌、葡萄球菌和馬拉色菌。Nishijima等[5]對(duì)30例未治療的痤瘡患者面部以膿皰為主的30個(gè)皮損進(jìn)行了細(xì)菌學(xué)研究,除得到表皮葡萄球菌和痤瘡丙酸桿菌外,還分離到其它皮膚常駐菌和暫駐菌。李亞娟等[6]對(duì)青春期后痤瘡嚴(yán)重程度影響因素的調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)分離率最高，且該菌表現(xiàn)為多重耐藥性。顯而易見(jiàn)皮膚毛囊中的微生物是引起痤瘡發(fā)生發(fā)展的一個(gè)重要因素。中國(guó)痤瘡治療指南指出：皮膚科醫(yī)師對(duì)痤瘡的治療選擇存在很大差異，而口服抗生素是治療痤瘡特別是中、重度痤瘡有效的方法之一。同時(shí)抗生素治療痤瘡應(yīng)注意如何避免或減少耐藥性的產(chǎn)生[7]。痤瘡治療中抗生素的選擇必須考慮到痤瘡發(fā)病機(jī)制及患者不同的病理和生理狀況[8]。但如果對(duì)皮損內(nèi)容物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，那不但耗時(shí)，基層醫(yī)院也很難做到。臨床只要初步區(qū)分是哪一類菌即可進(jìn)行針對(duì)性的治療。而本文目的正是基于此點(diǎn)。

由表1可以看出痤瘡患者一般合并有其它微生物感染而加重炎癥反應(yīng)，我院皮膚科臨床醫(yī)生根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果給予相應(yīng)抗菌藥物配合治療均收到了很好的效果。邢繼華等[9]報(bào)道痤瘡患者合并毛螨蟲感染達(dá)到16.5%。而本次研究沒(méi)見(jiàn)到痤瘡患者有螨蟲感染，這可能與革蘭染色方法不利于毛囊蟲的發(fā)現(xiàn)有關(guān)，也可能與樣本量大小、感染菌量的多少及所處地域有一定關(guān)系。而從作者日常工作中發(fā)現(xiàn)螨蟲的感染多引起面部皮膚粗糙、紅腫等過(guò)敏反應(yīng)，極少見(jiàn)于痤瘡患者。而表2顯示正常人群中也可以查到不同微生物，但菌量均少，與痤瘡患者菌量有很大差異。也無(wú)炎癥表現(xiàn)，預(yù)示面部皮膚微生物可能只是在痤瘡發(fā)生后的一個(gè)促進(jìn)炎癥發(fā)生與發(fā)展的因素。有學(xué)者報(bào)道：近年來(lái)有關(guān)痤瘡丙酸桿菌耐藥導(dǎo)致痤瘡治療失敗的報(bào)道逐年增多[10]，且臨床報(bào)道細(xì)菌耐藥日趨嚴(yán)重[11]，因此根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果來(lái)選擇如何應(yīng)用抗生素治療顯得很有意義。從結(jié)果2.2的各個(gè)圖片來(lái)看，在油鏡下觀察各種菌體清楚易認(rèn)，此項(xiàng)檢測(cè)無(wú)需特別儀器，實(shí)驗(yàn)人員經(jīng)過(guò)一般培訓(xùn)即可進(jìn)行，因此一般實(shí)驗(yàn)室均可以開(kāi)展此項(xiàng)檢查。而不同的細(xì)菌感染應(yīng)使用不同的抗菌藥物，尤其是有的患者合并大量真菌孢子感染的患者，依據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果臨床可以有針對(duì)性使用抗菌藥物進(jìn)行醫(yī)治，對(duì)病原體做相應(yīng)治療可提高治療的有效率[1]。

在進(jìn)行皮損檢查時(shí)根據(jù)作者經(jīng)驗(yàn)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)不要取完全化膿的丘疹或者不要取過(guò)多的膿液；(2)多取幾個(gè)點(diǎn)會(huì)更加有利于病原體的發(fā)現(xiàn)；(3)注意染色液的質(zhì)量控制，過(guò)期或變質(zhì)的染色液有可能引起誤判結(jié)果；(4)充分與患者溝通，消除患者疑慮；(5)做好臨床的結(jié)果解釋。因?yàn)樵谡Ｈ巳褐幸矔?huì)檢查出這些菌，但數(shù)量往往較少。菌量的多少非常重要。另外在臨床工作中有時(shí)候還會(huì)有由真菌引起的毛囊炎誤診為痤瘡的情況，因而有必要提高臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)及檢驗(yàn)人員水平[12]。

根據(jù)表2正常人面部皮脂腺分泌物的檢出情況，結(jié)合痤瘡患者皮損的炎癥程度及臨床治療反饋信息本研究認(rèn)為觀察10個(gè)視野平均每油鏡下如果觀察到的是真菌孢子超過(guò)20個(gè)菌為有積極意義，超過(guò)5個(gè)菌為有意義，小于5個(gè)菌為意義不大。如果觀察到的是細(xì)菌10個(gè)視野平均每油鏡下桿菌超過(guò)1000個(gè)菌為有積極意義，超過(guò)300個(gè)菌為有意義，小于300個(gè)菌為意義不大。球菌10個(gè)視野平均每個(gè)視野大于300個(gè)有積極意義，超過(guò)50個(gè)有意義，小于50個(gè)意義不大。至于到底多少合適還有待進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行論證。或者可以嘗試用大概多少菌量對(duì)應(yīng)多少個(gè)“＋”來(lái)描述菌量的多少。并根據(jù)研究情況來(lái)定義多少個(gè)“＋”的臨床意義。這是作者下一步想做的工作。

綜上所述一般痤瘡患者有一定機(jī)會(huì)合并有不同的細(xì)菌感染，而根據(jù)實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果可以客觀地為臨床提供治療依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室有必要開(kāi)展相應(yīng)的檢查。

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