張麗琴，肖德俊，劉聰，肖九長

(贛州市人民醫(yī)院/南昌大學附屬贛州醫(yī)院，江西 贛州341000)

血流感染是ICU常見的感染性疾病，起病急，病死率高，嚴重威脅患者生命[1]；ICU患者基礎疾病多，免疫功能低下，大量的廣譜抗菌藥物使用及各種介入性的檢查治療和留置導管的應用使之更易發(fā)生感染。因此，了解ICU血培養(yǎng)分離的病原菌分布及耐藥特點，對于臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物，及時治愈患者具有重要意義。本文對2012年至2014年本院ICU送檢的血培養(yǎng)陽性結果進行回顧性分析，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2012年至2014年IC U送檢的血培養(yǎng)陽性標本分離所得，剔除同一患者重復菌株。

1.2 質控菌株 大腸埃希菌(ATCC25922)、金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)。

1.3 儀器和試劑 美國BD 9120全自動血培養(yǎng)儀及配套需氧瓶和厭氧瓶，法國梅里埃VITEK-2全自動微生物分析系統及配套使用的細菌鑒定卡和藥敏卡。

1.4 方法 按照 《CLSI M47-A血培養(yǎng)的原則和規(guī)程》[2]進行標本的采集與培養(yǎng)，再將陽性瓶轉種分離，所得菌株上機鑒定和藥敏。

1.5 統計學方法 采用WHONET5.6軟件對資料進行統計分析。

2 結果

2.1 ICU血培養(yǎng)陽性率及病原菌分布 2012年至2014年ICU血培養(yǎng)的陽性率分別為15.0%、15.9%、15.6%，均高于當年全院血培養(yǎng)陽性水平。其中，革蘭陽性球菌檢出率由2012年的49.4%下降為36.6%,革蘭陰性桿菌檢出率則逐年上升,從2012年的37.6%增加到2014年的58.5%。革蘭陽性球菌中凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)的檢出最高，革蘭陰性桿菌中則是腸桿菌科細菌檢出多于非發(fā)酵菌，念珠菌屬也占據一定比例。各種病原菌分布見表1。

2.2 主要革蘭陰性桿菌的耐藥率 亞胺培南、阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦對檢出的腸桿菌科細菌仍保持較高的敏感性，見表2。3年中耐碳青霉烯腸桿菌科細菌(CRE)共檢出11株，泛耐藥的鮑曼不動桿菌和陰溝腸桿菌共檢出8株，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產超廣譜β內酰胺酶(ESBLs)比例在50%以上。

2.3 主要革蘭陽性球菌的耐藥率 未出現對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的革蘭陽性球菌，檢出最多的凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林凝固酶陽性葡萄球菌(MRCNS)所占比例居高不下，均在90%以上，見表3。

3 討論

全世界ICU的患者有一半發(fā)生感染，而導致ICU患者非心源性致死的主要原因是感染及其敗血癥，病死率達60%[3]。ICU病人本身就患有惡性腫瘤、腦血管意外、顱腦損傷、肺部感染等嚴重的基礎疾病，病人抵抗力差，且呼吸機、免疫抑制劑的使用，各種導管和侵入性操作都是感染血液的危險因素，這直接導致了ICU血培養(yǎng)陽性率高于全院陽性水平。

檢出的革蘭陽性球菌中以凝固酶陰性葡萄球菌居首位，其MRCNS的檢出率和國內文獻報道一

致[4]。凝固酶陰性葡萄球菌正常寄居于人體皮膚表面，抽血操作不當易導致標本污染。血培養(yǎng)分離出此菌時，需結合患者臨床表現，是否有血管內置管，血培養(yǎng)的報警時間等判斷是血流感染還是其他途徑污染[5，6]。另外，近年來由于抗菌藥物、激素、免疫抑制劑的廣泛應用以及診療操作技術增多，使人體微生態(tài)平衡受到破壞，有的凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)還可產生溶血素、殺白細胞素及腸毒素和胞外粘物質(ESS)，其中ESS能減低機體免疫應答、抑制吞噬功能、降低宿主的防御功能，從而有助于CNS的感染[7]。再者CNS作為重要的醫(yī)院感染菌，常常引起導管相關性感染。本文顯示，近三年我院ICU凝固酶陰性葡萄球菌的檢出逐年下降，這和加大對臨床規(guī)范化采集血培養(yǎng)的培訓力度有關，從而為臨床診斷和治療提供真實可靠的參考依據。

表1 2012年至2014年ICU血培養(yǎng)病原菌分布及構成比

表2 2012年至2014年ICU血培養(yǎng)腸桿菌科細菌對常用抗菌藥物的藥敏結果(%)

表3 2012年至2014年ICU血培養(yǎng)凝固酶陰性葡萄球菌對常用抗菌藥物藥敏結果(%)

3年中CNS的藥敏結果變化不大，對青霉素100%耐藥、對苯唑西林、紅霉素、克林霉素、環(huán)丙沙星等有較高的耐藥率，未發(fā)現對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株，它們可作為治療MRCNS的首選藥物。但隨著萬古霉素的廣泛應用，易出現對萬古霉素敏感性下降的葡萄球菌，國內已有報道[8]，故臨床應高度重視并合理使用萬古霉素。

革蘭陰性桿菌的檢出率逐年上升，特別是大腸埃希菌為代表的腸桿菌科細菌，使ICU血培養(yǎng)病原菌分布有了明顯的變化。腸桿菌科細菌是人腸道正常菌群的主要成員，它們和膿腫、膿血癥、傷口感染、泌尿道和消化道感染有關[9]。此次分離的腸桿菌科細菌對常見抗菌藥物存在普遍耐藥現象。腸桿菌科細菌中以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的檢出為主，他們的產酶率(ESBLs)均在50%以上，超廣譜β內酰胺酶(ESBLs)大多是由質粒介導的，除對青霉素類、頭孢菌素類及單環(huán)β內酰胺類藥物耐藥外，產ESBLs菌往往同時攜帶其他抗菌藥物的耐藥基因[10]，致使三代頭孢、氨基糖苷類、喹諾酮類等藥物呈現多重耐藥現象。相對而言，較低耐藥性的是碳青霉烯類和β內酰胺酶抑制劑藥物，它們可作為治療血培養(yǎng)中腸桿菌科細菌感染的首選藥物，阿米卡星的敏感性雖然較高，但其腎毒性和耳毒性等不良反應較大，臨床使用時應慎重[11]。另外CRE的出現使治療更加困難,所以合理規(guī)范化使用碳青霉烯類抗生素，能夠減少產碳青霉烯酶菌株的發(fā)生和傳播，特別是在重癥監(jiān)護病房。

念珠菌血癥(candidemia)是臨床常見的感染之一，在北美血流感染致死率排名第4位[12]。文獻報道念珠菌血癥的危險因素主要有應用廣譜抗生素、腫瘤、糖尿病、免疫抑制狀態(tài)、腹部手術、侵入性診療操作及長期入住ICU等[13，14]。本文數據顯示，念珠菌血癥在ICU血培養(yǎng)中占據了一定位置。白念珠菌和近平滑念珠菌作為常見的條件致病菌，當機體菌群失調或免疫力降低時，易導致機體血流感染。鑒于真菌性敗血癥的血培養(yǎng)結果的滯后性，有學者認為48h之后才進行抗真菌治療與高病死率明顯相關[15]，因此當臨床高度懷疑為真菌性敗血癥時可先進行經驗性抗真菌治療。

綜上所述，對ICU血流感染的病原菌分布及耐藥性變遷進行分析，對于一貫大量使用廣譜抗生素的急重癥科室合理選用藥物尤為重要。同時，要加強多重耐藥菌株檢測，防止此類菌株的傳播蔓延，減少醫(yī)源性感染。

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