王冰，郎梅春，雷紅梅

(九江市第三人民醫(yī)院，1、婦產(chǎn)科；2、檢驗(yàn)科，江西 九江332000)

隨著廣譜抗生素廣泛應(yīng)用于女性生殖道感染的治療，因菌群失調(diào)引起的深部真菌感染日益增多，婦產(chǎn)科侵襲性操作也使真菌感染機(jī)會(huì)增加，真菌耐藥現(xiàn)象已日趨嚴(yán)重。宮頸癌患者實(shí)施腔內(nèi)后裝放療后患者出現(xiàn)免疫力下降以及腫瘤壞死組織脫落、出血等情況，均大大增加了患者并發(fā)局部感染的風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此對(duì)此類患者陰道分泌物進(jìn)行真菌培養(yǎng)及藥敏檢測(cè)，指導(dǎo)臨床合理用藥具有重要意義。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 2009年1月至2014年12月本院婦科宮頸癌患者實(shí)施腔內(nèi)后裝放療期間出現(xiàn)局部感染病例695例，采集陰道分泌物標(biāo)本經(jīng)培養(yǎng)所分離的真菌。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 先用0.5%碘伏常規(guī)消毒外陰，用陰道窺陰器充分暴露子宮頸部，用無(wú)菌長(zhǎng)柄棉簽至陰道后穹窿處轉(zhuǎn)動(dòng)1周，然后將標(biāo)本置于無(wú)菌試管中，棉簽柄污染部分棄去，立即送檢。

1.2.2 真菌培養(yǎng) 臨床標(biāo)本直接接種念珠菌顯色培養(yǎng)基，普通35℃孵箱孵育，24h后，根據(jù)平板上菌落的顏色判斷念珠菌種類，綠色為白念珠菌，紫色為光滑念珠菌，粉紅色為克柔念珠菌，藍(lán)灰色為熱帶念珠菌。若培養(yǎng)基24h無(wú)霉菌生長(zhǎng)，則繼續(xù)孵育24h，仍未生長(zhǎng)，為陰性。(注：熱帶念珠菌顯色鑒定為48h)

1.2.3真菌藥敏試驗(yàn) 酵母樣真菌快速顯色藥敏(FUNGUS-7)試劑由溫州市康泰生物科技有限公司提供。FUNGUS-7藥敏MIC測(cè)定試驗(yàn)條由8對(duì)小孔組成，其最后一對(duì)小孔中不含任何抗生素，作為對(duì)照孔。另7個(gè)小孔中含有7種高低濃度的抗生素，將接種酵母菌的培養(yǎng)基加入小孔中，35℃孵育24h，滴加顯色劑，肉眼觀察結(jié)果，耐藥孔為淡藍(lán)色或無(wú)色，敏感孔為紅色或淡紅色。其中藥物有5-氟胞嘧啶(5-FC)、兩性霉素 B(AMB)、制霉菌素(NYS)、咪康唑(MIC)、益康唑(ECO)、氟康唑(FCZ)、伊曲康唑(ITR)7種抗真菌藥物的藥敏結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 真菌種類分布 本組695份陰道分泌物標(biāo)本共檢出真菌89株，真菌分離率為12.8%。主要真菌分布為白念珠菌62株，占69.7%；光滑念珠菌12株，占13.5%；熱帶念珠菌9株，占10.1%；克柔念珠菌4株，占4.5%；其它真菌2株，占2.2%。

2.2 真菌的耐藥率分析 分離的真菌對(duì)5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、制霉菌素耐藥率較低，而對(duì)咪康唑、益康唑、氟康唑、伊曲康唑均有不同程度的耐藥。4種常見(jiàn)真菌對(duì)7種抗真菌藥物的耐藥率分析見(jiàn)表1。

表1 4種常見(jiàn)真菌對(duì)7種抗真菌藥物的耐藥率分析(%)

3 討論

念珠菌廣泛存在于正常人的皮膚和黏膜處，多為內(nèi)源性條件致病菌，當(dāng)機(jī)體免疫力下降或陰道局部環(huán)境改變，念珠菌會(huì)大量繁殖，造成機(jī)會(huì)性感染，并引起臨床癥狀，嚴(yán)重危害婦女的身心健康和生活質(zhì)量[2]。約75%婦女一生至少患過(guò)一次陰道假絲酵母菌病，其中40.0%~50.0%經(jīng)歷過(guò)一次復(fù)發(fā)[3]。多項(xiàng)研究表明[4.5]，真菌引起的女性生殖道感染呈明顯上升趨勢(shì)，其主要原因是大量廣譜抗生素的不合理應(yīng)用，陰道中微生態(tài)平衡遭到破壞，異常宿主如未控制的糖尿病患者、免疫缺陷或免疫抑制劑使用者，還有一些外來(lái)因素，如陰超、內(nèi)窺鏡等陰道檢查，以及各種陰道侵襲性治療等因素導(dǎo)致真菌的感染。同時(shí)，抗真菌藥物的反復(fù)長(zhǎng)期治療和預(yù)防導(dǎo)致耐藥株的產(chǎn)生[6]，給臨床治療帶來(lái)極大的難度。

宮頸癌患者在放射治療過(guò)程中，因放射性損傷、陰道自潔及防御功能的下降等諸多因素易導(dǎo)致陰道內(nèi)菌群改變，破壞了陰道內(nèi)環(huán)境；同時(shí)，腔內(nèi)后裝放療后機(jī)體免疫力下降，腫瘤壞死組織脫落、出血，增加了感染機(jī)會(huì)[7]。本組695例宮頸癌患者腔內(nèi)放療合并局部感染陰道分泌物共培養(yǎng)出89株真菌，真菌分離率為12.8%。比相關(guān)文獻(xiàn)[8]報(bào)道的4.71%高，這可能與病例采集時(shí)間、標(biāo)本病原學(xué)檢測(cè)目的不同有關(guān)。

本組資料顯示，宮頸癌腔內(nèi)放療合并局部感染患者陰道分泌物真菌感染主要以白念珠菌為主，占69.7%，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致[5,9，10]。真菌藥敏結(jié)果顯示，分離的真菌對(duì)5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、制霉菌素耐藥率較低，尤其兩性霉素B對(duì)所有念珠菌敏感性最好，耐藥率小于5%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6,11]；而對(duì)咪康唑、益康唑、氟康唑、伊曲康唑均有不同程度的耐藥。值得一提的是，克柔念珠菌對(duì)氟康唑天然耐藥，而光滑念珠菌對(duì)氟康唑和伊曲康唑存在固有敏感性低的現(xiàn)象[12]，所以本組資料顯示的念珠菌對(duì)氟康唑和伊曲康唑的耐藥率均較高。這可能與臨床抗真菌藥物治療使用的頻率增多，導(dǎo)致藥物作用于念珠菌的藥物靶酶改變、藥物與菌株的親和力下降以及念珠菌對(duì)藥物的外排增多密切相關(guān)，從而表現(xiàn)為對(duì)唑類藥物交叉耐藥[13]，此情況應(yīng)引起臨床的高度重視。

由此可見(jiàn)，對(duì)宮頸癌患者實(shí)施腔內(nèi)后裝放療期間出現(xiàn)局部感染的病例在實(shí)施經(jīng)驗(yàn)治療前應(yīng)采集陰道分泌物送細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，同時(shí)，臨床醫(yī)生對(duì)真菌感染及耐藥問(wèn)題應(yīng)引起高度重視，加強(qiáng)與微生物實(shí)驗(yàn)室之間的溝通，重視病原學(xué)檢測(cè)，合理使用抗生素和抗真菌藥物，以降低真菌感染的發(fā)生率和耐藥率[14,15]，避免其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

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