關(guān)建民，桑艷芳，徐華

（菏澤醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)校，山東菏澤274030；*山東省立醫(yī)院感染辦公室，山東濟(jì)南250012）

惡性血液病侵襲性真菌感染101例

關(guān)建民，桑艷芳，徐華＊

（菏澤醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)校，山東菏澤274030；*山東省立醫(yī)院感染辦公室，山東濟(jì)南250012）

目的探討惡性血液病合并侵襲性真菌感染的情況。方法回顧101例惡性血液病合并侵襲性真菌感染患者的臨床資料。結(jié)果分離到真菌株，感染部位以呼吸道為主，占57.80%；真菌種類(lèi)以白色念珠菌為主，占34.65%。結(jié)論應(yīng)當(dāng)高度重視惡性血液病合并侵襲性真菌感染，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)真菌的檢測(cè)和分析對(duì)指導(dǎo)臨床預(yù)防性和經(jīng)驗(yàn)性治療有重要意義。

侵襲性真菌；血液病

目前臨床工作中侵襲性真菌感染（IFI）的發(fā)病率有增加趨勢(shì)，同時(shí)真菌感染的病原體也發(fā)生了較大變化。諸如急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等惡性血液病由于疾病本身的原因、放療以及腎上腺糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用、造血干細(xì)胞移植后的免疫排斥等，患者機(jī)體免疫力相對(duì)低下，極易發(fā)生感染。另外，由于多種廣譜抗生素聯(lián)合應(yīng)用控制繼發(fā)感染。近年來(lái)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)惡性血液病患者合并侵襲性真菌感染的病原學(xué)發(fā)生了比較大的變化[1]，曲霉菌屬的感染比率增高。因此，我們回顧性分析近年來(lái)101例惡性血液病患者，通過(guò)對(duì)查找菌絲、真菌培養(yǎng)或病理證實(shí)合并侵襲性真菌感染的病例進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料血液或分泌液培養(yǎng)確診為真菌感染的101例患者，其中男69例，女32例，年齡15～73歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2008年EORTC/MSG共識(shí)組關(guān)于侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]及血液病或惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(第三次修訂)[3];同時(shí)結(jié)合臨床排除因資料不全無(wú)法確定為侵襲性真菌感染患者。

1.3 臨床標(biāo)準(zhǔn)1）存在惡性腫瘤或糖尿病、肺心病等慢性基礎(chǔ)疾病。2）大劑量廣譜抗生素或細(xì)胞毒藥物應(yīng)用史。3）相應(yīng)的侵襲性真菌感染癥狀，如高熱、敗血癥或與真菌感染相關(guān)的器官損害。4）抗真菌藥物治療有效。

1.4 入選標(biāo)準(zhǔn)對(duì)送檢的血液、痰液、胸腹腔滲出液進(jìn)行真菌鏡檢，培養(yǎng)陽(yáng)性；臨床抗真菌藥物有效；從無(wú)菌體液中分離出真菌；排除同一患者和重復(fù)相同菌株。其中，對(duì)念珠菌和曲霉進(jìn)行半乳甘露聚糖（G試驗(yàn)）檢測(cè)和1，3-β-D葡聚糖抗原（GM試驗(yàn)）檢測(cè)。

1.5 真菌培養(yǎng)及鑒定標(biāo)本接種薩布羅培養(yǎng)基、念珠菌顯色培養(yǎng)基。經(jīng)恒溫21℃、1～7 d培養(yǎng)，挑取乳狀菌落接種玉米瓊脂和糖同化培養(yǎng)基內(nèi)。恒溫21℃24～72 h觀察孢子絲或菌絲形態(tài)變化并記錄菌落結(jié)果，最后通過(guò)全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀鑒定。

2 結(jié)果

2.1 真菌感染菌種鑒定分布在分離的101株真菌中，以白色念珠菌分離率最高，占34.65%，其次是光滑念珠菌，占14.85%，但霉菌屬分離率較以往明顯增高，見(jiàn)表1。

表1 真菌菌種鑒定分布（例，%）

2.2 真菌感染部位分布真菌感染部位仍以下呼吸道最為多見(jiàn)，但血液侵襲感染較以往有所增高。

2.3 真菌感染標(biāo)本分布標(biāo)本分布結(jié)果與感染部位是一致的，陽(yáng)性菌屬以呼吸道痰液分泌，血液標(biāo)本真菌感染率增高。

2.4 病種分布急性白血病52例，再生障礙性貧血20例，惡性淋巴瘤10例，多發(fā)性骨髓瘤5例，骨髓增殖性疾病3例，壞死性淋巴結(jié)炎1例，其他10例。

3 討論

惡性血液病合并侵襲性真菌感染常具有以下特點(diǎn):1）惡性血液病患者多有免疫抑制劑和廣譜抗生素長(zhǎng)期應(yīng)用，導(dǎo)致侵襲性真菌感染，同時(shí)由于患者多處于免疫缺陷或粒細(xì)胞缺乏期。2）直接、準(zhǔn)確的侵襲性真菌病原學(xué)實(shí)驗(yàn)室資料不易獲得，診斷更多的依賴(lài)臨床或影像學(xué)。3）抗真菌治療以經(jīng)驗(yàn)為主。4）惡性血液病患者常出現(xiàn)多臟器浸潤(rùn)，對(duì)抗真菌藥物的種類(lèi)選擇和劑量要求嚴(yán)格。一旦繼發(fā)侵襲性真菌感染，多病情重，治療困難，預(yù)后差，有報(bào)道[3-4]，血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者發(fā)生侵襲性真菌感染可導(dǎo)致患者住院治療時(shí)間延長(zhǎng)9.3 d。而且血液疾病合并侵襲性真菌感染臨床表現(xiàn)癥狀多不典型，病原學(xué)證據(jù)不易取得，有時(shí)容易混淆白血病浸潤(rùn)。

結(jié)果顯示：1）血液病合并侵襲性真菌感染菌種仍以假絲酵母菌屬多見(jiàn)，絲狀真菌少見(jiàn)。霉菌屬感染率臨床發(fā)生率有增高趨勢(shì)，我們認(rèn)為與經(jīng)驗(yàn)性治療有關(guān)。2）感染部位仍以下呼吸道最為多見(jiàn)，標(biāo)本分布仍以痰液最多，這與文獻(xiàn)報(bào)道[6]是一致的，我們發(fā)現(xiàn)血源性感染幾率增高。提前判斷、盡早診斷、積極治療并改善惡性血液病患者合并侵襲性真菌感染預(yù)后的重要因素。接受高強(qiáng)度免疫抑制治療的骨髓移植患者、急性白血病誘導(dǎo)骨髓抑制期出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏或接受大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素的患者，淋巴瘤接受利妥昔單抗或嘌呤苷類(lèi)似物聯(lián)合化療出現(xiàn)中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞雙重減少的患者，重型再生障礙性貧血患者病情較長(zhǎng)且持續(xù)粒細(xì)胞嚴(yán)重缺乏的患者[5-6]。搶先或經(jīng)驗(yàn)性的抗真菌治療仍多選用三唑類(lèi)抗真菌藥物，而具體藥物的選擇應(yīng)根據(jù)真菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，同時(shí)結(jié)合患者具體病情選用合適、確切的藥物[6]。有學(xué)者認(rèn)為，結(jié)合病情及病史而高度懷疑侵襲性真菌感染的惡性血液病患者，可提前及時(shí)應(yīng)用氟康唑、兩性霉素B[8]。隨著臨床實(shí)踐中惡性血液疾病繼發(fā)侵襲性真菌感染的發(fā)病率增多，且往往病情較重、治療困難、預(yù)后偏差，關(guān)注并充分了解患者病情，一旦出現(xiàn)可能繼發(fā)侵襲性真菌感染的臨床病例，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、多次進(jìn)行血液、分泌物等真菌鏡檢及培養(yǎng)，爭(zhēng)取盡早取得實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)資料，盡早明確診斷，為抗真菌藥物的選擇應(yīng)用提供依據(jù)，早診斷早治療是提高治愈率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。盡管侵襲性真菌感染的診斷技術(shù)手段取得了一定的進(jìn)展，但隨著侵襲性真菌感染的流行病學(xué)的特征發(fā)生了變化，一定要重視侵襲性真菌感染的嚴(yán)重性，結(jié)合具體患者的病情、實(shí)驗(yàn)室資料，在治療過(guò)程中積累經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)探索新的診斷、治療方法，進(jìn)一步提高侵襲性真菌感染的治療效果，改善預(yù)后。

[1]張之南，楊天楹，郝玉書(shū).血液病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：10．

[2]中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì).侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(第三次修訂)[I].中華內(nèi)科雜志，2010,49(5);451-454.

[3]曹江紅，李光輝.侵襲性真菌病修訂定義——?dú)W洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組和美國(guó)國(guó)立變態(tài)反應(yīng)和感染病研究院真菌病研究組(EORTC/MSG)共識(shí)組[J].中國(guó)感染與化療雜志，2008,8(5）：321-324.

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101 Cases of Clinical analysis of invasive fungal infections on Hematology

Guan Jianmin,Sang Yanfang,Xu Hua
(Heze Medical College,Heze shandong 274030;shandong Province Hospital,Jinan,shandong 250012)

ObjectiveTo explore the clinical situation of invasive fungal infections merge Hematology.MethodsReviewing analysis of clinical material blood word 101 example malignant nosohemia merge invasive fungal infections.ResultsSeparating the infection spot by the respiratory tract primarily,occupies 57.80%,the fungus type for the white rayon saccharomycetes host,occupies 34.65%.ConclusionMust take in the hospital the fungal infections,through strengthens the fungus the examination and the analysis to prevents with the control courtyard in the fungal infections,the instruction clinical reasonable medication has the important meaning.

Invasive fungal infections；Hematology

R733.7；R519

A

1008-4118（2015）04-0034-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2015.04.015

2015-07-25

菏澤醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)校?？蒲姓n題：編號(hào)H14K04