李勇

(菏澤市立醫(yī)院放射科,山東菏澤274031)

成人下葉繼發(fā)性肺結(jié)核的X線和CT診斷

李勇

(菏澤市立醫(yī)院放射科,山東菏澤274031)

目的探討下葉繼發(fā)性肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)。方法直接數(shù)字平板X(qián)線成像系統(tǒng)（DR）攝取常規(guī)胸部正側(cè)位。采用美國(guó)GE16排螺旋CT機(jī)，患者采取仰臥位，掃描層厚0.5～1cm，必要時(shí)加掃薄層或HRCT掃描。下葉肺結(jié)核的X線和CT資料32例。結(jié)果右肺下葉肺結(jié)核14例，左肺下葉11例，雙肺下葉7例；X線和CT表現(xiàn)多樣化。結(jié)論下葉肺結(jié)核的X線和CT表現(xiàn)形態(tài)多樣，應(yīng)全面分析。

肺結(jié)核，下葉/診斷；X線/診斷應(yīng)用；CT/診斷應(yīng)用

成人繼發(fā)性肺結(jié)核好發(fā)于雙肺上葉的尖后段，下葉肺結(jié)核較少，而且下葉肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)、X線征象和CT表現(xiàn)多種多樣，不太典型，給診斷和治療帶來(lái)了一定困難，容易誤診，延誤治療時(shí)機(jī)。為提高診斷水平，現(xiàn)對(duì)我院近年來(lái)下葉肺結(jié)核的X線和CT影像資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料繼發(fā)性下葉肺結(jié)核32例，男25例，女7例，年齡段在17～78歲間，平均年齡45歲，其中30歲以下11例，30～50歲5例，50歲以上16例；病程5天～3年。臨床癥狀：咳嗽、咳痰30例，低熱、乏力、盜汗21例，胸痛15例，咳血或咯血11例；無(wú)臨床癥狀者2例。

1.2 影像檢查采用美國(guó)Hologic公司的直接數(shù)字平板X(qián)線成像系統(tǒng)（DR）攝取常規(guī)胸部正側(cè)位。采用美國(guó)GE16排螺旋CT機(jī)，患者采取仰臥位，掃描層厚0.5～1cm，必要時(shí)加掃薄層或HRCT掃描。肺窗：窗寬1000Hu，窗位-600 Hu；縱隔窗：窗寬300 Hu，窗位40Hu。

2 結(jié)果

2.1 病變部位右肺下葉14例，左肺下葉11例，雙肺下葉7例；其中合并上葉肺結(jié)核7例；單獨(dú)肺段者15例，跨肺段和肺葉者17例。

2.2 X線和CT表現(xiàn)血行或(和)支氣管播散型16例，表現(xiàn)為沿增多紊亂的肺紋理走行分布的斑點(diǎn)、斑片影，有時(shí)可見(jiàn)索條狀致密陰影，部分可見(jiàn)散在點(diǎn)狀或結(jié)節(jié)狀鈣化(見(jiàn)圖1、2)。肺段或肺葉型12例，表現(xiàn)為以肺段為主的小片狀或片狀模糊陰影，甚至占據(jù)一葉，密度較高、不均勻，邊緣模糊不清，內(nèi)可見(jiàn)支氣管空氣征、結(jié)節(jié)、空洞、鈣化，有的可表現(xiàn)為節(jié)段性肺不張。結(jié)節(jié)或腫塊型4例，表現(xiàn)為高密度的邊緣清晰的圓形或類圓形陰影，內(nèi)可見(jiàn)鈣化、空洞，周邊可有點(diǎn)狀、索條狀影，腫塊較大時(shí)可有淺分葉。

圖1

圖2

2.3 合并病變32例患者中合并胸膜炎（或胸腔積液）13例，合并上葉肺結(jié)核7例，縱隔淋巴結(jié)增大4例。

2.4 確診依據(jù)痰抗酸染色菌（AFB）檢查：全部患者初次痰涂片抗酸桿菌檢查，僅1例陽(yáng)性，1～5次檢查后陽(yáng)性10例。13例纖維支氣管鏡檢查后刷檢或病理檢查證實(shí)，病理有結(jié)核肉芽腫改變，3例行肺穿刺病理證實(shí)，1例手術(shù)后病理證實(shí)，15例抗炎治療無(wú)效抗結(jié)核治療癥狀消失影像表現(xiàn)改善。

2.5 誤診情況32例繼發(fā)性下葉肺結(jié)核中，誤診16例，其中誤診為支氣管炎并肺內(nèi)感染8例，肺炎4例，慢性膿瘍2例，肺癌2例。

3 討論

3.1 下葉肺結(jié)核成因和臨床表現(xiàn)肺結(jié)核病是由于含有人型或牛型結(jié)核桿菌的飛沫或微粒通過(guò)呼吸道感染，吸入肺泡，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)而發(fā)病。多見(jiàn)于上葉，病因?yàn)榉紊喜垦髁枯^少，肺含氧量較低，結(jié)核桿菌為厭氧菌，而且肺上葉淋巴回流較慢，淋巴廓清能力較差，結(jié)核菌容易滯留生長(zhǎng)，故肺上葉結(jié)核多見(jiàn)，而肺下葉結(jié)核較少，文獻(xiàn)報(bào)道占肺結(jié)核的1.9%～5.3%[1]。

目前認(rèn)為導(dǎo)致肺下葉感染結(jié)核的原因有：氣管旁或肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核破潰入支氣管引起的繼發(fā)感染、支氣管內(nèi)膜結(jié)核引起繼發(fā)感染、不典型的血行播散感染,多數(shù)人認(rèn)為不典型的血行播散感染導(dǎo)致的肺下葉繼發(fā)性肺結(jié)核較多。

以往報(bào)道下葉繼發(fā)性肺結(jié)核以青年人多見(jiàn)[2]，近年來(lái)老年下葉繼發(fā)性肺結(jié)核發(fā)病率有越來(lái)越高趨勢(shì)，所占比例日益加重，本組資料符合近年來(lái)老年結(jié)核發(fā)病率上升的趨勢(shì)[3]；而且本組患者下葉肺結(jié)核的發(fā)病年齡呈兩極分化，30歲以下和50歲以上居多，其原因：青年人多與生活節(jié)奏加快，作息不規(guī)律，各種原因?qū)е碌牡挚沽ο陆?、群居或生活范圍廣泛而致接觸病原菌機(jī)率較大有關(guān)；老年人發(fā)病原因既有內(nèi)源性復(fù)燃因素，也有外源性再發(fā)感染因素，其中因各種原因引發(fā)的免疫功能低下，慢性酒精中毒以及合并其他慢性消耗性疾病更容易患肺結(jié)核。30～50歲者因生活比較規(guī)律，生活環(huán)境和接觸人群范圍比較固定，相對(duì)肺結(jié)核的發(fā)病率較低。

青年性肺結(jié)核臨床多表現(xiàn)為病程長(zhǎng),癥狀輕,咳嗽輕,痰中帶血多見(jiàn)[4]，結(jié)核中毒癥狀不明顯，相對(duì)于普通肺炎和肺內(nèi)感染患者，較少寒戰(zhàn)、高熱、吐膿痰等癥狀。中老年性肺結(jié)核患者多因其他慢性消耗性疾病致免疫功能低下感染肺結(jié)核，故大都為并存病的表現(xiàn)，肺結(jié)核的癥狀往往被掩蓋，也沒(méi)有明顯的結(jié)核中毒癥狀。

3.2 下葉肺結(jié)核診斷和誤診原因肺下葉結(jié)核又叫肺底結(jié)核或肺門(mén)旁結(jié)核，多為繼發(fā)性肺結(jié)核；影像學(xué)多表現(xiàn)為:血行或(和)支氣管播散型、肺段或肺葉型、結(jié)節(jié)或腫塊型等，結(jié)合臨床和影像學(xué)檢查可以對(duì)肺下葉結(jié)核作一定的診斷。但因下葉繼發(fā)性肺結(jié)核不是肺結(jié)核的好發(fā)部位，臨床表現(xiàn)非特異性，病情緩慢，癥狀輕，無(wú)明顯結(jié)核中毒癥狀，且部分患者發(fā)病時(shí)并存其他疾病，增加了臨床和影像診斷的難度，臨床表現(xiàn)不典型尤其是病變局限下野時(shí)更易誤診[5]。本組誤診資料中以肺內(nèi)感染和肺炎多見(jiàn)，因一些節(jié)段性肺炎和感染也表現(xiàn)為沿增多紊亂的肺紋理走行分布的斑片狀或小片狀高密度影，影像學(xué)較難鑒別，其中和肺內(nèi)感染、肺炎、肺膿瘍、肺癌等鑒別的重點(diǎn)在于肺內(nèi)增殖性病變、干酪性病變、鈣化、衛(wèi)星灶、空洞等影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)核結(jié)節(jié)為典型的增殖性病變，小者可為粟粒狀，大者可超過(guò)小葉[6]，多個(gè)聚集可形成春芽征，散在于病變四周可形成衛(wèi)星灶，所以下肺小片狀滲出灶內(nèi)有點(diǎn)狀增殖性病灶時(shí)，應(yīng)高度懷疑肺結(jié)核可能。結(jié)核鈣化是由于鈣鹽的沉著形成，相對(duì)于肺內(nèi)感染和肺炎，結(jié)核出現(xiàn)鈣化的比率要高，尤其球形結(jié)核灶出現(xiàn)較多，多為斑點(diǎn)狀鈣化，少數(shù)為斑片狀或呈層狀鈣化。下葉肺結(jié)核相對(duì)于上葉空洞較少見(jiàn)，厚壁或薄壁空洞均有，但厚壁空洞少見(jiàn)，厚壁者有的其中可見(jiàn)小液平，有的與合并感染有關(guān)，空洞壁內(nèi)規(guī)整，沒(méi)有壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描時(shí)強(qiáng)化不明顯或只有周邊部薄層強(qiáng)化，而肺癌強(qiáng)化較明顯，CT值通常比平掃增加（30±10）Hu；肺膿瘍患者多有急性過(guò)程，空洞壁較厚，常有液平，液量比結(jié)核空洞液量多，周邊可有炎性浸潤(rùn)征象。

胸片是肺結(jié)核的常規(guī)檢查方法，檢查手段快速方便，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶，對(duì)肺內(nèi)斑點(diǎn)、斑片、結(jié)節(jié)、空洞等顯示比較明確，但由于肺內(nèi)組織重疊等原因，對(duì)下葉肺結(jié)核的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和細(xì)微病變顯示有一定的局限性，CT可以發(fā)現(xiàn)更隱蔽的病灶，明確結(jié)核特征性表現(xiàn)，提高下葉結(jié)核的診斷和鑒別診斷依據(jù)，尤其在鑒別肺內(nèi)結(jié)核瘤和周?chē)苑伟┓矫?，CT是更為首選的檢查方法。肺結(jié)核瘤多為結(jié)核灶聚集而成，多為淺分葉，鈣化多見(jiàn)，周邊可有索條狀和點(diǎn)狀影；而肺癌一般分葉較深，有短小毛刺，可見(jiàn)空泡征和胸膜凹陷征。CT可以更明確的顯示病變有無(wú)鈣化、分葉、毛刺、鈣化和胸膜凹陷等征象，如周?chē)头伟┑拟}化，X線片只能發(fā)現(xiàn)約1%，而CT發(fā)現(xiàn)率可高達(dá)6%～15%。本組誤診肺癌的資料中X線誤診為肺癌，但CT均提示結(jié)核瘤可能，1例經(jīng)肺穿刺證實(shí)，1例手術(shù)后病理證實(shí)。

痰涂片抗酸桿菌檢查也是常規(guī)的檢查方法，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，一旦明確即可確診，但陽(yáng)性率相對(duì)較低，本組痰涂片抗酸桿菌檢查陽(yáng)性僅10例，有的還是多次檢查后的結(jié)果，所以應(yīng)強(qiáng)調(diào)連續(xù)查痰，至少3次以上[7]。原因和病變位置過(guò)深、間歇排菌、標(biāo)本放置時(shí)間長(zhǎng)、檢查人員主觀上認(rèn)識(shí)不足等有關(guān)，可反復(fù)檢查，提高認(rèn)識(shí)，必要時(shí)可行支氣管鏡檢查輔助。支氣管鏡檢查和肺穿刺檢查因操作復(fù)雜，患者有創(chuàng)傷和痛苦，可作為一些必要的輔助檢查手段。對(duì)臨床和影像表現(xiàn)不典型、身體可以承受的、可疑肺癌的患者，都可以做纖維支氣管鏡檢查。纖維支氣管鏡檢查可以對(duì)支氣管病灶進(jìn)行活檢，同時(shí)可以收集分泌物或沖洗液標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)診斷，陽(yáng)性率較高，可以明確診斷[8-9]。

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X-ray and CT Diagnosis of Lower Lobe Secondary Pulmonary Tuberculosis in Adult

Li Yong
（Heze Municipal Hospital,Heze,shandong 274031）

ObjectiveTo investigate the imaging manifestation of lower lobe secondary pulmonary tuberculosis in adult.MethodsDirect digital tablet(DR)intake routine chest positive side by X-ray imaging system.Patients taking GE16 row spiral CT machine,the supine position,use the scan 0.5-1 cm thick,add scan thin layer or HRCT scan when necessary.Lower lobe tuberculosis X-ray and CT data of 32 cases.ResultsPulmonary tuberculosis in lower lobe of right lung was found in 14 cases,pulmonary tuberculosis in lower lobe of left lung was found in 11 cases and the lower lobe of both lung of pulmonary tuberculosis was found in 7 cases;The X-ray and CT manifestations were diverse.Con?clusionThe X-ray and CT manifestations of lower lobe secondary pulmonary tuberculosis were diverse,it shoud be com?prehensively analysed.

Pulmonary tuberculosis，Lower lobe/diagnosis;X-ray/diagnostic use;CT/diagnosis use

R445

A

1008-4118（2015）04-0029-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2015.04.013

2015-07-29