羅華，肖秀麗，蔣堃，楊志惠

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病理科，四川瀘州646000）

軟骨母細(xì)胞瘤20例臨床病理分析*

羅華，肖秀麗，蔣堃，楊志惠

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病理科，四川瀘州646000）

目的：探討軟骨母細(xì)胞瘤的臨床、影像學(xué)、病理形態(tài)學(xué)和免疫組化特征，明確病理診斷及鑒別診斷。方法：收集我院1998年至2014年經(jīng)病理證實的20例軟骨母細(xì)胞瘤，用HE和免疫組化方法進(jìn)行病理學(xué)觀察，同時分析其臨床和影像學(xué)特點。結(jié)果：20例患者中男性13例，女性7例，多發(fā)于青少年，平均年齡17歲，＞20歲者4例。最常見的部位是長骨（75%），尤其是股骨、脛骨和肱骨，其他部位5例。X線通常表現(xiàn)為骨骺或骨突部位圓形或卵圓形地圖狀溶骨性骨質(zhì)破壞，邊界清楚，常有薄層邊緣硬化，破壞區(qū)常見細(xì)小的斑點狀鈣化或骨化陰影，很少膨脹性改變和骨膜反應(yīng)。1例有局部骨皮質(zhì)破壞合并動脈瘤樣骨囊腫。鏡下軟骨母細(xì)胞瘤由增生的軟骨母細(xì)胞、粉紅色軟骨樣基質(zhì)及散在破骨樣巨細(xì)胞組成，“窗格樣鈣化”和免疫組化軟骨母細(xì)胞S-100（+）對正確診斷十分重要。結(jié)論：掌握軟骨母細(xì)胞瘤的臨床、影像學(xué)、病理形態(tài)和免疫組化特征，對軟骨母細(xì)胞瘤的病理診斷及鑒別診斷具有重要意義。

軟骨母細(xì)胞瘤；病理診斷；免疫組化；鑒別診斷

軟骨母細(xì)胞瘤是一種良性軟骨性腫瘤，約占原發(fā)性骨腫瘤1%[1-2]，好發(fā)于骨骼發(fā)育階段長骨骨骺及骨突，尤其是股骨遠(yuǎn)、近端、脛骨近端和肱骨近端，好發(fā)年齡10～19歲。但也有少數(shù)發(fā)生于不典型部位，如短骨、扁骨、中軸骨等，此時往往伴有不典型的年齡和X線表現(xiàn)，即便是典型部位的軟骨母細(xì)胞瘤由于瘤細(xì)胞構(gòu)成較多樣、密集，容易造成臨床、影像甚至病理的誤診。本文收集20例軟骨母細(xì)胞瘤，對其進(jìn)行臨床、影像學(xué)、病理形態(tài)和免疫組化特征分析。

1 材料與方法

1.1 材料

收集瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1998年至2014年經(jīng)病理確診的20例軟骨母細(xì)胞瘤病例，對其臨床、影像學(xué)、病理資料作回顧性分析。

1.2 方法

術(shù)前活檢和術(shù)后切除標(biāo)本均經(jīng)4%中性甲醛液固定，骨組織經(jīng)脫鈣處理、常規(guī)脫水、石蠟包埋，4 μm切片，HE染色。免疫組化采用EnVension法?？贵w選用S-100、Vimentin、CD68、Ki-67。試劑購自成都基因公司。

1.3 結(jié)果判定

S-100為胞質(zhì)和胞核陽性，Vimentin為胞質(zhì)陽性，Ki-67為胞核陽性，CD68為胞質(zhì)陽性。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

20例患者中男性13例，女性7例，男女之比為1.86∶1，發(fā)病年齡8～40歲，平均17歲，其中＜10歲1例，＞20歲4例。在典型部位長骨骨骺及骨突15例(1例通過骺板累及干骺端，14例局限于骨骺及骨突)，其中股骨5例（25%），脛骨6例（30%），肱骨4例（20%）；其它不典型部位5例（25%），其中短骨1例，扁骨3例，中軸骨1例。臨床癥狀缺乏特異性，以局部不同程度疼痛最常見，此外還可有局部腫脹、活動受限、肢體麻木等，患者病程12 d至5年不等。

2.2 影像學(xué)改變

20例影像學(xué)改變?yōu)閳A形或卵圓形溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)，密度不均勻，邊界清楚，膨脹性改變不明顯，其中16例（80%）可見細(xì)小的斑點狀鈣化或骨化陰影，13例（65%）在病灶周圍有薄層硬化邊緣（圖1～4），1例骨皮質(zhì)破壞，1例病灶跨越骺板合并動脈瘤樣骨囊腫，無一例見骨膜反應(yīng)。

圖1 DR片示右肱骨骨端類圓形溶骨性骨質(zhì)破壞，邊界清楚，可見細(xì)小斑點狀鈣化，邊緣有淺淡硬化

圖2 DR片示左脛骨平臺多房性溶骨性骨質(zhì)破壞，密度不均，邊界清楚，周圍有薄層硬化邊緣

圖3 MRI片示左股骨頭類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界清楚，骨質(zhì)信號異常

圖4 CT片示左脛骨平臺地溶骨性骨質(zhì)破壞，邊界清楚，其內(nèi)見細(xì)小斑點狀鈣化、骨化影，周圍骨質(zhì)硬化

2.3 病理形態(tài)

肉眼觀，刮出物呈棕色-暗紅色，似肉芽組織，可有砂粒感；手術(shù)切除標(biāo)本腫瘤直徑常常＜5 cm，平均2.8 cm，多呈類圓形或分葉狀，邊界清楚，切面紅褐色夾雜灰白區(qū)，質(zhì)地松脆，可見出血、壞死以及囊性變。鏡下，20例軟骨母細(xì)胞瘤均由三種基本成分組成：①軟骨母細(xì)胞：豐富，彌漫或片狀分布，細(xì)胞中等大小，形態(tài)單一，圓形或多邊形，細(xì)胞邊界清楚，胞質(zhì)透明或輕度嗜酸性，核圓形或卵圓形，染色質(zhì)細(xì)顆粒狀分布均勻，核仁不明顯，核膜厚，易見縱行核溝(圖5)。

圖5 軟骨母細(xì)胞形態(tài)單一，彌漫或片狀分布，圓形或多邊形，細(xì)胞邊界清楚，胞質(zhì)透明或輕度嗜酸性，細(xì)胞核可見縱行核溝（HE×400）

1例軟骨母細(xì)胞有灶性不典型性，核不規(guī)則增大和深染，可見核分裂，但無病理性核分裂；②軟骨樣基質(zhì)：呈特征性的粉紅色均質(zhì)狀而不是其它軟骨性腫瘤的淡藍(lán)色，量多少不等，可呈片塊狀、條索狀、結(jié)節(jié)狀、地圖狀，其間可夾雜軟骨母細(xì)胞（圖6），

圖6 示軟骨母細(xì)胞、軟骨樣基質(zhì)、破骨樣巨細(xì)胞3種成分，軟骨樣基質(zhì)呈粉紅色均質(zhì)狀，其間夾雜軟骨母細(xì)胞（HE× 400）

20例均未見分化成熟的透明軟骨；③破骨樣巨細(xì)胞：數(shù)量多少不定，散在分布，在出血、壞死灶附近尤為多見。除上述三種基本成分外，灶性鈣化也是本瘤的重要特點，鈣鹽沉著多少不等，少者常呈線狀圍繞在軟骨母細(xì)胞周圍，形成特征性窗格樣鈣化（圖7）。

圖7 窗格樣鈣化（HE×400）

本文17例（85%）有灶性鈣化，7例（35%）有窗格樣鈣化，3例有出血、壞死、囊性變，1例局部骨皮質(zhì)破壞，1例合并動脈瘤樣骨囊腫。

2.4 免疫組化

20例顯示軟骨母細(xì)胞Vimentin（+）、S-100(+) (圖8)，證實了腫瘤細(xì)胞軟骨分化的特征和傾向，Ki-67增值指數(shù)較低，1例陽性率＞5%，其余均＜5%，破骨樣巨細(xì)胞S-100(-)、CD68（+）。

圖8 軟骨母細(xì)胞S-100（+）（EnVision法×400）

3 討論

3.1 診斷

軟骨母細(xì)胞瘤是一種少見的良性成軟骨性腫瘤，其發(fā)生與原發(fā)性或繼發(fā)性骨化中心有關(guān)，因此好發(fā)于10～19歲青少年，本組有15例（75%），最常見的典型部位是長骨骨骺和骨突部，尤其是股骨和脛骨[3-4]，本組發(fā)生在長骨骨骺和骨突有15例(75%)，骨骺部的腫瘤如體積較大可通過骺板累及干骺端，但腫瘤的主體還在骨骺，如果病變完全局限于干骺端或骨干一般不考慮軟骨母細(xì)胞瘤。少數(shù)軟骨母細(xì)胞瘤發(fā)生在不典型部位，如短骨、扁骨[5]、中軸骨，本組有5例（25%）。臨床癥狀以疼痛為主，另外有局部腫脹、活動受限等，但沒有特異性。因此診斷中應(yīng)重視年齡和部位。

影像學(xué)上，典型部位最常見的改變是圓形或卵圓形溶骨性骨質(zhì)破壞[3，6-7]，密度不均勻，邊界清楚，易見細(xì)小的斑點狀鈣化或骨化陰影，病灶膨脹性改變不明顯，周圍常有薄層硬化邊緣，一般無骨膜反應(yīng)。而不典型部位的軟骨母細(xì)胞瘤影像學(xué)表現(xiàn)往往不典型，除密度不均的溶骨性骨質(zhì)破壞外，易見膨脹性改變、病灶邊緣硬化帶較少見，可見骨皮質(zhì)破壞甚至軟組織浸潤。因此典型的影像學(xué)改變，結(jié)合典型的部位、年齡，術(shù)前對軟骨母細(xì)胞瘤能做出初步診斷。但事實上軟骨母細(xì)胞瘤術(shù)前診斷率低，本文15例典型部位者術(shù)前診斷的僅有5例。而不典型部位的軟骨母細(xì)胞瘤由于影像學(xué)改變不典型，還常常伴有不典型年齡和不典型部位[8]，術(shù)前誤診率很高，本文5例不典型部位者全部誤診。

病理形態(tài)上：肉眼沒有特異性，鏡下由三種基本成分構(gòu)成：軟骨母細(xì)胞、破骨樣巨細(xì)胞和軟骨樣基質(zhì)，這是診斷本病的基本形態(tài)特征，應(yīng)正確識別和辨認(rèn)，本組20例中均能觀察到。軟骨母細(xì)胞豐富，彌漫或片狀分布，細(xì)胞中等大小，形態(tài)單一，圓形或多邊形，細(xì)胞邊界清楚，胞質(zhì)透明或粉紅色均質(zhì)狀，核圓形或卵圓形，染色質(zhì)細(xì)顆粒狀分布均勻，核仁不明顯，核膜厚，易見縱行核溝；有時部分軟骨母細(xì)胞有一定異型性，核不規(guī)則增大和深染，可見核分裂，但無病理性核分裂，這并不意味著有惡性。軟骨樣基質(zhì)呈特征性的粉紅色均質(zhì)狀而不是其它軟骨性腫瘤的淡藍(lán)色[8]，量多少不等，可呈片塊狀、條索狀、結(jié)節(jié)狀、地圖狀，其間可夾雜軟骨母細(xì)胞，不應(yīng)將其誤認(rèn)為骨樣組織或膠原。軟骨樣基質(zhì)的灶性鈣化以及窗格樣鈣化是本瘤重要的形態(tài)特點，但并不是診斷的必備條件，窗格樣鈣化僅見于約1/3病例[3，8]，本文17例（85%）有灶性鈣化，7例（35%）有窗格樣鈣化，與文獻(xiàn)報道相符。即便完全沒有灶性鈣化以及窗格樣鈣化，只要符合臨床特點、影像學(xué)改變和病理形態(tài)三要素，也能做出準(zhǔn)確診斷。破骨樣巨細(xì)胞散在分布，在出血、壞死灶附近尤為多見，數(shù)量過多時往往導(dǎo)致誤診。有時腫瘤內(nèi)有小灶性化生性骨樣組織和骨組織、小灶性壞死、繼發(fā)性動脈瘤樣骨囊腫形成，這些并不影響軟骨母細(xì)胞瘤的診斷。不典型部位軟骨母細(xì)胞瘤盡管伴有不典型年齡和不典型影像學(xué)改變，但其基本病理形態(tài)特征與典型部位一致，病理醫(yī)生對此要有足夠的認(rèn)識，以免誤診。

免疫組化標(biāo)記對軟骨母細(xì)胞瘤的診斷有一定幫助。一般軟骨母細(xì)胞瘤表達(dá)S-100蛋白和Vimentin，正常和腫瘤性軟骨包括軟骨母細(xì)胞S-100均陽性，S-100陽性表明其軟骨分化，但陰性也不能排除軟骨母細(xì)胞瘤的可能，因軟骨分化不明顯的軟骨母細(xì)胞瘤S-100可以陰性，脫鈣也可以影響標(biāo)記結(jié)果。

總之，軟骨母細(xì)胞瘤的正確診斷必須結(jié)合年齡、部位、影像學(xué)改變、病理形態(tài)以及免疫組化特征。軟骨母細(xì)胞瘤由于手術(shù)中病灶清除不干凈可復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率從3.6%～38%不等[1，3，9]，也可有局部浸潤，甚至偶有轉(zhuǎn)移的報道[10]，但不主張用侵襲性軟骨母細(xì)胞瘤的診斷，對局部浸潤的情況可在診斷中加以注明[1，9]。3.2鑒別診斷

①骨巨細(xì)胞瘤：也好發(fā)于長骨骨骺端，與軟骨母細(xì)胞瘤有相似的影像學(xué)特征，鏡下也可見數(shù)量不等的破骨樣巨細(xì)胞，兩者容易混淆。但骨巨細(xì)胞瘤有以下特征：是成年人的疾病，一般不發(fā)生于骺板閉合以前的骨骼生長期；X線局部膨脹明顯，病灶內(nèi)很少有鈣化、骨化陰影，病灶周圍也無硬化帶形成；鏡下單核間質(zhì)細(xì)胞邊界不清，核型規(guī)則，一般看不到核溝，核的形態(tài)和巨細(xì)胞中核的形態(tài)相似，免疫標(biāo)記S-100陰性，P63陽性[3，8]，瘤細(xì)胞間無粉紅色的軟骨樣基質(zhì)，很少出現(xiàn)鈣化，更無窗格樣鈣化，破骨樣巨細(xì)胞數(shù)量多，分布均勻，體積更大，核的數(shù)量更多，可達(dá)上百個；②透明細(xì)胞軟骨肉瘤：是軟骨性惡性腫瘤的特殊類型，罕見，也好發(fā)于長骨骨骺端，以前有人稱之為“惡性軟骨母細(xì)胞瘤”，可見兩者的相似性。但透明細(xì)胞軟骨肉瘤有以下特征：好發(fā)年齡比較大，一般＞30歲；影像學(xué)與軟骨母細(xì)胞瘤很難鑒別，但腫瘤達(dá)到一定體積后易于破壞骨皮質(zhì)浸潤軟組織；鏡下有分葉狀結(jié)構(gòu)傾向，在軟骨小葉之間可見增生的毛細(xì)血管和成簇的多核巨細(xì)胞，小葉中央可見反應(yīng)性或化生性新骨，尤以瘤細(xì)胞體積大，胞質(zhì)豐富、透明，細(xì)胞界限更加清楚為重要特征，半數(shù)病例的腫瘤內(nèi)混合有普通低級別軟骨肉瘤成分[8]；③軟骨母細(xì)胞瘤樣骨肉瘤：與軟骨母細(xì)胞瘤有類似的組織形態(tài)，但軟骨母細(xì)胞瘤樣骨肉瘤是成軟骨細(xì)胞性骨肉瘤的一種組織學(xué)亞型，其臨床和影像學(xué)特征均類似于普通骨肉瘤，好發(fā)于干骺端，而不是骨骺，有明顯的髓內(nèi)浸潤、骨皮質(zhì)侵蝕或軟組織內(nèi)腫塊的影像學(xué)和病理組織學(xué)證據(jù)，鏡下雖然腫瘤的組織形態(tài)類似軟骨母細(xì)胞瘤，但核有異型性，部分區(qū)域向軟骨肉瘤移行，仔細(xì)尋找在瘤細(xì)胞之間可見少量腫瘤性骨樣組織；④軟骨粘液樣纖維瘤：一種罕見的良性軟骨性腫瘤，與軟骨母細(xì)胞瘤具有相似的好發(fā)年齡，且在軟骨粘液樣纖維瘤的小葉周邊細(xì)胞豐富，可以出現(xiàn)小片軟骨母細(xì)胞瘤樣分化區(qū)，造成診斷混淆。但軟骨黏液樣纖維瘤的好發(fā)部位是干骺端，鏡下具有特征性的分葉狀結(jié)構(gòu)，小葉周邊細(xì)胞豐富，小葉中央細(xì)胞稀疏且以粘液樣和軟骨樣基質(zhì)為主，病灶內(nèi)很少鈣化；⑤內(nèi)生性軟骨瘤：以10～20歲多見，最常見于指、趾部短管狀骨，其次是股骨和肱骨，鏡下由分化成熟的透明軟骨構(gòu)成，呈分葉狀結(jié)構(gòu)，軟骨基質(zhì)呈淡藍(lán)色，常出現(xiàn)鈣化但不形成窗格樣鈣化，腫瘤內(nèi)一般不出現(xiàn)破骨樣巨細(xì)胞。軟骨母細(xì)胞瘤中很少出現(xiàn)大片分化成熟的透明軟骨，光鏡下軟骨母細(xì)胞易看到核溝，軟骨樣基質(zhì)大多呈粉紅色而不是淡藍(lán)色，灶性鈣化、特征性窗格樣鈣化和破骨樣巨細(xì)胞常見；⑥動脈瘤樣骨囊腫：軟骨母細(xì)胞瘤常繼發(fā)或合并動脈瘤樣骨囊腫，有時甚至占據(jù)腫瘤大部分區(qū)域，從而掩蓋了原發(fā)瘤，因此對于動脈瘤樣骨囊腫的病例要仔細(xì)尋找是否有原發(fā)瘤，以免造成漏診。動脈瘤樣骨囊腫囊壁內(nèi)層為巨細(xì)胞性肉芽組織，外層為反應(yīng)性纖維骨化組織，如有原發(fā)瘤存在，囊壁周圍常有實性區(qū)，鏡下軟骨母細(xì)胞瘤的基本形態(tài)特征依然存在，如軟骨母細(xì)胞邊界清楚、有核溝、S-100標(biāo)記陽性，周圍有粉紅色軟骨樣基質(zhì)，灶性鈣化以及窗格樣鈣化等。

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（2014-12-05收稿）

作者投稿系統(tǒng)http∶//xb.lzmc.edu.cn/

Clinicopathological analysis of 20 cases of chondroblastoma

Luo Hua,Xiao Xiuli,Jiang kun,Yang Zhihui
Department of Pathology，the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College

Objective:To study the clinical，patho morphologic,radiographic and immunohistochemical characteristics of chondroblastoma for pathological diagnosis and antidiastole.Methods:20 patients with chondroblastoma from 1998 to 2014 were retrospectively reviewed.Hematoxylin eosin(HE)staining and immunohistochemical(IHC)staining were applied.Radiographic and clinical were characteristics were reviewed. Results:The disease occurred predominantly in adolescents(mean age 17,4 cases＞20),more common in males (13 men and 7 women).The common location was long bone,particularly tibia,femur and humerus,only 5 cases occurred in other bones.X-ray showed circular or ovoid，expanded,lytic lesion in the epiphysis of bone,often containing irregular calcifications,mostly without periosteal reaction.The lesion usually had a thin sclerotic border.Chondroblastoma with aneurysmal bone cyst occurred in one case.Microscopically,the characteristic findings was abundance of immature eosinophilical chondroid matrixes,hypercellularity of the chondroblasts,and "chicken-wire-like"calcifications.Immunohistochemically,the positive expression of S-100 protein was helpful for correct diagnosis.Conclusions:Understanding of the characteristics of clinicpathology,radiographs,and immunohistochemical markers on chondroblastoma is essential for diagnosis and differential diagnosis of chondroblastoma.

Chondroblastoma;Pathological diagnosis;Antidiatole;Immunohistochemical markers

R738.3

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.02.002

*國家自然科學(xué)基金資助項目（81101679）

羅華（1964-），女，講師，本科，E-mail：772592077@qq.com

楊志惠（1973-），女，教授，博士