徐青

(山東省運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究中心(山東省體育醫(yī)院)，山東濟(jì)南 250102)

關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)結(jié)合耐力性康復(fù)訓(xùn)練治療運(yùn)動(dòng)員腕三角軟骨復(fù)合體損傷的有效性分析

徐青

(山東省運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究中心(山東省體育醫(yī)院)，山東濟(jì)南 250102)

目的:應(yīng)用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)結(jié)合耐力性康復(fù)訓(xùn)練治療職業(yè)運(yùn)動(dòng)員三角纖維軟骨復(fù)合體損傷的有效性進(jìn)行分析，探討一種加快三角纖維軟骨復(fù)合體損傷的有效治療方法。方法: 48例三角纖維軟骨復(fù)合體損傷的職業(yè)運(yùn)動(dòng)員按照隨機(jī)分組的原則分為觀察組和對(duì)照組兩組，各24例。對(duì)照組給予常規(guī)的保守療法，并佩戴護(hù)腕固定;觀察組在常規(guī)療法的基礎(chǔ)上采用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)配合等長(zhǎng)耐力收縮性康復(fù)訓(xùn)練療法治療。兩組患者治療時(shí)間均為6周。然后采用視覺模擬評(píng)分(VAS)、握力指數(shù)等指標(biāo)對(duì)兩組患者的療效進(jìn)行比較分析。結(jié)果:觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，呈顯著性差異。結(jié)論:在常規(guī)保守療法的基礎(chǔ)上，采用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)及等長(zhǎng)收縮性耐力康復(fù)訓(xùn)練治療職業(yè)運(yùn)動(dòng)員三角纖維軟骨復(fù)合體損傷，可明顯提高療效，促進(jìn)三角纖維軟骨復(fù)合體的恢復(fù)，其效果優(yōu)于固定治療。

關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù);等長(zhǎng)耐力收縮;損傷;康復(fù)訓(xùn)練;腕三角軟骨復(fù)合體

三角纖維軟骨復(fù)合體損傷是職業(yè)運(yùn)動(dòng)損傷中的常見病，該病常采用保守治療。對(duì)于保守治療失敗或無效的患者，可以酌情行手術(shù)治療。在保守治療的眾多方法中，本研究選擇采用關(guān)節(jié)松動(dòng)結(jié)合等長(zhǎng)收縮耐力性康復(fù)訓(xùn)練治療三角纖維軟骨復(fù)合體損傷，取得良好效果。

1.1 臨床資料

48例三角纖維軟骨復(fù)合體損傷的患者均來自于山東省省隊(duì)運(yùn)動(dòng)員，包括網(wǎng)球、摔跤、柔道、舉重項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)員，到康復(fù)醫(yī)學(xué)門診就診時(shí)間為2011年8月至2014年3月，其中男隊(duì)員23人，女隊(duì)員25人;年齡最大33歲，最小15歲;病程最長(zhǎng)77天，最短1天。均有不同程度外傷史，臨床表現(xiàn)為腕部疼痛伴抓物無力、觸壓痛均(+)，活動(dòng)時(shí)或提重物時(shí)疼痛加劇，所有患者均有不同程度腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、尺偏或橈偏功能受限。MRl檢查示，TFCC尺側(cè)緣的撕裂3例，TFCC磨損12例，33例未見明顯異常。肢端循環(huán)均無障礙，手指感覺運(yùn)動(dòng)正常。采用完全隨機(jī)分組的方法將收治的48例患者隨機(jī)分配到觀察組和對(duì)照組兩個(gè)處理組，每組24人。經(jīng)檢驗(yàn)兩組人群的年齡、性別、訓(xùn)練項(xiàng)目、病程、初始握力均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在治療之前已經(jīng)向患者說明治療方法，并簽署治療同意書。

1.2 診斷方法，參考實(shí)用運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)腕三角軟骨盤損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn):

1)患側(cè)腕尺橈關(guān)節(jié)及腕尺側(cè)疼痛，前臂旋轉(zhuǎn)痛，患腕握力減弱。2)腕關(guān)節(jié)韌帶損傷者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)松弛感，3)三角軟骨板損傷者可出現(xiàn)腕部彈響及關(guān)節(jié)絞索的癥狀。4)X線檢查:明顯的下尺橈關(guān)節(jié)脫位可在側(cè)位片上看到尺骨頭向背側(cè)移位。5)腕關(guān)節(jié)造影提示有三角纖維軟骨破裂的跡象。6)MRI檢查可明確診斷［1-2］。其中傷后3日內(nèi)就診者按急性損傷處理，超過3日者均按慢性損傷處理。

1.3 治療方法

1.3.1 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)［3］

患腕關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療基本手法:滑動(dòng)、旋轉(zhuǎn)、分離和牽拉;施術(shù)者左手固定患者腕關(guān)節(jié)，右手沿著小臂長(zhǎng)軸牽拉延展腕關(guān)節(jié)，在關(guān)節(jié)活動(dòng)允許范圍內(nèi)，大范圍、節(jié)律性、緩慢地來回推動(dòng)腕關(guān)節(jié)，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)，嘗試每次均接觸到關(guān)節(jié)活動(dòng)的終末端，感覺關(guān)節(jié)活動(dòng)終末感，避免劇烈的疼痛。用于治療關(guān)節(jié)疼痛伴有僵硬。針對(duì)腕關(guān)節(jié)不同運(yùn)動(dòng)方向障礙選擇相應(yīng)的附加運(yùn)動(dòng)治療，如腕關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲;腕關(guān)節(jié)被動(dòng)尺偏;腕關(guān)節(jié)被動(dòng)橈片;腕關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸。治療時(shí)間及療程:每次治療時(shí)間約15分鐘左右，1次/日，治療6周。治療反應(yīng):輕微疼痛屬正常反應(yīng)。

1.3.2 康復(fù)訓(xùn)練處方［4］

掌尺屈(尺側(cè)屈腕肌)，前臂旋后，阻力加于小魚際;掌橈屈(橈側(cè)屈腕肌)前臂旋后45°，阻力加于大魚際。背尺伸(尺側(cè)伸腕肌)，前臂旋前，阻力加于掌背尺側(cè)。背橈伸(橈側(cè)伸腕肌)，前臂旋前45°，阻力加于掌背橈側(cè)。訓(xùn)練時(shí)，要求患者腕關(guān)節(jié)每個(gè)活動(dòng)方向用最大力量的60～80%持續(xù)1分鐘，做抵抗阻力肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí)，每個(gè)方向做5組，每組10次，每次間隔60 s～180 s。每日訓(xùn)練1次，治療6周為一個(gè)療程。

1.3.3 常規(guī)保守療法

1)微波療法，韓國(guó)HM-801型微波治療儀，采用連續(xù)輸出模式，輸出功率為80W/min，治療時(shí)間10分鐘，每天1次，6周一個(gè)療程，采取圓形輻射頭，與皮膚間距10 cm。2)扶他林軟膏劑外用，全稱雙氯芬酸二乙胺乳膠劑，規(guī)格1支20 g，北京諾華制藥有限公司，按痛處面積大小確定使用劑量，輕輕揉搓使雙氯芬酸二乙胺乳膠劑滲透皮膚，一日3次，連續(xù)6周。

1.3.4 兩組治療方法

對(duì)照組，急性期采取冰敷、藥物止痛、固定的方法，3日后，給予微波治療的同時(shí)，予以扶他林止痛，護(hù)腕固定腕關(guān)節(jié)，不給予腕關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)及康復(fù)訓(xùn)練;觀察組，急性期同治療組同樣的措施，3日后在保守治療的基礎(chǔ)上給予腕關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)及等長(zhǎng)收縮性康復(fù)訓(xùn)練。訓(xùn)練6周，急性損傷從受傷后第3日開始訓(xùn)練并計(jì)算，慢性傷則從第一日訓(xùn)練開始計(jì)算。

1.4 評(píng)定方法及標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 評(píng)定方法

用上海生產(chǎn)的WCS-100型號(hào)的握力計(jì)評(píng)定，評(píng)定時(shí)用患手將握力器置于掌心，握住握力器，上肢在身體的兩側(cè)下垂，握力計(jì)表面向外，將把手調(diào)節(jié)到適宜的寬度。然后快速用最大力量緊握握力器。用力時(shí)，手臂要遠(yuǎn)離身體，記下3次中最好的1次。

1.4.2 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

于訓(xùn)練前、訓(xùn)練后6周進(jìn)行以下3種評(píng)定:

1)握力指數(shù)=手的握力(kg)/體重(kg)x100。測(cè)試2～3次，取最大值。

2)腕關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分:采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)定，分值為0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越明顯。

1.5 數(shù)據(jù)處理

采用IBM SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所測(cè)量的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，評(píng)價(jià)指標(biāo)的數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(± S)表示，采用配對(duì)樣本T檢驗(yàn)，以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的界值。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 評(píng)定結(jié)果

2.2.1 握力指數(shù)比較

表2 觀察組與對(duì)照組治療病腕握力指數(shù)比較(ˉX±S)

2.2.2 VAS評(píng)分比較

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較(ˉX±S)

3 討論

三角纖維軟骨復(fù)合體(triangular fibro cartilage complex，TFCC)是腕部一個(gè)具有解剖學(xué)和生物力學(xué)意義的多種堅(jiān)韌組織的復(fù)合體，具有連接韌帶、穩(wěn)定尺骨、固定肌腱、緩沖墊承受尺骨與腕骨之間的沖撞力等方面的作用［5］。標(biāo)本解剖發(fā)現(xiàn)TFCC主要由尺側(cè)副韌帶、掌背側(cè)橈尺遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)韌帶、尺三角韌帶等軟組織組成［6］。其解剖結(jié)構(gòu)與膝關(guān)節(jié)半月板相似，周邊部10%～20%有血液供應(yīng)［7］，因此可以實(shí)行保守治療。腕三角軟骨盤損傷在職業(yè)運(yùn)動(dòng)員中非常常見。群眾體育或普通人群中也常會(huì)因?yàn)橥蟛窟^度背伸或屈曲用力時(shí)的造成腕關(guān)節(jié)三角盤損傷。職業(yè)運(yùn)動(dòng)員在腕部三角軟骨盤受傷的情況下，如果治療不及時(shí)或方法不得當(dāng)，會(huì)加重腕部病情造成腕部肌肉力量的減退，繼而腕臂運(yùn)動(dòng)能力的減退，影響比賽成績(jī)。目前運(yùn)動(dòng)員損傷多采用保守療法，例如非甾體類藥物消炎止痛，針灸，手法按摩，佩戴護(hù)腕加以固定等措施來治療，嚴(yán)重者給予封閉治療。從保護(hù)和預(yù)防的角度診治腕部三角軟骨盤損傷的病癥時(shí)，我們采用了關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)配合等長(zhǎng)收縮耐力性康復(fù)訓(xùn)練的方式對(duì)收治的舉重、摔跤、柔道、網(wǎng)球等項(xiàng)目的48例運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行治療研究，獲得良好的效果。

在康復(fù)訓(xùn)練之前，先給患者進(jìn)行15分鐘左右的腕關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，方法如前所示。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的主要作用是恢復(fù)患者腕關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)范圍，減輕疼痛，松解粘連、擴(kuò)大關(guān)節(jié)間隙和滑利關(guān)節(jié)［8］。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)還可以保持腕關(guān)節(jié)附近軟組織良好地伸展性，增加位置和運(yùn)動(dòng)覺，提供包括關(guān)節(jié)的靜止位置和運(yùn)動(dòng)速度、運(yùn)動(dòng)方向、肌肉張力及其變化等多種感覺信息［9］。解剖上腕三角軟骨板的尺側(cè)、背側(cè)較厚，橈側(cè)偏?。?0］，腕關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的過程中，要注意不要過度偏向尺側(cè)和背側(cè)，造成尺側(cè)的擠壓，加重癥狀。

腕三角軟骨盤復(fù)合體損傷，一是軟骨板損傷，主要病理變化是病損軟骨組織的修復(fù)，一是周圍肌肉、韌帶、滑膜的損傷，主要病理變化是炎癥反應(yīng)。曲綿域等［4］認(rèn)為，肌肉的康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以改善關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)，改善軟骨的力學(xué)結(jié)構(gòu)以適應(yīng)力學(xué)的需要，促進(jìn)損傷軟骨修復(fù)，進(jìn)一步營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)滑膜免受刺激，消除炎癥。同時(shí)，合理的康復(fù)功能鍛煉能夠加強(qiáng)關(guān)節(jié)的適應(yīng)性和穩(wěn)定性［11-12］。我們?cè)谥委熤羞M(jìn)行等長(zhǎng)收縮力量鍛煉，可以使腕關(guān)節(jié)周圍肌群的肌力明顯加強(qiáng)，既能穩(wěn)固腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，又能減少腕關(guān)節(jié)動(dòng)作的受傷幾率。而傳統(tǒng)的固定療法，在一段時(shí)間內(nèi)保護(hù)了腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的同時(shí)，帶來腕部肌肉韌帶費(fèi)用性萎縮的負(fù)面作用，故其最終的療效低于運(yùn)動(dòng)斷裂所帶來的效果。對(duì)于伴有三角軟骨板損傷的主要病理變化是軟骨細(xì)胞變性、脫落，脫落細(xì)胞形成抗原刺激滑膜產(chǎn)生的炎性反應(yīng)。照Bedford［14］運(yùn)動(dòng)負(fù)荷標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)耐力訓(xùn)練模型的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度相當(dāng)于60%～65%˙V02max。我們?cè)谟?xùn)練時(shí)要求患者60%～80%的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行肌力訓(xùn)練，腕關(guān)節(jié)肌力增強(qiáng)取得顯著效果，其機(jī)制可能與鈣離子的攝取和釋放量增加有關(guān)。實(shí)驗(yàn)證明，SD大鼠耐力訓(xùn)練6周后，骨骼肌肌漿網(wǎng)Ca2+ATPase的活性增強(qiáng)，鈣離子的攝取和釋放率增加［14］。在該訓(xùn)練的方法中，通過患者的自身感覺來控制訓(xùn)練。患者的肌力訓(xùn)練過程是一個(gè)逐漸增加負(fù)荷的過程。若有條件利用等速訓(xùn)練儀器進(jìn)行等長(zhǎng)耐力收縮肌力訓(xùn)練，將結(jié)果將更為精確。

此外，微波療法、止痛消炎藥均有消除腕三角軟骨復(fù)合體損傷引起的炎癥癥狀的作用，在此基礎(chǔ)上，給予腕關(guān)節(jié)的等長(zhǎng)收縮肌力訓(xùn)練，在不引起腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的情況下，通過活動(dòng)腕關(guān)節(jié)臨近的肌肉和關(guān)節(jié)，來改善三角軟骨盤周圍的血液循環(huán)，既能不引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力升高，又能促進(jìn)腕關(guān)節(jié)炎癥的吸收和消散，有利于環(huán)節(jié)疼痛，消除腫脹。通過腕關(guān)節(jié)的等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，還能夠促進(jìn)關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑液的分泌，增加軟骨營(yíng)養(yǎng)，有利于軟骨的重建和修復(fù)。同時(shí)，有氧耐力訓(xùn)練可以增加局部的血液循環(huán)，有助于提高有氧運(yùn)輸能力和線粒體的新陳代謝，刺激受傷部位的快速恢復(fù)。腕關(guān)節(jié)軟骨板受傷后固定患腕休息會(huì)導(dǎo)致軟組織內(nèi)的膠原蛋白彈性降低，通過耐力性康復(fù)訓(xùn)練可將韌帶及肌腱內(nèi)的Ⅰ刑膠原蛋白平行排列，發(fā)揮他們的功能。而缺少負(fù)荷會(huì)使韌帶肌腱內(nèi)的肌纖維傾斜排列，造成力量和彈性的下降。

觀察組運(yùn)動(dòng)員關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)配合耐力性康復(fù)訓(xùn)練6周后，疼痛明顯減輕，腕部肌肉力量、腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性明顯增強(qiáng)，隊(duì)員在進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)無“脫腕感”的心理障礙，療效明顯優(yōu)于對(duì)照組運(yùn)動(dòng)員的治療效果。對(duì)照組患者在傳統(tǒng)保守療法治療下，也能獲得較好的效果，但與觀察組相比，等長(zhǎng)收縮性力量訓(xùn)練的康復(fù)訓(xùn)練法更有利于腕關(guān)節(jié)損傷或手術(shù)后的恢復(fù)。因此在傳統(tǒng)保守療法的基礎(chǔ)上，采取關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)配合耐力性康復(fù)訓(xùn)練的方法治療職業(yè)運(yùn)動(dòng)員的腕三角軟骨盤損傷，能夠減輕疼痛，加強(qiáng)肌肉力量，治療效果顯著。且該方法簡(jiǎn)單易行，能夠縮短運(yùn)動(dòng)員患腕疼痛程度和時(shí)間，在運(yùn)動(dòng)中穩(wěn)定腕關(guān)節(jié)，減少影響運(yùn)動(dòng)員大動(dòng)作中怕受傷的心理影響因素，是預(yù)防和治療該病比較實(shí)用的一種方法。近年來，越來越多的主動(dòng)練習(xí)和訓(xùn)練方法作為一種獨(dú)立的運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)入醫(yī)療體系，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的主要目標(biāo)是通過有系統(tǒng)計(jì)劃性的改變負(fù)重和間歇的訓(xùn)練，重建，維持，提高受損的人體功能和結(jié)構(gòu)，幫助機(jī)體重新激活生理反應(yīng)，屬于多學(xué)科綜合康復(fù)理念的一部分。

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Effectiveness of jointmobilization and rehab training of isometric contraction on professional athletes＇w rist triangular fibrocartilage complex injury

XU Qing
(Shandong Research Center of Sports Rehabilitation，Jinan 250102，Shandong，China)

Objective:To analyze the effectiveness of joint mobilization and endurance of rehabilitation training on athletes＇triangular fibro cartilage complex(TFCC)injuries and explore an effectivemethod that can speed up the treatment for TFCC.Methods:According to the principle of random，we divided 48 cases of athleteswith TFCC into two groups，each group having 24 cases.The control group received conservative therapy in general and then got Bracers fixed;the observation group also received conservative therapy in general，and then got jointmobilization and rehabilitation of isometric endurance contraction without Bracers fixed.The two groupswere treated for 6 weeks.Then，the Visual Analogue Score(VAS)and index of grip strength are used to analyze them.Results:There were significant differences between observation group and the control group.The effect of the observation group was significantly better than that of the control group.Conclusion:Based on the conventional conservative therapy，we can significantly improve the curative effect of athlete＇s TFCC injury with joint mobilization and isometric endurance of rehabilitation training and promote the recovery of the TFCC injury，whose effect is better than the fixed treatment.

joint mobilization techniques; isometric endurance contraction; damage; rehabilitation training;triangular fibro cartilage complex

R455

:A

:1009-9840(2015)02-0090-04

2014-11-20

徐青(1978- )，主治醫(yī)師，研究方向運(yùn)動(dòng)康復(fù)。