，，， ，

擇期手術(shù)前應(yīng)常規(guī)禁食禁飲，排空胃內(nèi)容物，以免發(fā)生圍術(shù)期胃內(nèi)容物反流和嘔吐，引起誤吸[1]。嬰幼兒代謝旺盛，體液喪失較快，如禁食禁飲時間過長，易造成脫水及低血糖反應(yīng)，使患兒難以耐受，不利于患兒的術(shù)后恢復(fù)[2]。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)推薦兒童擇期手術(shù)前禁食禁飲方案為：術(shù)前2 h可飲用透明液體，如水、不含果肉的果汁、碳酸飲料、清茶、黑咖啡等，不能飲用含乙醇的液體，但并未明確指出攝入液體量。有研究認(rèn)為，液體攝入量為2 mL/kg，不設(shè)上限。母乳喂養(yǎng)兒術(shù)前禁食4 h，嬰兒配方食品、固體食物或非母乳(動物乳)喂養(yǎng)兒術(shù)前禁食6 h。油炸、油膩食物以及肉類食品可延長胃排空時間，術(shù)前攝入此類食物應(yīng)適當(dāng)延長禁食時間(8 h或以上)。在制定合理禁食時間時，應(yīng)綜合考慮食物的量和種類[3]。盡管新指南已經(jīng)公布，但目前我國仍有很多醫(yī)院對縮短兒童禁食、禁飲時間持懷疑態(tài)度，臨床醫(yī)生通常為確保手術(shù)安全性而延長患兒禁食、禁飲時間[4,5]，為了進一步探討新指南中禁食、禁飲方案的安全性，為其臨床應(yīng)用提供最佳證據(jù)。本研究將兒童擇期手術(shù)前禁食禁飲方案的臨床隨機對照試驗(randomized controlled trials,RCTs)進行Meta分析。

1 對象與方法

1.1 文獻檢索

以“擇期手術(shù)、術(shù)前、禁食/禁飲/禁食禁飲、兒童/患兒”為檢索詞，通過計算機檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫的文獻資料，以“selective surgery,preoperative,fasting/ water deprivation/ nil per os/NOP”為檢索詞計算機檢索Elsevier，PubMed，Web of Science，Springer，Cochrane library數(shù)據(jù)庫，收集2001年—2015年公開發(fā)表的兒童擇期手術(shù)術(shù)前禁食、禁飲方案的RCT資料。

1.2 文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究設(shè)計類型為RCT；②2001年-2015年公開發(fā)表的，關(guān)于兒童擇期手術(shù)術(shù)前禁食、禁飲方案的研究；③提供原始研究數(shù)據(jù)；④試驗組采用ASA推薦的術(shù)前禁食禁飲新指南(即術(shù)前禁食6 h～8 h，禁飲2 h)，對照組采用傳統(tǒng)禁食禁飲方案(即術(shù)前禁食8 h ～12 h，禁飲4 h ～6 h)；⑤以口渴、饑餓、疲乏無力、煩躁、哭鬧、術(shù)中嘔吐及誤吸為結(jié)局指標(biāo)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型為病例報道、文獻綜述、非RCT；②研究對象為成人；③數(shù)據(jù)描述不詳及無法獲取全文的文獻。

1.3 文獻篩選

由兩名研究者獨立瀏覽檢索到的文獻的題目和摘要，初步篩選相關(guān)文獻。排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻后，仔細(xì)閱讀全文，以確定是否納入該文獻。然后由兩名研究者交叉核對納入結(jié)果，對文獻進行納入和排除。如有分歧由第3位研究者決定是否納入。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由兩名研究者獨立承擔(dān)，采用Oxford CASP評分標(biāo)準(zhǔn)獨立完成，該量表包括研究目的、基線資料的可比性、統(tǒng)計學(xué)方法、結(jié)果論述等11項條目，滿分22分[6]。如果研究團隊的成員對質(zhì)量評價結(jié)果有分歧，需經(jīng)過討論統(tǒng)一意見。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

將各文獻數(shù)據(jù)整理并錄入計算機，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2軟件進行統(tǒng)計分析。采用I2檢驗和χ2檢驗分析結(jié)果間的異質(zhì)性，若I2<50%，P>0.10，認(rèn)為研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量；若I2≥50%，P≤0.10，認(rèn)為研究間具有異質(zhì)性，分析原因后采用亞組分析計算合并統(tǒng)計量，經(jīng)上述處理仍未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源，采用隨機效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量。如果研究間存在明顯的臨床異質(zhì)性，只對其進行描述性分析。計數(shù)資料采用相對危險度(relative risk,RR)和95%可信區(qū)間(95% confidence interval,95%CI)表示，以P<0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略檢索到文獻348篇，通過閱讀文獻和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻；閱讀全文，排除重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)混亂的文獻，選取設(shè)計良好的實驗性研究，最終納入9篇文獻，其中英文文獻1篇，中文文獻8篇；2篇報告了隨機分組的方法，其余7篇只提到隨機分為兩組，但并未指出具體方法。所有文獻試驗組與對照組均具有組間可比性(P>0.05)[2,7-14]。病例共計1 852例。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征和質(zhì)量評價(見表1)

表1 納入文獻的基本特征和質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 兩種禁食禁飲方案對患兒術(shù)前口渴的影響

納入文獻中6篇文獻使用術(shù)前口渴發(fā)生例數(shù)作為結(jié)局指標(biāo)，共包含1 532例患兒，試驗組774例，對照組758例，異質(zhì)性檢驗P<0.10，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，合并效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.24，95%CI(0.18，0.32)，P<0.01]，見圖2。顯示遵循新指南的禁食禁飲方案能夠降低患兒術(shù)前口渴發(fā)生率。進行發(fā)表偏倚檢驗，6篇研究均處于漏斗圖內(nèi)部，且左右大致對稱。

圖2 試驗組與對照組術(shù)前口渴發(fā)生率的森林圖

2.3.2 兩種禁食禁飲方案對患兒術(shù)前饑餓的影響

納入文獻中有6篇文獻使用術(shù)前饑餓發(fā)生例數(shù)作為結(jié)局指標(biāo)，共包含1 536例患兒，試驗組778例，對照組758例，異質(zhì)性檢驗P<0.10，I2>50%，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，合并效應(yīng)值有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.28，95%CI(0.13，0.58)，P<0.01]，見圖3。顯示遵循新指南的禁食禁飲方案能夠降低患兒術(shù)前饑餓發(fā)生率。進行發(fā)表偏倚檢驗，6篇研究均處于漏斗圖內(nèi)部，且左右大致對稱。

圖3 試驗組與對照組術(shù)前饑餓發(fā)生率的森林圖

2.3.3 兩種禁食禁飲方案對患兒術(shù)前疲乏無力的影響

納入文獻中有2篇文獻使用術(shù)前疲乏無力的發(fā)生例數(shù)作為結(jié)局指標(biāo)，共包含620例患兒，試驗組324例，對照組296例，異質(zhì)性檢驗P>0.10，I2<50%，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，合并效應(yīng)值有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.12，95%CI(0.09，0.18)，P<0.01]，見圖4。顯示遵循新指南的禁食禁飲方案能夠降低患兒術(shù)前疲乏無力的發(fā)生率，提高患兒舒適度。

圖4 試驗組與對照組術(shù)前疲乏無力發(fā)生率的森林圖

2.3.4 兩種禁食禁飲方案對患兒術(shù)前煩躁的影響

納入研究中有3篇文獻使用患兒術(shù)前煩躁的例數(shù)作為結(jié)局指標(biāo)，共包含812例患兒，試驗組413例，對照組399例，異質(zhì)性檢驗P<0.10，I2>50%，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，合并效應(yīng)值無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.31，95%CI(0.07,1.34)，P>0.01]，見圖5。顯示沒有證據(jù)表明遵循新指南的禁食禁飲方案會影響患兒術(shù)前煩躁的發(fā)生率。

圖5 試驗組與對照組術(shù)前煩躁發(fā)生例數(shù)的森林圖

2.3.5 兩種禁食禁飲方案對患兒術(shù)前哭鬧的影響

納入研究中有4篇文獻使用患兒術(shù)前哭鬧例數(shù)作為結(jié)局指標(biāo)，共包含923例患兒，試驗組466例，對照組457例，異質(zhì)性檢驗P>0.10,I2<50%，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，合并效應(yīng)值有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.24，95%CI(0.18，0.33)，P<0.01]，見圖6。顯示遵循新指南的禁食禁飲方案能夠降低患兒術(shù)前哭鬧的發(fā)生率。進行發(fā)表偏倚檢驗，4篇研究均處于漏斗圖內(nèi)部，且左右大致對稱。

圖6 試驗組與對照組術(shù)前哭鬧發(fā)生率的森林圖

2.3.6 兩種禁食禁飲方案對患兒術(shù)中嘔吐、誤吸的影響

納入研究中有8篇文獻使用患兒術(shù)中嘔吐、誤吸發(fā)生例數(shù)作為結(jié)局指標(biāo)，共包含1 792例患兒，試驗組895例，對照組897例，但有4篇兩組均無病例發(fā)生嘔吐、誤吸，余4篇進行異質(zhì)性檢驗P>0.10，I2<50%，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，合并效應(yīng)值無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.86，95%CI(0.60，1.23)，P>0.01]，見圖7。顯示尚未發(fā)現(xiàn)遵循新指南的禁食禁飲方案對患兒術(shù)中嘔吐、誤吸能夠產(chǎn)生影響，目前尚未發(fā)現(xiàn)新指南影響手術(shù)安全性。進行發(fā)表偏倚檢驗，6篇研究均處于漏斗圖內(nèi)部，且左右大致對稱。

圖7 試驗組與對照組術(shù)中嘔吐、誤吸發(fā)生率的森林圖

2.4 敏感性分析

分析結(jié)果存在異質(zhì)性時，采用固定效應(yīng)模型和隨機效應(yīng)模型分別計算，比較兩種模型合并結(jié)果的穩(wěn)定性，結(jié)果顯示，合并結(jié)果比較接近，說明合并結(jié)果基本可靠，見表2。

表2 隨機效應(yīng)模型與固定效應(yīng)模型結(jié)果的比較

3 討論

術(shù)前禁食禁飲能夠排空胃內(nèi)容物，減少術(shù)中嘔吐、誤吸的發(fā)生，降低術(shù)后肺炎的發(fā)生率。臨床工作中，術(shù)前禁食禁飲醫(yī)囑的下達通常較早，不考慮飲食種類實行統(tǒng)一禁飲食時間[15]。有研究顯示89.5%的護士指導(dǎo)患兒24：00后開始禁食[16]，從而造成患兒實際禁食禁飲時間過長。長時間禁飲禁食不但不會改善內(nèi)環(huán)境，反而會增加患兒的應(yīng)激反應(yīng)，造成患兒口渴、饑餓、煩躁、疲乏無力等不良后果，影響生命體征的穩(wěn)定，不利于手術(shù)的進行[17]。術(shù)后長時間禁飲食的不良后果協(xié)同創(chuàng)傷進一步增加機體消耗，造成營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，削弱患兒抗感染的能力，影響其傷口愈合[2]。

近年來，國內(nèi)外專家在大量研究的基礎(chǔ)上提出縮短兒童擇期術(shù)前禁食禁飲時間的建議。研究表明縮短術(shù)前禁飲食時間能夠改善長時間禁飲食帶來的不適，減輕術(shù)前患兒的壓力[18]。本研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)禁食禁飲方案相比，ASA推薦方案是安全可行的。部分醫(yī)護人員認(rèn)為禁飲食時間越長，手術(shù)越安全，而沒有考慮到長時間禁飲食帶來的不良后果[19]。醫(yī)護人員應(yīng)加強對術(shù)前禁食禁飲的基礎(chǔ)研究和臨床實踐，及時更新觀念，認(rèn)識到ASA推薦方案的安全性及其對患兒的益處，在實際工作中逐步推行新方案。術(shù)前禁食、禁飲涉及臨床醫(yī)療、麻醉、護理等多個領(lǐng)域[20]，加強各領(lǐng)域間的合作與溝通，獲取準(zhǔn)確的手術(shù)時間，才能夠精確把握術(shù)前禁食禁飲時間。護理人員應(yīng)及時與家長和患兒溝通，使其了解新方案的目的和意義，并指導(dǎo)家長和患兒應(yīng)對禁食禁飲過程中的各種不適。擇期手術(shù)前家長的焦慮情緒多數(shù)由于缺乏疾病治療知識。護士對家長當(dāng)面指導(dǎo)ASA推薦的禁食禁飲方案，可以提高家長的遵醫(yī)行為，有效控制患兒術(shù)前禁食禁飲時間[21]。

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