江帆 錢海權 杜杰 吳國俊 黎建軍

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·短篇論著·

經(jīng)不同途徑膽道內金屬支架置入術對肝門部膽管癌病人肝功能等的影響

江帆 錢海權 杜杰 吳國俊 黎建軍

肝門部膽管癌(hilarcholangiocarcinoma，HCCA)，也稱Klatskin瘤，早期診斷并行根治性切除術是治療HCCA最為有效的措施[1]。但多數(shù)病人在被確診時往往已屬晚期，基本喪失了根治性手術治療的機會。國內目前治療高位HCCA多采用姑息手術治療，其中約有 85%的病人采用膽道內支架植入術[2]，其已成為減輕黃疸及非手術治療HCCA的首選方法。本文通過研究兩種方式植入膽道內支架對術后總膽紅素(TBIL)、丙氨酸轉氨酶(ALT)及血清白蛋白(ALB)等實驗室指標，術后并發(fā)癥發(fā)生率等的比較，探討不同途徑植入膽道支架治療晚期肝門膽管癌的有效性。

資料與方法

一、臨床資料

2012年1月至2014年1月經(jīng)膽道內支架置入術治療60例HCCA病人，男性28例 , 女性32 例， 平均年齡(57±24)歲，分為經(jīng)內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)下膽道內支架引流術組(ERCP組)及經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(PTCD)膽道內支架引流組(PTCD組)，每組均30例，ERCP組男性17例 , 女性13 例，平均年齡(56±17)歲；PTCD組男性11例 ,女性19 例，平均年齡(58±25)歲；兩組病人在年齡、性別、梗阻原因、腫瘤分期方面比較，差別均無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。所有病人均簽署知情同意書，研究方案通過本院倫理委員會批準。本組均選擇波士頓全覆膜膽道金屬支架。

二、支架置入方法

1.ERCP 組 病人麻醉成功后俯臥位，插入十二指腸鏡直達十二指腸第二段，找到十二指腸乳頭后行膽管插管。造影成功后，選用適當長度的8 F膽道內支架植入，透視見支架兩端越過梗阻段膽管至少2 cm后撤鏡。

2.PTCD組 病人仰臥位，B超定位選擇靶膽管確定穿刺點后在超聲引下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺，造影成功后判斷膽管梗阻部位及程度。選用適當長度的8 F膽道內支架經(jīng)穿刺導管植入至梗阻段，保證支架越過梗阻段膽管兩端至少2 cm。

兩組病人術后常規(guī)給予抗生素3 d，同時給予保肝利膽及對癥支持治療。

三、觀察指標

分別于術前1天，術后1周抽取兩組病人清晨空腹靜脈血5 ml，檢測血清肝功能指標(TBIL、AST、ALB)，統(tǒng)計分析其指標的變化趨勢。觀察兩組術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計學分析

結 果

一、ERCP組、PTCD組病人術后肝功能變化

兩組術前肝功能指標TBIL、ALT、ALB經(jīng)兩獨立樣本t檢驗差別均無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。兩組病人術后1周TBIL、ALT指標均較術前有明顯降低 (P<0.05)，術后1周ERCP組較 PTCD 組下降更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。兩組ALB均有所上升，但差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

二、術后并發(fā)癥

ERCP組30例病人術后發(fā)生輕度膽管炎者3例，術后胰腺炎4例，支架阻塞1例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.7%。PTCD組30例病人術后發(fā)生膽道出血 5例，膽管炎7例，肝周積液2例，支架阻塞2例，并發(fā)癥發(fā)生率為53.3%。經(jīng)兩組獨立樣本χ2檢驗，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

討 論

HCCA可能與膽道慢性炎癥有關，目前根治性治療的機會較小[3]，而姑息治療優(yōu)勢多，已成為目前國際通用的主要治療方式。姑息性治療手段主要包括ERCP膽道金屬支架植入引流術及PTCD膽道金屬支架引流術。本實驗主要通過上述兩種不同引流方式對肝功能及并發(fā)癥發(fā)生率方面的影響，來比較兩種術式的優(yōu)缺點。

表1 兩組病人術前及術后肝功能的變化±s)

注：▲組內與術前比較，P<0.05；◆與PTCD組比較，P<0.05

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

一、ERCP引流及PTCD引流對總膽紅素的影響

結果顯示兩組術前總膽紅素水平差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，ERCP組術后1周平均總膽紅素濃度為(147.88±61.82) μmol/L，PTCD組為(223.20±63.52) μmol/L，兩組術后總膽紅素水平較術前均明顯下降，差別均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但ERCP組下降水平較PTCD組更明顯，差別具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結果與李海洋等[4]所報道一致。提示ERCP及PTCD引流術在治療肝門部膽管癌方面均能降低總膽紅素水平，但ERCP術較PTCD術更具有優(yōu)勢。

二、ERCP引流及PTCD引流對ALT的影響

兩組術前ALT水平經(jīng)比較差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1周ERCP組平均濃度為(152.71±20.53) U/L,PTCD組為(191.37±24.80) U/L，與術前比較差別均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明兩種引流方式均能改善ALT濃度，與王俊等[5]報道結果一致。但ERCP組術后ALT下降水平較PTCD組更明顯，差別具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明ERCP術對降低ALT濃度方面較PTCD術更有優(yōu)勢。

三、ERCP引流及PTCD引流對血清白蛋白的影響

兩組術前白蛋白水平差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。ERCP組術后1周白蛋白平均水平為(38.87±6.35) g/L，PTCD組為(36.79±6.03) g/L，經(jīng)檢驗術前、術后差別均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明兩組對白蛋白的影響不大。但兩組術后白蛋白均較術前有所升高，說明其在改善肝合成功能方面兩種治療均有積極作用。

四、ERCP引流及PTCD引流術后并發(fā)癥比較

ERCP術后發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)為8例，發(fā)生率為26.7%，PTCD組術后發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)為16例，發(fā)生率為53.3%，經(jīng)檢驗差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明ERCP術在治療高位惡性阻塞性黃疸方面，較PTCD組并發(fā)癥發(fā)生率低。

本文結果顯示ERCP術后對肝功能的恢復方面及減少術后并發(fā)癥發(fā)生率方面均較PTCD有明顯優(yōu)勢。然而不同植入方式可能有不同禁忌證[6]，應根據(jù)術前CT、MRCP 等影像學檢查，對整個膽道系統(tǒng)進行評估，嚴格遵循適應證和禁忌證，根據(jù)病人身體耐受狀況及梗阻部位選擇合適的膽道支架的途徑，從而達到理想結果。

1 陳建,孫源源,邵建國,等.ERCP膽道金屬支架治療老年惡性膽道梗阻療效觀察.海南醫(yī)學,2014,21:3225-3227.

2 高斌,高小幼,蔡軍,等.膽道支架在惡性腫瘤所致梗阻性黃疸治療中的應用.現(xiàn)代診斷與治療,2013,03:639-640.

3 Yang Z,Wu Q,Wang F,et al.A systematic review and meta-analysis of randomized trials and prospective studies comparing covered and bare self-expandable metal stents for the treatment of malignant obstruction in the digestive tract. Int J Med Sci,2013,10:825-835.

4 李海洋,孫誠誼.不同途徑膽道支架植入治療惡性梗阻性黃疸42例回顧分析.中國普外基礎與臨床雜志,2009,16:300-303.

5 王俊,王霓.不同途徑膽道內支架置入治療惡性阻塞性黃疸.中國普通外科雜志,2012,21:219-222.

6 Bonnel D,Andre T,Mader B,et al.Malignant biliary obstruction,general review and clinical practice.Bull Cancer,2013,100:443-452.

430081 武漢，武漢科技大學附屬普仁醫(yī)院肝膽外科(江帆、杜杰、吳國俊、黎建軍)；寧夏醫(yī)科大學附屬總醫(yī)院胃腸外科(錢海權)

杜杰，Email：328003314@qq.com

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10.3969/j.issn.1003-5591.2015.04.022

2015-05-25)