王維斌 張?zhí)?戴夢華 吳文銘 趙玉沛

?

·論 著·(臨床實踐)

保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)治療胰頭實性假乳頭狀瘤臨床分析

王維斌 張?zhí)?戴夢華 吳文銘 趙玉沛

目的 總結(jié)保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)治療的胰頭實性假乳頭狀瘤病例的診療經(jīng)驗。方法 回顧性分析2005年11月至2014年10月期間北京協(xié)和醫(yī)院收治的7例行保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)治療的胰頭實性假乳頭狀瘤病人的臨床資料。 結(jié)果 病人年齡分布為16～44歲，平均年齡28.1歲，男∶女=1∶6，術(shù)后有4例病人發(fā)生胃排空障礙(57.1%)，攜帶引流管時間為21～68 d，平均時間為38 d，有2例病人術(shù)后發(fā)生胰瘺合并腹腔感染(33.3%)。全部病人均接受密切隨訪，隨訪時間為15～108個月，平均60.4個月，均無明顯腫瘤復(fù)發(fā)及遠處器官轉(zhuǎn)移發(fā)生。結(jié)論 胰腺實性假乳頭狀瘤是低度惡性腫瘤，應(yīng)用保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)治療胰頭實性假乳頭狀瘤，病人術(shù)后胃排空障礙發(fā)生比例明顯增高，但遠期治療效果很好，值得推廣。

胰腺； 實性假乳頭狀瘤； 保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)

胰腺實性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary tumor of pancreas，SPT))是一種少見的低度惡性胰腺腫瘤，1959 年首次由Frantz[1]報道。其發(fā)病機制、組織來源尚不清楚。SPT占胰腺腫瘤 1%～2%，占手術(shù)切除的胰腺囊性腫瘤13%[2-3]。組織學(xué)上由形態(tài)比較一致的細胞形成實性巢狀和假乳頭結(jié)構(gòu)的上皮性腫瘤，有出血和囊性變。常發(fā)生于年輕女性，中位年齡20～30歲，男女比1∶10，腫瘤可位于胰腺內(nèi)任何部位，以胰頭部和胰尾部最為常見，胰腺外極其少見。多數(shù)病人無特異性臨床癥狀和體征，其腫瘤標(biāo)志物檢查多正常，容易誤診[4]，臨床治療主要以手術(shù)為主，根據(jù)腫瘤在胰腺生長部位不同而采取不同的手術(shù)方式[5]。

保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(PPPD)最早是由Watson[6]于1944年首先對于壺腹周圍癌病人施行的改良手術(shù)，后來Traverso和Longmire[7]在1980年再次報道，與傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)相比，此手術(shù)方式保留了胃的幽門及十二指腸球部，病人術(shù)后的營養(yǎng)狀態(tài)明顯改善。近年來，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其主要適用于壺腹部癌、膽管下段癌及胰腺低度惡性腫瘤等，因為這類腫瘤往往幽門旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很低，沒有必要為清掃胃周圍淋巴結(jié)而切除幽門及十二指腸球部。因此，理論上來講，PPPD尤其適用于胰頭部位的SPT，既能達到根治性切除的目的，又能最大程度地改善病人術(shù)后的營養(yǎng)狀況，但是PPPD手術(shù)方式存在自身的缺點，使得許多外科醫(yī)生在臨床應(yīng)用時有些顧慮，為此，現(xiàn)將我院2005年11月至2014年10月收治的7例施行PPPD手術(shù)的SPT病人的臨床資料進行歸納總結(jié)，報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

1.一般資料 本組施行PPPD手術(shù)的胰頭SPT病人7例，男性1例，女性6例。年齡16～44歲，平均28.1歲。其中3例病人是由常規(guī)體檢行腹部超聲發(fā)現(xiàn)(42.9%)，另外4例病人伴有不同程度的上腹不適和疼痛(57.1%)，其中2例還伴有后背部疼痛。?？企w檢時，有2例病人在上腹部可觸及明確質(zhì)硬、固定包塊(28.6%)。

2.輔助檢查 本組7例病人術(shù)前血常規(guī)、膽紅素、蛋白情況均無明顯異常。其中3例病人(42.9%)因腫物壓迫膽總管導(dǎo)致術(shù)前丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)和堿性磷酸酶(ALP)不同程度升高。1例既往合并急性胰腺炎并且肝內(nèi)外膽管明顯擴張的病人術(shù)前CA19-9和CA242均顯著升高，其余6例病人CA系列均正常。本組7例病人術(shù)前均行腹部增強CT，囊實性占位2例(28.6%)，實性占位5例(71.4%)，全部病人CT均描述腫物內(nèi)部密度不均，強化不均勻(100%)，腫物最大截面積直徑為2.5～10.6 cm(平均6.1 cm)，有2例病人腫物有分隔，增強后可明顯強化，有3例病人合并肝內(nèi)外膽管擴張，有4例病人均提示鄰近下腔靜脈、門靜脈和腸系膜上靜脈不同程度的受壓、推移和變形。最終影像學(xué)報告提示5例病人診斷為實性假乳頭狀瘤不除外，2例病人診斷為胰腺實性占位。

二、手術(shù)方法

本組7例病人均行保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(PPPD)，其中5例術(shù)中同時行胃造瘺和空腸造瘺(3例行空腸置管胃造瘺)，1例僅行空腸造瘺，另外1例沒有行造瘺術(shù)。術(shù)中均在幽門遠端1.5～3.0 cm離斷十二指腸，保留幽門功能。在門靜脈表面離斷胰腺頸部，在Treitz韌帶遠端約10～15 cm離斷空腸，連同腫物完整切除。消化道重建時均將遠端空腸在橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)戳孔由結(jié)腸后上提行胰腸吻合，其中3例病人行空腸與胰腺U字形+空腸漿肌層間斷縫合+胰管空腸端側(cè)吻合，2例病人行空腸-胰腺斷端套入式吻合，1例病人行空腸-胰腺捆綁法吻合，另外1例病人行胰管-空腸黏膜對黏膜端側(cè)吻合。其中有1例病人因腫瘤與門靜脈關(guān)系致密，先行門靜脈壁部分切除修補，但是修補后門靜脈明顯狹窄，遂切除門靜脈狹窄段約2.5 cm，然后行門靜脈端端吻合，門靜脈阻斷時間45 min。手術(shù)時間平均為6.6 h，平均出血量885.7 ml，其中1例病人因行門靜脈部分切除，手術(shù)困難，出血2000 ml，輸用濃縮紅細胞8U，血漿400 ml。

結(jié) 果

術(shù)后7例病人均持續(xù)保留胰腸和膽腸引流管開放并接袋計量，其中2例病人術(shù)后發(fā)生胰瘺，拔出引流管時間分別為術(shù)后18 d和28 d，其余5例病人均在術(shù)后6～10 d拔除腹腔引流管。平均術(shù)后出院時間為28.7 d。有4例病人(57.1%)術(shù)后發(fā)生胃排空障礙，其中有2例術(shù)后合并胰瘺和腹腔感染。這4例病人術(shù)中均留有空腸造瘺管，在術(shù)后3～6 d開始由空腸造瘺管行腸內(nèi)營養(yǎng)。其中有3例病人術(shù)中行胃造瘺，1例病人沒有胃造瘺，只能靠胃管引流，胃排空障礙時間為21～68 d(平均38 d)。術(shù)后石蠟病理均回報為實性假乳頭狀瘤，其中3例合并廣泛出血和壞死，共清掃周圍淋巴結(jié)63枚，均為反應(yīng)性增生。免疫組織化學(xué)指標(biāo)，Vimentin陽性率100%，AAT陽性率100%，Syn陽性率42.9%，CgA陰性率100%。全部病人術(shù)后均接受密切隨訪，隨訪時間為15～108個月，平均60.4個月。術(shù)后全部病人1年內(nèi)均有不同程度腹脹、反酸、呃逆等消化道癥狀，尤其是發(fā)生胃排空障礙的4例病人為著，全部病人均持續(xù)應(yīng)用胰酶制劑、抑酸和胃腸動力藥物，消化道癥狀逐漸減輕和改善。全部病人營養(yǎng)狀態(tài)良好，體質(zhì)量指數(shù)達標(biāo)，無營養(yǎng)不良事件發(fā)生。其中有1例病人時隔2年后再次因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，全部病人均無明顯腫瘤復(fù)發(fā)及遠處器官轉(zhuǎn)移發(fā)生。(表1)

表1 施行PPPD手術(shù)的7例胰頭實性假乳頭狀瘤病人的臨床資料

討 論

SPT是一種少見的無功能性胰腺腫瘤，曾被稱為胰腺實性乳頭狀上皮性腫瘤、胰腺乳頭狀囊性腫瘤、胰腺實性囊性腫瘤、Frantz腫瘤、Hamoudi 腫瘤等[8]。1996 年WHO正式將其命名為SPT[9]，并將其歸類于交界性惡性腫瘤[10]。隨著對本疾病命名的統(tǒng)一及認(rèn)識的加深，相關(guān)報道逐漸增多，66.7%的病例均發(fā)生在過去的十年間[11]。SPT臨床表現(xiàn)多無特異性，有癥狀者多表現(xiàn)為腹痛、腹脹等腹部不適(本組4例，占57.1%)，部分病人則常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)(本組3例，占42.9%)，這也增加了診斷的困難性。影像學(xué)檢查仍然是術(shù)前診斷的最主要依據(jù)，包括腹部彩超、CT或者MRI檢查[12]。彩色多普勒可以幫助判斷腫瘤的位置以及血流的檢測。強化CT可見腫物增強并不明顯，但中央的囊性結(jié)構(gòu)與周圍強化明顯的實性結(jié)構(gòu)可以協(xié)助診斷。MR在診斷出血壞死區(qū)域與囊實性成分方面更有優(yōu)勢。B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮腫瘤穿刺活檢或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下腫瘤穿刺活檢已逐漸在臨床中廣為應(yīng)用。腫瘤組織病理學(xué)表現(xiàn)與腫瘤大小相關(guān)，腫瘤體積較小者多為實性，而較大者則具有特異性的假乳頭狀結(jié)構(gòu)。鑒別困難者需借助免疫組織化學(xué)，CgA、Syn染色陰性可與腺癌相分別，NSE、Vimentin染色陽性則有助于SPT的診斷。但是這些免疫組織化學(xué)標(biāo)記與腫瘤的惡性程度并無明顯關(guān)系。隨著腫瘤的不斷生長，SPT可發(fā)生惡變，約占10%～15%[13]。WHO將鏡下病理組織學(xué)檢查存在周圍組織浸潤、神經(jīng)周圍浸潤、血管浸潤及遠處轉(zhuǎn)移的SPT 定義為惡性SPT[14]。即使表現(xiàn)為良性的組織學(xué)特征，也可能轉(zhuǎn)移。肝臟轉(zhuǎn)移和腫物周圍實質(zhì)浸潤是最常見的惡性表現(xiàn)[15-16]。另外，區(qū)域淋巴結(jié)和腹膜、門靜脈、脾、十二指腸、網(wǎng)膜、結(jié)腸、肺、腹膜、血管等[17-19]可以轉(zhuǎn)移侵犯。

PPPD與傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)(PD)手術(shù)相比簡化了手術(shù)操作，減少了因需要切除大部分胃體、胃竇和幽門而進行的胃周圍分離，同時還可能切斷胃的迷走神經(jīng)，另外，十二指腸空腸吻合也比胃空腸吻合簡便省事，因而縮短了手術(shù)時間，減少了手術(shù)創(chuàng)傷和失血，相應(yīng)地提高了手術(shù)的安全性，一定程度上降低了病人的病死率和并發(fā)癥。由于胃切除后胃竇部及幽門功能的完整性被破壞和反流性胃炎，加之術(shù)后病人常有不同程度的胰腺外分泌功能不足，故易發(fā)生消化功能紊亂，傾倒綜合征和腹瀉等，以致難以維持正常的營養(yǎng)狀況。另外，保留幽門可以減少邊緣性潰瘍的發(fā)生率。

保留幽門式手術(shù)最常見的并發(fā)癥是胃排空延遲即胃癱，其原因可能是結(jié)扎胃右動脈對胃幽門及十二指腸球部的血運有影響，并由于手術(shù)損傷了迷走神經(jīng)幽門支的完整性，不利于手術(shù)后胃蠕動功能的恢復(fù)。術(shù)后近期可能有暫時胃排空遲緩，處理容易，不成為長期的問題。本組7例病人，術(shù)后4例(57.1%)發(fā)生短期胃排空障礙(21～68 d，平均38 d)。胃排空障礙的發(fā)生機制不十分明確，可能與迷走神經(jīng)受損、吻合口水腫及腹內(nèi)感染等因素有關(guān)，為了有效的預(yù)防該并發(fā)癥的發(fā)生，筆者建議術(shù)中應(yīng)仔細操作，盡可能減少不必要的創(chuàng)傷，尤其是在結(jié)扎切斷胃十二指腸動脈和胃網(wǎng)膜右動脈時要注意保留幽門和十二指腸球部的血管和神經(jīng)。肝總動脈向上移行第一分支是胃十二指腸動脈，在胃幽門部后方下行。再向上移行由肝固有動脈分出胃右動脈，下行至胃幽門部前方，術(shù)中要求保留胃右動脈。另外，術(shù)中請勿損傷沿胃大彎走行的胃網(wǎng)膜血管，即要求在胰頭處的起始部切斷胃網(wǎng)膜右動靜脈。另外，傳統(tǒng)消化道重建是將近段空腸離斷后將遠端空腸由橫結(jié)腸系膜戳孔上提在橫結(jié)腸后順序行胰腸、膽腸和胃腸吻合。近期筆者在臨床中觀察，在橫結(jié)腸后常規(guī)行胰腸、膽腸吻合，而在結(jié)腸前行胃空腸吻合的病人，術(shù)后發(fā)生胃排空障礙的病人比例大大降低，可能與重建后的消化道免于橫結(jié)腸的壓迫，而使得胃腸蠕動更為順暢有關(guān)，當(dāng)然還需臨床中大樣本量的數(shù)據(jù)來進一步證實。

對于術(shù)前評估行PPPD術(shù)后發(fā)生胃排空障礙的高危人群，術(shù)中建議常規(guī)行空腸造瘺和胃造瘺，尤其提倡經(jīng)空腸逆行置管胃造瘺，這種逆行置管胃造瘺的方法是北京協(xié)和醫(yī)院趙玉沛院士最早于2007年提出的，尤其適用于胃腸道手術(shù)后發(fā)生胃排空障礙，需要長時間留置胃管引流的病人，與傳統(tǒng)的胃造瘺術(shù)和鼻胃管引流相比，具有諸多的優(yōu)點[20]。本組7例病人，有3例行經(jīng)空腸逆行置管胃造瘺術(shù)，其中1例病人術(shù)后發(fā)生胃排空障礙，術(shù)后留置引流管21 d，病人耐受性良好。另外，筆者強調(diào)術(shù)中空腸造瘺的重要性，本組有6例病人(85.7%)術(shù)中行空腸造瘺，術(shù)后早期3～5 d就可以行腸內(nèi)營養(yǎng)，有效促進胃腸道功能恢復(fù)。

1 Frantz VK.Tumors of the pancreas. In: Blumberg CW, editor. Atlas of tumor pathology, Washington, DC: US Armed Forces Institute of Pathology,1959.32-33.

2 Matos JM,Grutzmanm R,Agaram NP,et al.Solid pseudopapillary neoplasms of the pancreas:a multi-institutional study of 21 patients.J Surg Res,2009,157:137-142.

3 Reddy S,Wolfgang CL.Solid pseudopapillary neoplasms of the pancreas. Adv Surg,2009,43:269-282.

4 牛秀峰,倪家連,高林,等.胰腺實性假乳頭狀瘤臨床特點(附19例報道) .臨床外科雜志,2010,5:350-351.

5 Reddy S,Cameron JL,Scudiere J,et al.Surgical management of solid-pseudopapillary neoplasms of the pancreas (Franz or Hamoudi Tumors): a large single institutional series. J Am Coll Surg,2009,208:950-957.

6 Waston K.Carcinoma of ampulla of vater successful radical resection.Br J Surg,1944,21:368.

7 Traverso LW,Longmire WP Jr. Preservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy a follow-up evaluation.Ann Surg,1980,192:306-310.

8 Santini D,Poli F,Lega S.Solid-papillary tumors of the pancreas: histopathology. JOP,2006,7:131-136.

9 Kloppel G,Solcia E,Longnecker DS,et al.Histological typing of tumors of the exocrine pancreas. World Health Organization international histological classification of tumors. 2nd ed. Tokyo: Springer-Verlag,1996.

10 Kloppel G,Hruban RH,Klimstra DS,et al.Solid-pseudopapillary tumor of pancreas. In: Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH,Theise ND,editors.World Health Organization classification of tumours of the digestive system, Lyon: IARC Press,2010.327-330.

11 Kim CW,Han DJ,Kim J,et al.Solid pseudopapillary tumor of the pancreas: can malignancy be predicted? Surgery,2011,149:625-634.

12 王大斌,張可仞,白玉作,等.胰腺實性假乳頭狀瘤的診斷和治療(附28例報告).腹部外科,2014,6:416-420.

13 Chung YE,Kim MJ,Choi JY,et al.Differentiation of benign and malignant solid pseudopapillary neoplasms of the pancreas. J Comput Assist Tomogr,2009,33:689-694.

14 Kloppel G,Luttges J,Klimstra D,et al.Solid-pseudopapillary neoplasm. In: Hamilton SR, Aaltonen LA, editors. World Health Organization classification of tumours: pathology and genetics of tumours of the digestive system, Lyon: IARC Press, 2000.246-248.

15 Park JK,Cho EJ,Ryu JK,et al.Natural history and malignant risk factors of solid pseudopapillary tumors of the pancreas. Postgrad Med,2013,125:92-99.

16 Wang W,Zhang T,Sun M,et al.Solid pseudopapillary tumor of the pancreas with liver metastasis:Clinical features and management. EJSO,2014,40:1572-1577.

17 Ng KH,Tan PH,Thng CH,et al.Solid pseudopapillary tumour of the pancreas.ANZ J Surg,2003,73:410-415.

18 Tang LH,Aydin H,Brennan MF,et al.Clinically aggressive solid pseudopapillary tumors of the pancreas: a report of two cases with components of undifferentiated carcinoma and a comparative clinicopathologic analysis of 34 conventional cases. Am J Surg Pathol,2005,29:512-519.

19 Papavramidis T,Papavramidis S.Solid pseudopapillary tumors of the pancreas: review of 718 patients reported in English literature. J Am Coll Surg,2005,200:965-972.

20 趙玉沛,王維斌,張?zhí)?等.Whipple術(shù)中應(yīng)用改良式胃造瘺術(shù)的臨床研究.中華外科雜志,2007,19:1318-1321.

Pylorus-preserving pancreaticoduodenostomy for solid-pseudopapillary tumor in pancreatic head

WangWeibin，ZhangTaiping，DaiMenghua，WuWenming，ZhaoYupei.

DepartmentofGeneralSurgery,PekingUnionMedicalCollegeHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences&PekingUnionMedicalCollege,Beijing100005,China

ZhaoYupei，Email:zhao8028@263.net

Objective To summarize the treatment experiences of solid-pseudopapillary tumor (SPT) in pancreatic head by pylorus-preserving pancreaticoduodenostomy (PPPD). Methods Retrospective analyses were performed for 7 cases of SPT in pancreatic head undergoing PPPD between November 2005 and October 2014. Results There were 6 females and 1 male with an average age of 28.1 (16-44) years. Four cases (57.1%) had functional delayed gastric emptying after operation. The average drainage time was 38 (21-68) days. Two cases (33.3%) had pancreatic fistula and peritoneal cavity infection after operation. During an average follow-up period of 60.4 (15-108) months, neither relapse nor metastasis occurred. Conclusions With a low potential malignancy, SPT has a high incidence of functional delayed gastric emptying after PPD in pancreatic head. And its satisfactory long-term outcomes justify a wider popularization.

Pancreas; Solid-pseudopapillary tumor; Pylorus-preserving pancreaticoduodenostomy

100005 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科

趙玉沛，Email：zhao8028@263.net

R657.5

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.04.013

2014-11-11)