蘇純潔 張永煉 官旭文 張松柏

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·論 著·(臨床實(shí)踐)

雙鏡聯(lián)合與單純腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤的臨床對(duì)比研究

蘇純潔 張永煉 官旭文 張松柏

目的 探討腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療胃間質(zhì)瘤的療效。方法 回顧性分析2009年9月至2013年12月行手術(shù)治療的98例胃間質(zhì)瘤病人，其中腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療者46例(雙鏡組)，單純腹腔鏡治療者52例(腹腔鏡組)，比較兩組病人手術(shù)結(jié)果和預(yù)后。結(jié)果 雙鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量分別為(102.4±32.4) min和(54.2±12.6) ml，顯著低于腹腔鏡組(122.6±42.4) min、(72.4±15.4) ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組病人術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。雙鏡組42例隨訪6～54個(gè)月，平均(30.5±8.9)個(gè)月，腹腔鏡組48例隨訪7～53個(gè)月，平均(31.0±9.2)個(gè)月，均無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療胃間質(zhì)瘤是安全而有效的，較單純腹腔鏡而言，可以減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。

胃間質(zhì)瘤；腹腔鏡；內(nèi)窺鏡檢查

胃腸道間質(zhì)瘤是消化道起源于間葉組織最常見的非上皮性腫瘤，其中胃間質(zhì)瘤約占50%～60%[1]。其具有惡變的潛質(zhì)，多呈外生膨脹性生長(zhǎng)，而非浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，故完整的局部切除術(shù)是當(dāng)前公認(rèn)的首選治療方式[2]。對(duì)于生長(zhǎng)局限、邊界清楚、直徑較小的胃間質(zhì)瘤，一般在內(nèi)鏡下即可完整切除；但是對(duì)于直徑較大、惡性潛能分級(jí)較高的胃間質(zhì)瘤，仍首選手術(shù)治療。國(guó)內(nèi)外大量研究[3-4]已經(jīng)證實(shí)，腹腔鏡技術(shù)治療胃間質(zhì)瘤是安全可行的，而且具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。但是，單純腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)仍有其臨床局限性。本研究通過比較腹腔鏡聯(lián)合胃鏡與單純腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤的臨床療效，為臨床工作提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

收集我院2009年9月至2013年12月我院普通外科行手術(shù)治療且術(shù)后病理及免疫組織化學(xué)確診為胃間質(zhì)瘤病人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前常規(guī)行超聲胃鏡檢查明確瘤體部位、大??；②首次對(duì)病變進(jìn)行手術(shù)治療；③腫瘤直徑大于2 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他消化道間質(zhì)瘤；②合并有其他臟器轉(zhuǎn)移；③合并惡性腫瘤；④合并精神疾病、吸毒等依從性差者。手術(shù)治療方式根據(jù)管床醫(yī)生建議及家屬意愿選擇，均簽署手術(shù)知情同意書及治療方案選擇同意書。最終納入腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療者46例(雙鏡組)，單純腹腔鏡治療者52例(腹腔鏡組)。兩組病人的一般資料具有可比性(均P>0.05，見表1)。

二、手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備同傳統(tǒng)腹部手術(shù)，采用氣管插管靜脈吸入復(fù)合麻醉。臍下緣穿刺10 mm Trocar建立CO2氣腹，氣腹壓力12～14 mmHg，然后分別于劍突下、左側(cè)肋緣鎖骨中線偏外側(cè)及右側(cè)肋緣與右側(cè)鎖骨中線相交點(diǎn)分別穿刺12 mm、5 mm及10 mm Trocar作為操作孔。①雙鏡組：經(jīng)口置入纖維胃鏡，明確病灶位置和大小后，針刀沿腫瘤邊緣2 cm環(huán)周標(biāo)記并于黏膜下注入亞甲藍(lán)染色，腹腔鏡下超聲刀游離擬切除區(qū)域周圍的韌帶及網(wǎng)膜，Endo-GIA楔形完整切除腫塊。重新置入胃鏡觀察胃內(nèi)有無出血或狹窄，并注入500～800 ml CO2行側(cè)漏實(shí)驗(yàn)，術(shù)后常規(guī)放置胃管。②單純腹腔鏡組：根據(jù)術(shù)前胃鏡資料進(jìn)行初步定位，然后術(shù)中游離腫瘤周圍大小網(wǎng)膜及粘連，抓鉗提起腫瘤所在胃壁，Endo-GIA楔形完整切除腫塊。切除的腫瘤均置入無菌標(biāo)本袋中取出，標(biāo)本送病理檢查，術(shù)后24～72 h開始流質(zhì)飲食。

觀察兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥(傷口感染、粘連性腸梗阻、消化道出血、胃癱、吻合口漏等)的發(fā)生、病理組織學(xué)檢查結(jié)果及隨訪情況。

根據(jù)病理組織學(xué)檢查結(jié)果對(duì)病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估[5]，中高危胃間質(zhì)瘤病人每3個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，對(duì)于低危病人每6個(gè)月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括復(fù)查胃鏡、腹盆腔CT等。隨訪截止時(shí)間為2014年6月31日。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組病人手術(shù)結(jié)果的比較

雙鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著低于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組病人術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。腹腔鏡組術(shù)后出現(xiàn)3例并發(fā)癥，2例上消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡治療后治愈，1例賁門狹窄再次行胃大部切除術(shù)。

表1 兩組病人一般資料的比較

表2 兩組病人手術(shù)結(jié)果的比較

表3 兩組病檢結(jié)果的比較(例)

二、病檢結(jié)果

兩組病人病理標(biāo)本切緣全為陰性。按照分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，兩組腫瘤惡性潛能分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

三、術(shù)后隨訪

兩組病人術(shù)后規(guī)律隨訪。雙鏡組隨訪42例(91.3%)，隨訪6～54個(gè)月，平均(30.5±8.9)個(gè)月；腹腔鏡組隨訪48例(92.3%)，隨訪7～53個(gè)月，平均(31.0±9.2)個(gè)月。6例(雙鏡組2例，高度惡性潛能病人；腹腔鏡組4例，高度惡性潛能病人)術(shù)后開始口服伊馬替尼，每日400 mg，分別隨訪12、15、18、22、30、31個(gè)月，兩組均無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例，無死亡病例。

討 論

鑒于胃間質(zhì)瘤的生長(zhǎng)特性，很少有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移且不沿胃壁浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，故手術(shù)治療常只需行胃楔形切除，不需要常規(guī)行胃大部切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)[6]。根據(jù)腫瘤的部位、生長(zhǎng)方式、大小不同，可選擇行單純吻合器楔形切除、超聲刀局部切除再閉合胃腔、腹腔鏡經(jīng)胃切除等多種方式[7]。原則上胃間質(zhì)瘤切除術(shù)要求實(shí)現(xiàn)R0切除，切緣離病灶2 cm一般可以滿足R0切除術(shù)的要求，故大部分病人可以行部分胃切除，黃勇等[8]對(duì)Fletcher分級(jí)低危者行胃楔形切除，其預(yù)后滿意，無轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)者,而對(duì)于R1切除病人可能需再次手術(shù)。相對(duì)于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)而言，其不僅可以達(dá)到同樣的根治性切除，而且還具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[3-4]。但是單純腹腔鏡手術(shù)也具有很大的局限性，主要包括以下幾個(gè)方面[9-10]：①對(duì)于較小或腔內(nèi)型生長(zhǎng)的腫瘤，術(shù)中定位困難；②鏡下視野局限，很難保證完整切除腫瘤及足夠的切緣；③對(duì)于賁門和幽門周圍腫瘤，單純行腹腔鏡切除時(shí)容易引起術(shù)后賁門或者幽門狹窄。近年來，國(guó)內(nèi)外的學(xué)者將腹腔鏡與胃鏡結(jié)合，充分發(fā)揮了硬鏡和軟鏡的各自優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)了單一腹腔鏡治療的不足，拓展了其應(yīng)用范圍[11]。

本研究中兩組病人的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均較短或較少，術(shù)后恢復(fù)快，且切緣均陰性，這也肯定了腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)的可行性、安全性和微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，與文獻(xiàn)報(bào)道類似[3-4]。通過對(duì)比顯示，雙鏡組術(shù)中時(shí)間及術(shù)中出血量顯著低于腹腔鏡組，這可能與雙鏡聯(lián)合有助于腫塊的定位有關(guān)。術(shù)中定位對(duì)于胃間質(zhì)瘤切除術(shù)是至關(guān)重要的，快速的定位有助于減少手術(shù)時(shí)間，有利于術(shù)者明確手術(shù)切除范圍，減少病人的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，提高手術(shù)的成功率和安全性。術(shù)中胃鏡定位腫瘤并標(biāo)記切除范圍，術(shù)者可以很快根據(jù)標(biāo)記范圍進(jìn)行切除，減少腹腔鏡探查時(shí)間。盡管術(shù)中胃鏡可能會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，但它減少了腹腔鏡的操作時(shí)間，本研究結(jié)果也證實(shí)了術(shù)中胃鏡對(duì)手術(shù)時(shí)間的最終效應(yīng)是減低的。對(duì)于部分腹腔鏡難以定位的病人，術(shù)者往往會(huì)過多的游離胃周圍的組織，行胃楔形切除時(shí)過多的猶豫和探查，違反了腫瘤根治術(shù)的不接觸原則，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間和增加了術(shù)中出血量。筆者通過術(shù)后解剖標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，對(duì)于部分胃間質(zhì)瘤較小的病人，由于定位不準(zhǔn)確，但為了完整切除腫瘤和達(dá)到足夠的手術(shù)切緣，往往會(huì)過多的切除正常的胃組織。術(shù)后隨訪結(jié)果顯示我院雙鏡聯(lián)合和單純腹腔鏡技術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的療效均較好，并無病人復(fù)發(fā)和死亡。Wilhelm等[12]對(duì)93例胃間質(zhì)瘤病人實(shí)施了雙鏡聯(lián)合胃間質(zhì)瘤切除術(shù)，手術(shù)切緣均陰性，平均手術(shù)時(shí)間為90.7 min，術(shù)后平均住院時(shí)間為7.3 d，隨訪40個(gè)月均無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例。

盡管本研究中兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是單純腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍高一些，而雙鏡組術(shù)后并未出現(xiàn)并發(fā)癥。胃切除術(shù)后胃腔內(nèi)出血術(shù)中往往難以發(fā)現(xiàn)，通常術(shù)后出現(xiàn)胃管內(nèi)持續(xù)引流出鮮血，有嘔血、便血等征象時(shí)才會(huì)被發(fā)現(xiàn)，對(duì)于出血量大的病人需行內(nèi)鏡下治療或再次手術(shù)治療。本研究雙鏡組在胃楔形切除術(shù)后會(huì)常規(guī)檢查胃腔內(nèi)是否有活動(dòng)性出血，行側(cè)漏試驗(yàn)也可以有效預(yù)防術(shù)后吻合口漏的發(fā)生。對(duì)于腫瘤靠近幽門或者賁門的病人，過多的切除正常胃組織可能引起術(shù)后賁門或幽門狹窄，導(dǎo)致再次手術(shù)。切割前的胃鏡檢查有助于確定定位準(zhǔn)確，初步評(píng)估是否會(huì)引起術(shù)后狹窄，切割后的胃鏡檢查可以明確有無胃道狹窄。過多的胃鏡操作可能導(dǎo)致術(shù)后腹脹的發(fā)生，故在不影響操作的情況下，少向胃腔內(nèi)注入空氣，每次內(nèi)鏡操作完畢后盡量排空胃[9]。

輔助治療對(duì)中或高危胃腸間質(zhì)瘤病人術(shù)后應(yīng)用伊馬替尼輔助治療已列入NCCN指南[13-14]采用伊馬替尼的新輔助治療，可以縮小腫瘤體積，提高切除率及切除陰性率，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)(2011年版)建議胃腸間質(zhì)瘤中高危病人術(shù)后常規(guī)給予伊馬替尼口服1年和3年[5]，有可能降低術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。本研究術(shù)后隨訪，兩組共6例高度惡性潛能病人術(shù)后口服伊馬替尼，均無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例，無死亡病例。劉永軍等[15-16]在胃間質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)及治療研究中也得出術(shù)中完整切除腫瘤避免破裂及高危病人術(shù)后口服伊馬替尼是預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的重要方法。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療胃間質(zhì)瘤是安全而有效的，較單純腹腔鏡而言，可以減少手術(shù)時(shí)間和出血量。臨床上，雙鏡聯(lián)合治療胃間質(zhì)瘤可以大力推廣，尤其是對(duì)于單純腹腔鏡難以定位、腫瘤靠近賁門或幽門的病人，但也需要腹腔鏡醫(yī)生和胃鏡醫(yī)生的默契配合。

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Comparisons of intraoperative endoscopy plus laparoscopy versus laparoscopy alone in the resection of gastric stromal tumor

SuChunjie,ZhangYonglian,GuanXuwen,ZhangSongbai.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,FirstMunicipalPeople’sHospital,Jingmen448000,China

ZhangSongbai，Email：253123942@qq.com

Objective To evaluate the clinical efficacy of endoscopic and laparoscopic resection of gastric stromal tumor. Methods The clinical data were analyzed for 98 surgical patients with gastric stromal tumor from September 2009 to December 2013. Among them, 46 patients underwent laparoscopy plus gastroscopy (combination group) while another 52 patients laparoscopy alone (laparoscopic group). And the intra- and post-operative data were compared for two groups. Results In combination group, operative duration and blood loss were lower than those in laparoscopic group (102.4±32.4 min vs 122.6±42.4 min，54.2±12.6 ml vs 72.4±15.4 ml，allP>0.05). No inter-group differences existed in dietary time, hospital stay, hospitalization expenditure and incidence of complications (allP<0.05). Follow-ups were conducted for 42 cases in combination group for 6-54 (30.5±8.9) months and 48 cases in laparoscopic group for 7-53 (31.0±9.2) months respectively. During the periods, neither recurrence nor metastasis was detected.Conclusions Laparoscopy plus gastroscopy is both feasible and efficacious for gastric stromal tumor. Compared with laparoscopy alone, it shortens operative duration and minimizes blood loss.

Gastric stromal tumor; Laparoscopy; Endoscopy

448000 湖北荊門，荊門市第一人民醫(yī)院胃腸外科

張松柏，Email：253123942@qq.com

R616.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.04.015

2015-05-08)