金煒東 蔡遜 馬丹丹 張建新 蔡雄

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·論 著·(臨床實(shí)踐)

胃癌根治術(shù)后功能性胃排空障礙的治療及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

金煒東 蔡遜 馬丹丹 張建新 蔡雄

目的 探討胃癌根治術(shù)后功能性胃排空障礙的危險(xiǎn)因素、診斷和治療。方法 對(duì)2010年1月至2014年12月期間收治的508例接受胃癌根治術(shù)的病人資料進(jìn)行回顧性分析((排除行全胃切除及Roux-en-Y吻合的病人)。結(jié)果 508例病人中共觀察到25例(4.9%)發(fā)生功能性胃排空障礙(functional delayed gastricemptying，F(xiàn)DGE)。FDGE的發(fā)生與病人的性別、年齡、貧血、術(shù)中出血量、根治范圍、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后是否使用鎮(zhèn)痛泵無關(guān)(P>0.05)。多因素分析顯示：手術(shù)時(shí)間、焦慮、手術(shù)方式、術(shù)中是否保留迷走神經(jīng)干、圍手術(shù)期低白蛋白血癥、術(shù)后高血糖癥、術(shù)后腹腔感染為影響FDGE發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出現(xiàn)圍手術(shù)期低蛋白、術(shù)后高血糖、術(shù)后腹腔感染或者行畢Ⅱ術(shù)式、未保留迷走神經(jīng)干的病人應(yīng)注意預(yù)防FDGE的發(fā)生，減輕病人的焦慮狀態(tài)有助于預(yù)防該疾病的發(fā)生。

胃腫瘤; 功能性胃排空障礙； 治療； 危險(xiǎn)因素

功能性胃排空障礙(functional delayed gastric emptying，F(xiàn)DGE)是指腹部手術(shù)后繼發(fā)的以胃流出道非機(jī)械性梗阻引起的胃排空時(shí)間延遲[1]。FDGE是腹部外科手術(shù)后的常見并發(fā)癥，不僅延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，而且增加其他并發(fā)癥的發(fā)生率，降低病人手術(shù)后的生活質(zhì)量，影響臨床療效。因此，正確合理的診斷和治療可減輕病人痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免盲目再手術(shù)。2010年1月至2014年12月期間在我院收治的508例接受胃癌根治術(shù)的病人中有25例(4.9%)發(fā)生FDGE。本文旨在探討FDGE的相關(guān)危險(xiǎn)因素、診斷及治療，為控制和降低FDGE 提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

對(duì)在我院收治的508例接受胃癌根治術(shù)的病人資料進(jìn)行回顧性分析(排除行全胃切除及Roux-en-Y吻合的病人)。病人的選擇和排除標(biāo)準(zhǔn)參照《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2007版)》[1]。病人均由同一組胃切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的普通外科醫(yī)師施行標(biāo)準(zhǔn)的D2胃癌根治術(shù)。所有病人術(shù)前通過胃鏡、病理學(xué)診斷及CT檢查判斷腫瘤部位、病理類型及浸潤(rùn)深度，行X線、腹部超聲、CT及三維重建等檢查判斷胃周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和是否存在肝臟、肺部等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)2012年NCCN(National Comprehensive Cancer Network)胃癌臨床實(shí)踐指南進(jìn)行TNM分期。其中男性280例，女性228例，年齡31～78歲，平均(58.8±13.0)歲。原發(fā)灶部位發(fā)生在胃體103例，胃竇405例。TNM分期中Ⅰ期73例、Ⅱ期215例、Ⅲ期220例。畢Ⅰ式115例，畢Ⅱ式393例。有精神焦慮癥狀者205例，無焦慮癥狀者303例(焦慮評(píng)分量表(self-rating anxiety scal，SAS)：SAS<45分，無焦慮；SAS≥45分，焦慮。

二、方法

1.FDGE的診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前FDGE尚無統(tǒng)一完善的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)FDGE的診斷多采納秦新裕等[2-4]提出的標(biāo)準(zhǔn)，即：①上消化道X線造影及胃鏡檢查確定無機(jī)械性梗阻證據(jù)，但存在胃潴留；②未出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；③胃引流量>800 ml/d, 且持續(xù)10 d以上；④未使用抑制胃腸平滑肌收縮的藥物；⑤排除可能引起胃排空障礙的基礎(chǔ)疾病(糖尿病等)。

2.觀察分析指標(biāo) 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)[5-7]，觀察胃排空障礙病人的胃動(dòng)力，并對(duì)如下相關(guān)因素進(jìn)行分析：性別、年齡、貧血、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、根治范圍、術(shù)中是否保留迷走神經(jīng)干、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后是否使用鎮(zhèn)痛泵、圍手術(shù)期低白蛋白血癥(≤30 g/L)、術(shù)后高血糖癥(≥10 mmol/L，持續(xù)超過3 d)、術(shù)后腹腔感染、是否焦慮。

3.治療方法 對(duì)于診斷為FDGE病人注重心理治療，禁食、持續(xù)胃腸減壓，靜脈輸液、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素，腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，用促胃動(dòng)力藥物等保守方法治療。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、FDGE的治療效果

508例病人中共觀察到25例(4.9%)發(fā)生FDGE。25例病人經(jīng)保守治療10～50 d，均恢復(fù)胃動(dòng)力。治愈病人表現(xiàn)出胃管引流量減少至200 ml/d以下，出現(xiàn)飽餓感，上消化道造影見胃蠕動(dòng)恢復(fù)且排空正常，夾閉胃管觀察1～2 d后，無惡心、嘔吐、飽脹、腹部不適等癥狀即可拔管。25例病人中10例于10～21 d恢復(fù)胃動(dòng)力，13例于22～35 d恢復(fù)胃動(dòng)力，2例于36～50 d恢復(fù)胃動(dòng)力。所有病人均痊愈出院，無再次手術(shù)，門診隨訪6個(gè)月以上，未見復(fù)發(fā)。

二、FDGE的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

1.影響FDGE發(fā)生的單因素分析結(jié)果 本研究中對(duì)可能導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生FDGE的影響因素進(jìn)行單因素統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)：FDGE的發(fā)生與病人的性別、年齡、貧血、術(shù)中出血量、根治范圍、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后是否使用鎮(zhèn)痛泵無關(guān)。手術(shù)時(shí)間、焦慮、手術(shù)方式、根治范圍、術(shù)中是否保留迷走神經(jīng)干、圍手術(shù)期低白蛋白血癥、術(shù)后高血糖癥、術(shù)后腹腔感染為影響FDGE發(fā)生的因素。具體見表1。

2.影響FDGE發(fā)生的Logistic回歸多因素分析結(jié)果 進(jìn)一步應(yīng)用非條件Logistic回歸對(duì)上述與FDGE發(fā)生有關(guān)的因素進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，胃癌根治術(shù)后導(dǎo)致FDGE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分別為：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、焦慮、畢Ⅱ式、未保留迷走神經(jīng)干、圍手術(shù)期低白蛋白血癥、術(shù)后高血糖、術(shù)后腹腔感染。具體結(jié)果見表2。

討 論

FDGE又稱為胃癱綜合征，胃無力癥或胃癱等。胃癌根治術(shù)由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、范圍廣、損傷大，病人術(shù)后更容易出現(xiàn)FDGE。FDGE是一種腹部手術(shù)后早期出現(xiàn)的并發(fā)癥。本研究中FDGE的發(fā)生率為4.9%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近[8]。

FDGE是一種功能性疾病，一旦確診后，應(yīng)及早采取綜合性非手術(shù)治療。本研究中，25例病人經(jīng)保守治療后均恢復(fù)胃動(dòng)力，避免了再次手術(shù)，取得了良好的治療效果。關(guān)于FDGE的治療，筆者有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①注重心理治療，醫(yī)護(hù)人員給予人文關(guān)懷，耐心的向病人及家屬解釋，可消除病人的緊張和恐懼心理，增強(qiáng)病人治愈的信心[9]。②持續(xù)胃腸減壓，減輕胃的張力，同時(shí)用3%高滲鹽水洗胃，減輕黏膜與吻合口水腫及炎癥。③維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，特別注意補(bǔ)鉀，防止低血鉀使胃腸動(dòng)力進(jìn)一步下降加重病情。④營(yíng)養(yǎng)支持治療是關(guān)鍵，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合腸外營(yíng)養(yǎng)。FDGE發(fā)生后，但小腸和結(jié)直腸的功能不受影響。所以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合人體的生理需求，增加機(jī)體免疫功能、維護(hù)腸道的屏障功能、促進(jìn)正常菌群的平衡、促進(jìn)胃排空運(yùn)動(dòng)及減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。⑤應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物進(jìn)行治療。嗎丁啉、胃復(fù)安、西沙比利、紅霉素等藥物均可促進(jìn)胃排空。⑥胃鏡檢查既可作為一項(xiàng)檢查確診的手段，又可作為一種有效的刺激治療手段。其原理可能是胃鏡注氣可刺激胃腸平滑肌，從而激發(fā)蠕動(dòng)。本組2例病人在胃鏡檢查后5 d內(nèi)恢復(fù)胃動(dòng)力。

表1 影響FDGE的單因素分析

表2 影響FDGE的多因素Logistic回歸分析

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)FDGE進(jìn)行了廣泛、深入的研究，發(fā)現(xiàn)其與多種因素和系統(tǒng)有關(guān), 但機(jī)制不明[11-12]。本研究結(jié)果顯示FDGE的發(fā)生與手術(shù)方式、是否保留迷走神經(jīng)干、術(shù)前焦慮、圍手術(shù)期低蛋白血癥、術(shù)后高血糖、腹腔感染密切相關(guān)。筆者考慮：①手術(shù)可通過多種途徑激活交感神經(jīng)反射系統(tǒng)，通過抑制胃腸神經(jīng)叢的興奮抑制胃動(dòng)力，從而延緩胃排空。手術(shù)方式的改變影響FDGE的發(fā)生。黃海嘯[13]報(bào)告，畢Ⅱ式發(fā)生FDGE的概率顯著高于畢Ⅰ式，可能的原因是畢Ⅰ式的胃腸道通路、胃腸功能的協(xié)調(diào)更符合術(shù)前的生理狀態(tài)，畢Ⅱ式吻合術(shù)切除了胃運(yùn)動(dòng)最活躍的幽門及胃竇，從而使胃蠕動(dòng)節(jié)律紊亂，蠕動(dòng)減弱，對(duì)食糜的研磨功能減弱，食糜的傳遞阻力增加，進(jìn)而導(dǎo)致FDGE。本研究結(jié)果顯示，畢Ⅱ式吻合術(shù)是影響FDGE的發(fā)生的重要因素。②胃解剖結(jié)構(gòu)的改變及迷走神經(jīng)損傷是FDGE的影響因素之一；胃腸道重建使胃排空在解剖結(jié)構(gòu)和功能上的連續(xù)統(tǒng)一體失去功能，胃切除必然會(huì)切斷支配胃的迷走神經(jīng)分支，胃迷走神經(jīng)損傷將影響胃蠕動(dòng)和排空，易誘發(fā)該病[14]。③術(shù)前影響胃動(dòng)力的疾病，如過度的精神緊張如焦慮及恐懼、低蛋白血癥、胃流出道梗阻、電解質(zhì)紊亂以及貧血等可引起FDGE的發(fā)生。病人對(duì)手術(shù)及預(yù)后顧慮重重，精神高度緊張和過度焦慮會(huì)導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)排空延遲，多見抑郁型、腦力勞動(dòng)及失眠病人[15]；手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下，胰島素抵抗可導(dǎo)致部分病人術(shù)后高血糖，而高血糖可導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，從而使胃張力減退、運(yùn)動(dòng)功能減弱，另外，高血糖對(duì)胃動(dòng)力有明顯的抑制作用，而且兩者呈高度正相關(guān)[16]；胃癌病人術(shù)前多合并貧血、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良等，容易造成病人抵抗力下降，影響吻合口愈合，抑制胃腸蠕動(dòng)能力，延遲胃腸功能的恢復(fù)，增加FDGE發(fā)生的機(jī)會(huì)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前焦慮、圍手術(shù)期低蛋白血癥、術(shù)后持續(xù)高血糖是FDGE發(fā)生的重要因素。④術(shù)后腹腔感染如吻合口瘺或漏、膿腫形成均可加重迷走神經(jīng)的損傷，從而導(dǎo)致FDGE的發(fā)生。

綜上所述，F(xiàn)DGE受多種因素影響，胃造影及胃鏡檢查可明確診斷該病，通過保守治療可治愈該病，一般不需要手術(shù)治療。另外，筆者認(rèn)為充分的術(shù)前準(zhǔn)備、改善營(yíng)養(yǎng)狀況、糾正貧血、低蛋白血癥、控制好血糖；術(shù)中操作仔細(xì)、減少術(shù)中出血、引流充分、控制手術(shù)時(shí)間；術(shù)后積極的營(yíng)養(yǎng)支持、保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡、預(yù)防控制感染。對(duì)預(yù)防FDGE的發(fā)生至關(guān)重要。

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Therapeutic and risk factors analysis of functional delayed gastric emptying after gastric carcinoma surgery

JinWeidong,CaiXun,MaDandan,ZhangJianxin,CaiXiong.

DepartmentofGeneralSurgery,WuhanGeneralHospitalofGuangzhouCommand,HubeiProvince,Wuhan430070,China

CaiXun,E-mail:ptwkhero@163.com

Objective To investigate the risk factors, diagnosis and therapeutic of functional delayed gastric emptying (FDGE) after gastric carcinoma surgery. Methods The clinical data of 508 patients with gastric carcinoma between January 2010 and December 2014 were retrospectively analyzed. The patients with total gastrectomy resection and Roux-en-Y anastomosis were excluded. Results 25 cases of FDGE were found in all cases, the incidence rate was 4.9%. The differences of FDGE in gender, age, anemia, blood loss in surgery, the radical extension, initial exhaust time，usage of analgesia had no statistical significance(P>0.05). Multivariate analysis results showed that operation time, the anxiety, billroth Ⅱ surgery, reservation of vagus nerve, perioperative hypoglycemia, postoperative hyperglycemia, intra-abdominal infection were the risk factors for FDGE (P<0.05). Conclusions Long time of operation, perioperative hypoglycemia, postoperative hyperglycemia, intra-abdominal infection, reservation of vagus nerve, and billroth Ⅱ surgery should easily result in FDGE. Moreover, reduction of patient anxiety may contribute to prevent this disease.

Stomach neoplasms; Functional delayed gastric emptying; Treatment; Risk factor

湖北省自然科學(xué)基金(No.2011CDB021)；武漢市科技計(jì)劃項(xiàng)目(基金編號(hào)：No.2013062301010821)

430070 武漢，廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院普通外科

蔡遜，Email：ptwkhero@163.com

R656.6

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.04.011

2015-06-25)