胡運清 李永紅 王羽

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·論 著·(腹部外科老年病人圍手術(shù)期處理專題)

快速康復(fù)外科理念在老年腹部大手術(shù)中的應(yīng)用

胡運清 李永紅 王羽

目的 探討快速康復(fù)外科(FTS)理念在老年腹部大手術(shù)病人圍手術(shù)中應(yīng)用的安全性及有效性。方法 將67例病人隨機分為對照組和FTS組，對照組采用常規(guī)圍手術(shù)期處理方法，F(xiàn)TS組采用FTS理念指導(dǎo)下優(yōu)化的圍手術(shù)期處理措施，分別比較兩組病人術(shù)后排氣時間、開始下床活動時間、住院時間、病人總的住院費用和C反應(yīng)蛋白(CRP)、皮質(zhì)醇等應(yīng)激指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 兩組病人術(shù)后腸道恢復(fù)時間[(104±21) h和(76±22) h]、下床活動時間[(119.63±20.41) h和(75.38±16.25) h]、住院時間[(12.45±2.03) d和(7.85±1.46) d]、住院費用[(20978.47±2976.15)元和(15231.25±1813.28)元]和第1、3天CRP、皮質(zhì)醇等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組病人惡心嘔吐和切口疼痛比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余單個并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 FTS 理念應(yīng)用于老年腹部大手術(shù)圍手術(shù)期處理是安全、有效的，可加速病人的康復(fù)進程。

快速康復(fù)外科; 老年; 腹部大手術(shù)

隨著人口的老年化，老年病人的數(shù)量逐年上升，由于老年病人機體的代償能力及對手術(shù)的耐受性差，術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間的延長和住院費用的增加，給個人及社會帶來了很大的經(jīng)濟負擔(dān)?？焖倏祻?fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)最早是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet等[1]提出的，其具體內(nèi)容包括術(shù)前病人教育、控制疼痛、引進微創(chuàng)技術(shù)、術(shù)后早期活動及術(shù)后早期進食等，通過優(yōu)化圍手術(shù)期處理的諸多措施，以緩解手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，達到病人的快速康復(fù)。近年來FTS理念已成功應(yīng)用于諸多外科領(lǐng)域，但應(yīng)用于老年腹部大手術(shù)病人的報道較少，筆者將FTS理念應(yīng)用于老年腹部大手術(shù)病人的圍手術(shù)期，探討其安全性及有效性，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

全部對象為2013年襄陽市中心醫(yī)院北區(qū)普外科住院病人，共67例。其中男性30例，女性37例。年齡為65～70歲，其中遠端胃癌根治術(shù)(D2)17例，結(jié)直腸癌根治術(shù)18例，腹膜后間葉組織惡性腫瘤切除術(shù)15例，肝癌精準(zhǔn)切除術(shù)4例，腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)13例。所有病人術(shù)前無糖尿病和精神病病史，無過敏體質(zhì)，術(shù)前心肝肺腎功能正常。隨機將67例病人分為2組，分別為對照組32例和FTS組35例。兩組病人的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

二、方法

對照組采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理措施，F(xiàn)TS組采用FTS理念指導(dǎo)下的圍手術(shù)期處理措施，兩組病人手術(shù)均由同一醫(yī)生完成，具體措施見表2。

觀察指標(biāo)：①監(jiān)測兩組病人術(shù)后排氣時間、開始下床活動時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、病人總的住院費用；②觀察術(shù)前、術(shù)后第1天和術(shù)后第3天C反應(yīng)蛋白(CRP)及皮質(zhì)醇等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的變化。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組病人術(shù)后康復(fù)指標(biāo)的比較

FTS組與對照組比較，術(shù)后首次排氣時間、開始下床活動時間提前，住院時間縮短，住院費用降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

二、兩組病人手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)比較

CRP和皮質(zhì)醇等應(yīng)激指標(biāo)在術(shù)后1 d均明顯上升，術(shù)后3 d有所下降但仍高于術(shù)前，兩組各指標(biāo)手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；同對照組相比，F(xiàn)TS組術(shù)后1 d、3 d各指標(biāo)均顯著降低(P<0.05)，見表4。

三、兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

FTS組僅4例(11.4%)發(fā)生惡心嘔吐，而傳統(tǒng)組高達13例(40.6%)，F(xiàn)TS組僅10例(28.6%)發(fā)生切口疼痛，而傳統(tǒng)組高達26例(81.3%)，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余單個并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組均無死亡病例。兩組病人均有1例再入院，經(jīng)保守治療均順利出院，見表5。

表1 兩組病人一般資料的比較[例(%)]

表2 圍手術(shù)期兩組病人處理措施的比較

表3 兩組病人術(shù)后康復(fù)指標(biāo)的比較±s)

表4 兩組病人手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)比較±s)

注：組內(nèi)與術(shù)前比較，◆P<0.05

表5 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

討 論

我國人口結(jié)構(gòu)快速向老年化發(fā)展，高齡病人呈逐年上升趨勢,手術(shù)病人高齡現(xiàn)象十分明顯。老年病人具有特殊的生理和臨床特點：各器官的儲備功能下降；對外環(huán)境改變的適應(yīng)和反應(yīng)能力減退；對內(nèi)環(huán)境中各種性質(zhì)刺激的反應(yīng)調(diào)節(jié)能力緩慢和減退；對感染的防御能力差[2]。因此，老年病人對手術(shù)的失血、失液、麻醉應(yīng)激反應(yīng)強烈，尤其是腹部大手術(shù)，對老年病人的損傷更大，易并發(fā)心、肺、腎等臟器功能不全及各種并發(fā)癥，延長住院時間，增加病死率[3]。

快速康復(fù)外科的核心理念是通過不斷優(yōu)化圍手術(shù)期的處理措施，最大化地減低手術(shù)和疾病對病人心理和生理的創(chuàng)傷，減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加快病人術(shù)后恢復(fù)，從而達到縮短住院時間、降低住院費用、最大限度地利用有限的醫(yī)療資源的目的。目前在肝膽、胃腸、甲乳外科等方面手術(shù)中FTS的應(yīng)用均被證實安全、有效，其可以明顯縮短術(shù)后住院時間，降低術(shù)后并發(fā)癥，減少住院費用[4-7]。老年病人器官功能減退，心理承受能力降低，而術(shù)前禁食，術(shù)中麻醉和創(chuàng)傷，術(shù)后疼痛等刺激均增加了病人的應(yīng)激反應(yīng)[8]，增加并發(fā)癥風(fēng)險及住院時間。我們將FTS理念應(yīng)用于老年腹部大手術(shù)圍手術(shù)期的治療，旨在減少病人應(yīng)激反應(yīng)與并發(fā)癥，縮短住院時間。FTS一般包括以下幾個重要措施：①完善的術(shù)前準(zhǔn)備，包括心理疏導(dǎo)和留置導(dǎo)尿等。②術(shù)中處理，包括保溫、更好的麻醉、止痛、限制性補液及外科技術(shù)以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、疼痛及不適反應(yīng)；FTS 建議采用硬膜外聯(lián)合全麻快通道麻醉技術(shù)，以獲得滿意的麻醉和術(shù)后蘇醒效果。全身麻醉時使用短半衰期的藥物，以利于病人術(shù)后早期拔管、快速蘇醒，進而早期活動以減少麻醉可能引起的并發(fā)癥；中胸段的硬膜外麻醉可抑制交感神經(jīng)，阻斷應(yīng)激信號的傳入，減少應(yīng)激損傷，有利于鎮(zhèn)痛，并可減少術(shù)后惡心、嘔吐、術(shù)后腸麻痹等不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。③術(shù)后康復(fù)護理，包括早期腸內(nèi)營養(yǎng)及早期下床活動。

目前認為，C反應(yīng)蛋白是機體受到強烈刺激如感染或創(chuàng)傷后反應(yīng)最為敏感的一種急性時相反應(yīng)蛋白，可用于外科手術(shù)預(yù)后監(jiān)測，手術(shù)后第2天達高峰，72 h后下降，5～7 d后恢復(fù)正常?；謴?fù)時間因手術(shù)部位、組織損傷程度而異，大手術(shù)或感染性手術(shù)時，CRP可作為診斷感染和手術(shù)后并發(fā)癥的一項指標(biāo)[10]。手術(shù)應(yīng)激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌改變主要包括HPA軸和交感-腎上腺髓質(zhì)軸，腎上腺皮質(zhì)激素可促進皮質(zhì)醇的分泌，在腎上腺皮質(zhì)激素的作用下，大約2～3 h皮質(zhì)醇開始升高，術(shù)后24 h仍高于術(shù)前水平，皮質(zhì)醇是反映機體應(yīng)激的一個較敏感的指標(biāo)，與創(chuàng)傷刺激的強度呈正相關(guān)[11]。而本研究表4亦顯示，F(xiàn)TS組術(shù)后1 d、3 d的CRP和皮質(zhì)醇等應(yīng)激指標(biāo)降低，炎癥反應(yīng)較對照組減輕(P<0.05)。

本研究對FTS組與對照組進行比較，表3提示，采用FTS理念指導(dǎo)老年腹部大手術(shù)圍手術(shù)期處理，利于病人胃腸道功能恢復(fù)從而縮短術(shù)后肛門排氣時間；盡早下床活動，可促進病人生理功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減少住院天數(shù)及住院費用(P<0.05)。表5提示，F(xiàn)TS組惡心嘔吐(11.4%)低于對照組(40.6%)，切口疼痛(28.6%)亦低于對照組(81.3%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余單個并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

總之，在圍術(shù)期采用FTS理念指導(dǎo)治療老年腹部大手術(shù)病人是可行、有效、安全的，可促進病人胃腸道及生理功能的恢復(fù)，減輕炎癥等應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減少病人住院天數(shù)，減輕病人的經(jīng)濟負擔(dān)。

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Perioperative application of fast track surgery for major abdominal procedures in elders

HuYunqing,LiYonghong，WangYu.

DepartmentofGeneralSurgery,NorthCampus,CentralMunicipalHospital,Xiangyang441003，China

LiYonghong,Email:liyonghong20096@163.com

Objective To explore the safety and efficacy of fast track surgery (FTS) for major abdominal procedures in elders. Methods Methods A total of 67 patients were randomly divided into control and FTS groups. The control group received conventional treatment alone. Both groups were compared in terms of intestinal recovery time, ambulation time, postoperative hospital stay, total hospital expenditure, stress indices including C-reactive protein (CRP) and cortisol and postoperative complications. Results Significant inter-group postoperative differences existed in intestinal recovery time, ambulation time, postoperative hospital stay, total hospital expenditure and serum levels of CRP and cortisol at day 1 and 3 (P<0.05). Also nausea, vomiting and incision pain showed significant inter-group postoperative differences (P<0.05). Yet the incidence of other complications showed no significant inter-group differences (P>0.05). Conclusions FTS is both safe and efficacious for major abdominal procedures in elders. And patient recovery may be accelerated.

Fast track surgery; Elder; Major abdominal procedure

441003 湖北襄陽，襄陽市中心醫(yī)院北區(qū)普外科(胡運清、王羽)，腫瘤科(李永紅)

李永紅，Email：liyonghong20096@163.com

R656

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.04.009

2014-09-21)