吳文良 全卓勇 余陽(yáng) 張應(yīng)天

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·論 著·(腹部外科老年病人圍手術(shù)期處理)

B型利鈉肽對(duì)老年病人腹部手術(shù)后心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

吳文良 全卓勇 余陽(yáng) 張應(yīng)天

目的 探討B(tài)型利鈉肽(β-type natriuretic peptide，BNP)預(yù)測(cè)老年病人腹部手術(shù)后心血管事件的價(jià)值。方法 依據(jù)入院24 h內(nèi)血漿BNP水平將192例65歲以上擇期行腹部手術(shù)病人分為兩組，正常組(BNP≤100 ng/L)113例，升高組(BNP>100 ng/L)79例。比較兩組病人術(shù)后不良心血管事件，并計(jì)算靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、假陽(yáng)性率、假陰性率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，比較兩組病例及發(fā)生不良心血管事件病例手術(shù)前后BNP變化。結(jié)果 正常組無不良心血管事件發(fā)生，升高組中有24例發(fā)生不良心血管事件，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，BNP>100ng/L預(yù)測(cè)術(shù)后不良心血管事件的靈敏度100%，特異度67.3%，準(zhǔn)確度71.4%，假陽(yáng)性率32.7%，假陰性率0，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值30.4%，陰性預(yù)測(cè)值100%。正常組術(shù)前、術(shù)后BNP水平分別為(45.3±23.1)ng/L和(48.1±18.4)ng/L，手術(shù)前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。升高組手術(shù)前后BNP水平分別為(168.7±87.4) ng/L和(183.7±65.8)ng/L，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中，發(fā)生不良心血管事件24例，術(shù)后BNP 水平為(268.3±102.4) ng/L，與術(shù)前(173.1±82.7) ng/L比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 術(shù)前BNP >100 ng/L對(duì)老年擇期腹部手術(shù)后不良心血管事件有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，術(shù)后BNP顯著升高與不良心血管事件相關(guān)。

B型利鈉肽；老年；腹部手術(shù)；不良心血管事件

B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP))是評(píng)估心臟功能的重要標(biāo)志物，可用于診斷無特異性臨床癥狀和體征的慢性心力衰竭[1]。近年來，大量研究驗(yàn)證了術(shù)前和術(shù)后BNP值升高可用于預(yù)測(cè)非心臟手術(shù)后發(fā)生心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[2-5]。本文回顧性分析65歲以上腹部手術(shù)病人術(shù)前和術(shù)后BNP水平與術(shù)后不良心血管事件(major adverse cardiovascular event，MACE)的關(guān)系，探討B(tài)NP對(duì)老年病人腹部手術(shù)后心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2010年1月至2015年3月于我院普外科收治的192例65歲以上擇期腹部手術(shù)病人，其中男性103例，女性89例，中位年齡76歲(65～93歲)。胃癌D2根治術(shù)46例，左半結(jié)腸根治性切除術(shù)18例，右半結(jié)腸根治性切除術(shù)23例，直腸癌根治術(shù)12例，結(jié)腸/回腸造口還納術(shù)5例，膽囊切除+膽管探查術(shù)67例，胰十二指腸根治性切除術(shù)9例，巨大腹膜后腫瘤切除術(shù)8例，肝內(nèi)外肝管結(jié)石行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)4例。術(shù)前合并疾病：高血壓病81例(42.2%)，冠心病37例(19.3%)，老年性心瓣膜病59例(30.7%)，慢性房顫15例(7.8%)，糖尿病32例(16.7%)，慢性阻塞性肺疾病23例(12.0%)。術(shù)前心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)121例(63.0%)，Ⅱ級(jí)67例(34.9%)，Ⅲ級(jí)4例(2.1%)，Ⅳ級(jí)0例。全身麻醉187例，腰硬聯(lián)合麻醉5例。

二、方法

1.BNP取樣與檢測(cè)方法 所有入選病例入院24 h內(nèi)及術(shù)后2 h采周圍靜脈血，以乙二胺四乙酸(EDTA)試管取全血5 ml，室溫下放置時(shí)間不超過2 h，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定BNP(西門子AEDBIA-CENTARXP多功能化學(xué)分析儀)，采用拜耳公司試劑盒，正常值參考標(biāo)準(zhǔn)為0～100 ng/L。

2.分組 依據(jù)入院24 h內(nèi)血漿BNP水平分為正常組和升高組，正常組113例(BNP≤100 ng/L)，升高組79例(BNP>100 ng/L)。兩組間性別、年齡、手術(shù)類型、麻醉方式、及合并疾病等指標(biāo)具有可比性(P>0.05)，兩組間術(shù)前心功能分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表1)。

3.術(shù)后MACE判定 手術(shù)期間至術(shù)后30 d發(fā)生的心源性死亡、嚴(yán)重心律失常、急性左心衰、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等。嚴(yán)重心律失常指心電監(jiān)護(hù)或心電圖證實(shí)并記錄的短陣或持續(xù)性室性心動(dòng)過速心室顫動(dòng)以及快速心房顫動(dòng)。急性左心衰指典型的急性肺水腫癥狀和體征結(jié)合床旁胸部X線檢查提示典型肺水腫表現(xiàn)。不穩(wěn)定型心絞痛指既往無心絞痛史術(shù)中或術(shù)后發(fā)作心絞痛，以及有心絞痛史術(shù)后發(fā)作心絞痛或心肌缺血加重。急性心肌梗死指心電圖(壞死性Q波)或心肌酶學(xué)(肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I或T)的連續(xù)變化符合心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，有或無典型臨床癥狀。以上均由有經(jīng)驗(yàn)的心血管?？漆t(yī)師或重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師確診。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表1 兩組病例臨床資料比較

結(jié) 果

兩組病人術(shù)中均未出現(xiàn)不良心血管事件，所有不良心血管事件均出現(xiàn)于術(shù)后。BNP正常組術(shù)后未發(fā)生不良心血管事件。BNP升高組有24例發(fā)生不良心血管事件，其中急性左心衰10例，急性心肌梗死2例，嚴(yán)重心律失常7例，不穩(wěn)定型心絞痛5例。24例中，術(shù)前心電圖提示陳舊性心肌梗死1例，慢性房顫5例，偶發(fā)房性/室性早搏14例，心肌缺血9例；術(shù)前心肌酶學(xué)均正常范圍。兩組術(shù)后發(fā)生不良心血管事件的例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明術(shù)前BNP升高組術(shù)后發(fā)生不良心血管事件的危險(xiǎn)性高于術(shù)前BNP正常組。計(jì)算術(shù)前BNP升高預(yù)測(cè)術(shù)后不良心血管事件的靈敏度100%，特異度67.3%，準(zhǔn)確度71.4%，假陽(yáng)性率32.7%，假陰性率0，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值30.4%，陰性預(yù)測(cè)值100%。

兩組術(shù)前BNP水平分別為(45.3±23.1)ng/L(正常組)和(168.7±87.4)ng/L(升高組)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。正常組手術(shù)后BNP水平為(48.1±18.4)ng/L，手術(shù)前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。升高組手術(shù)后BNP水平為(183.7±65.8)ng/L，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中，發(fā)生不良心血管事件24例術(shù)后BNP 水平為(268.3±102.4)ng/L，與術(shù)前(173.1±82.7)ng/L比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

隨著人口老齡化，冠心病、高血壓、糖尿病等心血管疾病發(fā)病率增高，行腹部手術(shù)的老年病人比例不斷增加，術(shù)后因心血管并發(fā)癥死亡的比例也越來越高。如術(shù)前能準(zhǔn)確評(píng)估心血管危險(xiǎn)因素，針對(duì)性地改進(jìn)手術(shù)方案、優(yōu)化麻醉策略[6]、圍手術(shù)期應(yīng)用他汀類藥物[7-10]、β受體阻滯劑[8-11]、利尿劑[1]、預(yù)防性抗凝以及個(gè)體化液體治療方案，可降低圍手術(shù)期MACE的發(fā)生率。因此，術(shù)前如何準(zhǔn)確評(píng)估這類病人術(shù)后發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)顯得尤為重要。

目前臨床上推薦應(yīng)用最多的多因素評(píng)估方法包括：美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA)關(guān)于非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管系統(tǒng)評(píng)估指南中的評(píng)分系統(tǒng)和Goldman心臟危險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分系統(tǒng)。2002年，ACC/AHA制訂了圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)性評(píng)估指南，把一些臨床危險(xiǎn)因素加以歸類劃分手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為低危、中危和高危[12]。2007年修訂的指南提到用5步法評(píng)估冠心病病人或疑似冠心病病人非心臟手術(shù)術(shù)前心血管功能，仍然強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)因素分層和無創(chuàng)檢查的必要性，進(jìn)一步肯定了術(shù)前針對(duì)性應(yīng)用β受體阻滯劑可降低圍手術(shù)期MACE的發(fā)生率[13]。臨床實(shí)踐中，我們針對(duì)ACC/AHA心臟風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)中-高危及修訂心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(revised cardiac risk index，RCRI)≥3項(xiàng)的擇期腹部手術(shù)病例，術(shù)前1周即開始口服他汀類藥物(阿托伐他汀)和β受體阻滯劑(美托洛爾或比索洛爾)，根據(jù)血壓和心率調(diào)整β受體阻滯劑劑量(目標(biāo)心室率范圍60～70次/min)，術(shù)后連續(xù)應(yīng)用，臨床觀察術(shù)后MACE發(fā)生率顯著下降。近幾年來，ACC/AHA不斷對(duì)指南進(jìn)行修訂更新[10]，反復(fù)強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期應(yīng)用β受體阻滯劑和他汀類藥物降低術(shù)后MACE的價(jià)值。Goldman指數(shù)評(píng)分系統(tǒng)為1977年由Goldman等通過多元回歸統(tǒng)計(jì)方法建立的非心臟手術(shù)心臟危險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分系統(tǒng)，根據(jù)9個(gè)圍手術(shù)期預(yù)測(cè)指標(biāo)得出分值，按積分值分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，積分越高，危險(xiǎn)性越高[14]。多年來，ACC/AHA評(píng)分系統(tǒng)和Goldman評(píng)分對(duì)非心臟手術(shù)后MACE的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值得到一致肯定，但其具體實(shí)施需心血管?？漆t(yī)師和外科醫(yī)師的共同參與，且評(píng)估步驟較多且較繁雜。

BNP是一種由心肌細(xì)胞所分泌的多肽，當(dāng)心肌細(xì)胞受到牽拉時(shí)(如心室擴(kuò)張)則分泌增加，能成比例的反映心室的容量和壓力負(fù)荷。BNP最早得到公認(rèn)用于急診鑒別心源性和肺源性呼吸困難，隨著研究的深入，目前還應(yīng)用于：①診斷心功能不全和評(píng)價(jià)心臟功能；②評(píng)估心血管疾病的預(yù)后；③急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛的危險(xiǎn)分層。近年來，國(guó)外學(xué)者研究表明BNP和非心臟手術(shù)后心臟事件有密切關(guān)系。Dernellis等[2]對(duì)1 590例接受非心臟手術(shù)病例分析發(fā)現(xiàn)，按照術(shù)前BNP水平分為零危險(xiǎn)(0～100 ng/L)、低危險(xiǎn)(101～200 ng/L)、中度危險(xiǎn)(201～300 ng/L)和高危險(xiǎn)(>300 ng/L), 這些病人術(shù)后MACE發(fā)生率分別為0、5%、12%和81%。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前BNP升高組術(shù)后MACE的發(fā)生率明顯高于正常組，術(shù)前BNP>100ng/L預(yù)測(cè)MACE的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、假陽(yáng)性率、假陰性率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為100%、67.3%、71.4%、32.7%、 0、30.4%、100%，術(shù)前BNP>100 ng/L對(duì)老年擇期腹部手術(shù)圍手術(shù)期MACE有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值；另外，所有發(fā)生MACE病例(24例)術(shù)后BNP 水平明顯高于術(shù)前(P<0.05)，提示術(shù)后BNP顯著升高與MACE相關(guān)。Rodseth等[4]Meta分析發(fā)現(xiàn)：非心臟手術(shù)后BNP升高與不良心血管事件獨(dú)立相關(guān)，與本研究結(jié)果一致。我們?cè)缙趦身?xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)前BNP水平與紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)高度相關(guān)(r=0.912，P=0.0048)[1]；BNP能精確判斷病人心功能狀態(tài)，診斷無特異性臨床癥狀和體征的慢性心力衰竭[1]；術(shù)后BNP顯著高于正常時(shí)提示液體負(fù)荷過度[15]。此后擇期腹部大手術(shù)病例，術(shù)前篩查如BNP>100 ng/L，無論是否伴有慢性心力衰竭癥狀或體征，術(shù)前均常規(guī)予以口服利尿劑及他汀類藥物1周以上；如RCRI≥3項(xiàng)，同時(shí)加用β受體阻滯劑口服且沿用至術(shù)后1月以上；術(shù)后監(jiān)測(cè)BNP如顯著高于正常，立即予以利尿劑并控制輸液，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后急性左心衰、嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗塞并發(fā)癥率顯著低于2009年以前同類手術(shù)病例。血漿BNP檢測(cè)方法簡(jiǎn)單，且15 min內(nèi)即可檢出結(jié)果。針對(duì)術(shù)前或術(shù)后BNP升高病例，腹部外科醫(yī)師應(yīng)及時(shí)利尿、限制輸液、圍手術(shù)期應(yīng)用他汀類及β受體阻滯劑、術(shù)后盡早預(yù)防性抗凝等，以期降低圍術(shù)期MACE的發(fā)生率及死亡率。本研究入選標(biāo)準(zhǔn)為65歲以上擇期腹部手術(shù)病例，因病例數(shù)量有限未能對(duì)BNP升高組進(jìn)行細(xì)化分級(jí)比較，選擇術(shù)后何時(shí)作為BNP監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)其預(yù)測(cè)價(jià)值最高，均有待進(jìn)一步研究結(jié)果。

1 余陽(yáng),彭開勤,張應(yīng)天,等.擇期腹部手術(shù)前應(yīng)用B型鈉利尿肽篩選慢性心力衰竭.腹部外科,2011,24:217-218.

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Predictive value of B-type natriuretic peptide for postoperative major adverse cardiovascular event after elective abdominal surgery in elders

WuWenliang,QuanZhuoyong,YuYang,ZhangYingtian.

DepartmentofGeneralSurgery,AffiliatedHospital,JianghanUniversity,Wuhan430015,China

WuWenliang,Email：wuwenliang@medmail.com.cn

Objective To explore the predictive value of B-type natriuretic peptide (BNP) for postoperative major adverse cardiovascular events after elective abdominal surgery in elders. Methods A total of 192 patients aged over 65 years undergoing elective abdominal surgery were divided into normal (BNP≤100 ng/L,n=113) and increment (BNP>100 ng/L,n=79) groups based on preoperative BNP concentration. The incidence of major adverse cardiovascular events were compared for both groups. And such parameters as sensitivity, specificity, accuracy, false positive, false negative, positive predictive value and negative predictive value were calculated. And the perioperative changes of BNP concentration were also compared for both groups. Results No major adverse cardiovascular event occurred in normal group. And 24 cases had major adverse cardiovascular events in increment group. There was significant inter-group difference. Based on a BNP concentration of >100 ng/L in predicting major adverse cardiovascular events, the sensitivity, specificity, accuracy, false positive, false negative, positive predictive value and negative predictive value were 100%, 67.3%, 71.4%, 32.7%, 0, 30.4% and 100% respectively. In normal group, no statistical significance existed between preoperative and postoperative BNP values (45.3±23.1 vs 48.1±18.4 ng/L,P>0.05). In increment group, postoperative BNP concentration was higher than its preoperative counterpart (183.7±65.8 vs 168.7±87.4 ng/L,P<0.05). In 24 patients with major adverse cardiovascular events, the postoperative BNP concentration was higher than its preoperative counterpart (268.3±102.4 vs 173.1±82.7 ng/L)(P<0.05). Conclusions After elective abdominal surgery, the risk of major adverse cardiovascular event in elders may be predicted with preoperative BNP concentration. And an elevated postoperative BNP concentration is associated with major adverse cardiovascular events.

B-type natriuretic peptide; Elder; Abdominal surgery

430015 武漢,江漢大學(xué)附屬醫(yī)院普外科

吳文良，Email：wuwenliang@medmail.com.cn

R574.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.04.005

2015-06-08)