許濤 余陽 吳文良 方軍 張應(yīng)天

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·論 著·(腹部外科老年病人圍手術(shù)期處理)

老年冠心病病人擇期腹部大手術(shù)使用β受體阻滯劑的初步經(jīng)驗(yàn)

許濤 余陽 吳文良 方軍 張應(yīng)天

目的 我們根據(jù)2007年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(ACC/AHA)心臟病病例行非心臟手術(shù)圍手術(shù)期手術(shù)評(píng)估及治療方案指南，對(duì)老年冠心病病人進(jìn)行擇期腹部大手術(shù)應(yīng)用β受體阻滯劑，觀察其效果，總結(jié)初步經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析2011年3月至2015年3月接受擇期腹部大手術(shù)且圍手術(shù)期使用β受體阻滯劑的58例老年病例的臨床資料。結(jié)果 所有病例均為高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，平均年齡79歲，修正心臟危險(xiǎn)指數(shù)(revised cardiac risk index，RCRI)評(píng)分2分31例，RCRI≥3分27例，術(shù)后心肌缺血6例(10%)，心肌梗死3例(5%)，心律失常6例(10%)，心力衰竭3例(5%)，腦卒中0例(0%)，總的心腦血管并發(fā)癥18例(31%)，死亡3例(5%)，2例死于心肌梗死，1例死于吻合口出血。RCRI≥3分組發(fā)生術(shù)后心腦血管并發(fā)癥13例(48%)，明顯高于RCRI 2分組5例(16%)(P=0.009)。結(jié)論 接受腹部大手術(shù)的老年冠心病病人圍手術(shù)期應(yīng)根據(jù)RCRI評(píng)分來應(yīng)用β受體阻滯劑。

β受體阻滯劑；腹部大手術(shù)；冠心病；老年人

隨著人口老齡化和外科技術(shù)的提高，老年心血管疾病病人需行腹部大手術(shù)者也較為常見，但術(shù)后心腦血管并發(fā)癥(postoperative cerebrocardiovascular complications，PCVC)尤其是死亡、心肌梗死、心律失常及支架栓塞的發(fā)生率高，使一些醫(yī)院普外科認(rèn)為是手術(shù)禁區(qū)。我們自2009年開始收治此類病例，事前學(xué)習(xí)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(ACC/AHA)公布心臟病病例行非心臟手術(shù)圍手術(shù)期檢查和處理指南，其中對(duì)β受體阻滯劑的作用有從肯定到否定又到肯定的過程，無論如何對(duì)高危病例仍肯定其減少PCVC的作用。我科自2009年開始收治從外院會(huì)診轉(zhuǎn)入的病例，初始多半為急診病例，大手術(shù)的老年冠心病病人經(jīng)普外科醫(yī)師反復(fù)學(xué)習(xí)后，開始積累圍手術(shù)期應(yīng)用β受體阻滯劑的病例，本文旨在回顧檢查學(xué)習(xí)后實(shí)踐對(duì)擇期腹部大手術(shù)使用β受體阻滯劑的初步經(jīng)驗(yàn)。

資料與方法

一、臨床資料

1.一般資料 2011年3月至2015年3月江漢大學(xué)附屬醫(yī)院普外科對(duì)58例老年病人(年齡≥65歲)施行擇期腹部大手術(shù)，所有病例按修正心臟危險(xiǎn)指數(shù)(revised cardiac risk index，RCRI)[1]評(píng)分均≥2分，并在圍手術(shù)期使用β受體阻滯劑，其中男性33例，女性25例，年齡65～94歲，中位數(shù)年齡79歲。術(shù)前詳細(xì)了解病人冠心病診斷依據(jù)、時(shí)間、醫(yī)院、治療病史及已在使用何種β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)及他汀類等藥物。停用中成藥，病史中詳細(xì)了解高血壓、短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)病史、腦卒中病史、病人認(rèn)知狀況、糖尿病史(包括胰島素用藥劑量和時(shí)限)、慢性腎功能不全病史、心絞痛病史及心力衰竭病史(包括何處治療及使用何種藥物)。心臟評(píng)估項(xiàng)目包括：12導(dǎo)聯(lián)心電圖(EKG)、心臟彩色多普勒超聲(測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)、心室壁厚度、瓣膜開口面積、反流及室壁瘤)、血漿B型利鈉肽(BNP)。詳細(xì)了解日?；顒?dòng)能力，包括步行上樓、夜間平臥有無氣喘等，從而得知病人代謝當(dāng)量(metabolic equivalents，MET)計(jì)分。測(cè)糖化血紅蛋白、空腹血糖及血脂，測(cè)血胱抑素及尿胱抑素評(píng)估腎小球?yàn)V過率(GFR)和腎小管功能。麻醉一律氣體吸入，全麻插管，術(shù)后進(jìn)入普外科專用SICU，拔管常規(guī)在SICU進(jìn)行并由SICU醫(yī)師決定，記錄24 h出入量、每小時(shí)尿量、每6 h測(cè)電解質(zhì)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、血糖、血乳酸、游離鈣及血?dú)夥治觥?/p>

2.手術(shù)類型 胃癌D2/D3術(shù)12例，左半結(jié)腸根治術(shù)11例，右半結(jié)腸根治性切除術(shù)8例，腹-會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)9例，巨大腹膜后惡性腫瘤切除術(shù)3例，胰十二指腸根治術(shù)2例，復(fù)雜膽道手術(shù)13例。

3.病例入選標(biāo)準(zhǔn) 本文病例傳統(tǒng)認(rèn)為是擇期病例，但按ACC/AHA指南規(guī)定為限期手術(shù)(time-sensitive surgery)，即能延遲1～6周手術(shù)，能延遲1年手術(shù)才定為擇期手術(shù)。入選標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥65歲；②RCRI)≥2分(表1)，雖然腹腔內(nèi)手術(shù)指南列為中度風(fēng)險(xiǎn)，但本組病例半數(shù)屬腹部大手術(shù)，因手術(shù)時(shí)間≥4 h，體液轉(zhuǎn)移量大，應(yīng)屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，且本組病例均有明確冠心病病史，所以評(píng)分皆RCRI≥2分；③使用β受體阻滯劑無禁忌證(如心動(dòng)過緩、有癥狀的房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征和低血壓等)。

表1 修正的心臟危險(xiǎn)指數(shù)(RCRI)

二、圍手術(shù)期處理

1.圍手術(shù)期用藥方案[2]RCRI≥2分病例圍手術(shù)期給β受體阻滯劑，至少在術(shù)前5～7 d開始給藥，從小劑量開始(例如比索洛爾2.5 mg/d或美托洛爾緩釋片50 mg/d)，用藥后每日監(jiān)測(cè)血壓及心率3次，注意避免低血壓、體位性血壓下降≥20 mmHg及心動(dòng)過緩，根據(jù)心率和血壓調(diào)節(jié)劑量至術(shù)前心率≤70次/min及55～70次/min。術(shù)中和術(shù)后不能進(jìn)食期內(nèi)可持續(xù)微泵靜脈注射短效的艾司洛爾，術(shù)后盡早恢復(fù)口服，出院后至少持續(xù)4周。

2.PCVC判定標(biāo)準(zhǔn) PCVC是指手術(shù)后發(fā)生的心肌缺血、心肌梗死、心律失常、急性充血性心力衰竭及腦卒中，隨診時(shí)間至術(shù)后4周。心肌缺血是指心電圖顯示新出現(xiàn)兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段降低≥0.05 mv或T波倒置；心肌梗死指肌鈣蛋白升高超過上限99%百分位數(shù)，病人出現(xiàn)癥狀(如心絞痛、低血壓、低尿量等)及ECG動(dòng)態(tài)改變；心律失常是指頻發(fā)室性早搏或者房顫，其治療關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)并立即靜脈推注艾司洛爾及微泵持續(xù)注射；心力衰竭根據(jù)體征和BNP上升上限1倍確定；腦卒中根據(jù)體征及頭部影像學(xué)確診。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS(11.0版)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(百分率)表示。兩組率比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組病例58例，RCRI 2分31例，RCRI ≥3分27例，一般參數(shù)見表2。58例結(jié)果見表3，心肌缺血6例(10%)，心肌梗死3例(5%)，心律失常6例(10%)，心力衰竭3例(5%)，腦卒中0例(0%)，總的PCVC18例(31%)，死亡3例(5%)。RCRI≥3分組PCVC 13例(48%)，發(fā)生率明顯高于RCRI 2分組5例(16%)(P=0.009)，3例心肌梗死有2例死亡。1例半年前住心臟?？漆t(yī)院建議經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，病人拒絕，此次因低位直腸癌腹脹住院，發(fā)現(xiàn)已近不全梗阻，癌腫距齒線上1 cm(RCRI 3分)，術(shù)前準(zhǔn)備5 d后行Miles術(shù)，術(shù)后第3天 在SICU發(fā)生大面積心肌梗死、心源性休克，經(jīng)用去甲腎上腺素和血管加壓素3 d后搶救成功，后又出現(xiàn)頑固性心律失常，治療后即控制，術(shù)后1個(gè)月轉(zhuǎn)回心臟?？漆t(yī)院。死亡病例中1例既往有心絞痛病史(RCRI 3分)，胰十二指腸根治術(shù)后4周，出院回家，突發(fā)心肌梗死表現(xiàn)為上腹劇痛又來普外科病房，發(fā)生心源性休克死亡。1例安置藥支架后2個(gè)月(RCRI 4分)行遠(yuǎn)端胃癌D2術(shù)，術(shù)后1個(gè)月行第1次化療期間猝死，應(yīng)屬后期典型支架栓塞。另1例死亡病例為既往有明確冠心病住院史，全胃D3術(shù)后第3周吻合大出血，失血后繼發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛，出血停止后糾正貧血轉(zhuǎn)心臟?？漆t(yī)院治療，3 d后再發(fā)吻合口出血死亡，出血為動(dòng)脈出血性質(zhì)能迅速自止，用食管空腸器械釘合吻合。

表2 RCRI不同評(píng)分組病例一般參數(shù)

表3 RCRI不同評(píng)分組PCVC及死亡[例(%)]

討 論

本文3例冠心病病例行腹部大手術(shù)后死亡，其中2例是由于心臟原因，1例是吻合口出血誘發(fā)心梗，屬手術(shù)引起。國(guó)外自2002年ACC/AHA首次公布心臟病行非心臟手術(shù)指南后2007年再版。 London等[3]回顧性分析136 745例非心臟手術(shù)圍手術(shù)期使用β受體阻滯劑得出的結(jié)論是：圍手術(shù)期應(yīng)用β受體阻滯劑對(duì)于RCRI≥2分病例30 d總的死亡率和心臟并發(fā)癥皆降低。2014年，ACC/AHA與ESC/ESA發(fā)布心臟病行非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評(píng)估和管理的指南[4-5]，RCRI中將糖尿病應(yīng)用胰島素項(xiàng)取消，腎功能不全的標(biāo)準(zhǔn)肌酐>34.2 μmol/L改為GFR≤30%。

本組病例58例全部為行腹部高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的老年病例，RCRI≥3分組平均年齡為81歲，手術(shù)時(shí)間≥4 h，術(shù)后體液轉(zhuǎn)移明顯，術(shù)后發(fā)生心肌缺血、心肌梗死、心律失常及急性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。其中RCRI 2分31例，RCRI≥3分27例，比較RCRI≥3分組PCVC發(fā)生率明顯高于RCRI 2分組(48%比16%，P=0.009)，說明RCRI越高，PCVC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，實(shí)際RCRI分愈高則更應(yīng)使用β受體阻滯劑?？偟腜CVC發(fā)生率31%，心肌梗死發(fā)生率和死亡率均為5%。3例心肌梗死中2例死亡，1例胰頭癌行胰十二指腸根治術(shù)后，28 d后自行回家，2 d后再來病房已為大面積心梗，搶救不及死亡，分析原因?yàn)椴∪顺鲈汉笪窗瘁t(yī)囑口服β受體阻滯劑2 d，1例PCI藥支架后2個(gè)月行遠(yuǎn)端胃癌D2術(shù)，術(shù)前一直使用雙抗治療，手術(shù)期使用低分子肝素(LMWH)橋接，術(shù)后第3天恢復(fù)口服，術(shù)后1個(gè)月行化療期間猝死，顯然為支架栓塞，雖然為術(shù)后30 d之外，我們?nèi)杂?jì)入死亡。此種病情也不可能延遲手術(shù)至1年后，此外抗凝藥LMWH不能替代抗血小板藥物，橋接治療用抗凝治療已否定，仍需用P2Y12受體抑制劑，因?yàn)閯?dòng)脈內(nèi)血栓形成是由于血小板活力引起而非凝血機(jī)制，目前應(yīng)該用替格瑞洛(Ticagerlor)，術(shù)前停藥，繼續(xù)使用阿司匹林，可惜當(dāng)時(shí)無市售。在我省絕大多數(shù)皆用氯吡格雷(Clopidogrel)，其對(duì)P2Y12受體抑制為不可逆性，停藥最少5 d，而Ticagerlor為可逆性，由于沒有胃腸外科給藥制劑，故不得已沿用2002年指南使用LMWH。1例術(shù)后發(fā)生大面積心梗搶救治療成功，此例曾經(jīng)住他院未行PCI出院，出院半年內(nèi)發(fā)生低位直腸癌，至我科時(shí)腹脹明顯，已接近不全梗阻，雖心肌梗死半年內(nèi)手術(shù)死亡率高，仍不得已行Miles術(shù)。此例術(shù)后出現(xiàn)心肌梗死及心源性休克，這是一種血管擴(kuò)張性和低血容量并存休克，故液體治療同時(shí)應(yīng)用去甲腎上腺素和血管加壓素，普外科SICU中尚無主動(dòng)脈內(nèi)反搏設(shè)備，且病人不能移動(dòng)，仍搶救成功。另1例死亡病例既往有冠心病病史，全胃D3術(shù)后第3周吻合大出血，失血性休克繼發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛，糾正出血后轉(zhuǎn)心臟?？漆t(yī)院治療，3 d后再發(fā)吻合口大出血死亡，顯然吻合口出血是主要原因。

心臟病病例行非心臟手術(shù)，按RCRI計(jì)分，凡≥2分者用β受體阻滯劑效果已肯定?？偨Y(jié)本文死亡病例應(yīng)詳細(xì)了解支架類型、是否擴(kuò)張、支架部位、總長(zhǎng)度等臨床信息，出院病人必須詳盡交代不能隨意停藥，一旦疏忽就可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，各級(jí)醫(yī)師皆需通曉指南。

1 Fleisher LA,Beckman JA,Kenneth A,et al.ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery:executive summary a report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines.Circulation,2007,116:1971-1996.

2 Fleisher LA,Beckman JA,Brown KA,et al.2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines.Circulation,2009,120:169-276．

3 London MJ,Hur K,Schwartz GG,et al.Association of perioperative beta-blockade with mojor noncardiac surgery.JAMA,2013,309:1704-1713.

4 Fleisher LA,Fleischmann KE,Auerbach AD,et al.2014ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery:executive summary:a report of the American College of College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation，2014，130：2215-2245.

5 Kristensen SD,Knuuti J,Saraste A,et al.2014 ESC/ESA guidelines on non-cardiac surgery:cardiovascular assessment and management:the joint task fore on non-cardiac surgery:cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA).Eur J Anaesthesiol，2014,35:2383-2431.

Usage of β-blocker for elder patients with cardiovascular disease undergoing elective major abdominal operation during perioperative period

XuTao,YuYang,WuWenliang,FangJun,ZhangYingtian.

DepartmentofGeneralSurgery,AffiliatedHospital,JianghanUniversity,Wuhan430015,China

YuYang,Email:yuyang7003@yahoo.com

Objective To evaluate the efficacy of β-blocker for patients with cardiovascular disease undergoing elective major abdominal operation according to the guideline of ACC/AHA in 2007. Methods From March 2011 to March 2015, a total of 58 elders were recruited to receive β-blocker during perioperative period and underwent major abdominal operation. Then the efficacy of β-blocker was evaluated. Results All patients underwent high-risk procedures. Their average age was 79 years. The scores of RCRI (Revised Cardiac Risk Index) were 2 points (n=31) and ≥3 points (n=27). The complications included myocardial ischemia (n=6, 10%); myocardial infarction (n=3, 5%); arrhythmia (n=6, 10%) and heart failure (n=3, 5%). Among 3 deaths, the causes were myocardial infarction (n=2) and anastomotic bleeding (n=1). The incidence of complications was significantly higher in RCRI ≥3 points group than that in RCRI 2 points group (n=13, 48%;n=5, 16%)(P=0.009). Conclusions Elder patients with cardiovascular disease undergoing major abdominal surgery should receive β-blocker therapy according to RCRI score.

β-blocker; Major abdominal surgery; Cardiovascular disease; Elder

430015 武漢，江漢大學(xué)附屬醫(yī)院普外科

余陽，Email：yuyang7003@yahoo.com

R574.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.04.003

2015-07-03)