葉景旺,付 濤,王祥峰,童衛(wèi)東(第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院胃腸外科，重慶 400042)

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·論 著·

老年胃癌患者胃切除術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)發(fā)病因素分析*

葉景旺,付 濤,王祥峰,童衛(wèi)東△(第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院胃腸外科，重慶 400042)

目的 探究老年胃癌患者胃切除術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)發(fā)病因素，為臨床診治提供參考。方法 選擇該院2010年1月至2015年1月318例行胃癌切除術(shù)的患者作為研究對象，≥65歲的患者被歸為老年組，共112例；<65歲的患者被歸為對照組，共206例。評估患者的臨床病理指標和圍術(shù)期因素(包括手術(shù)時間、排氣時間、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、術(shù)后住院時間等)。組間比較采用t檢驗、χ2檢驗或Fisher確切概率法，Logistic回歸分析評估術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響因素。結(jié)果 全部入組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率為14.78%(47/318)，其中，對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率為9.22%(19/206)，老年組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率為25.00%(28/112)。老年組和對照組的臨床特點比較結(jié)果表明，老年組和對照組患者在合并癥、腫瘤位置、Lauren分型、術(shù)中輸血及術(shù)后輸血情況方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)時間、首次排氣時間、軟食開始時間及術(shù)后住院時間是影響老年患者胃切除術(shù)結(jié)果的重要因素，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)不是影響老年患者胃切除術(shù)結(jié)果的主要因素，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥、住院病死率及手術(shù)并發(fā)癥比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而非手術(shù)并發(fā)癥兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果，年齡(OR=3.57，95%CI：1.15～16.01，P=0.021)、BMI(OR=6.62，95%CI：2.76～21.12，P=0.006)、手術(shù)時間(OR=0.85，95%CI：0.07～0.97，P=0.042)、術(shù)后輸血(OR=9.73，95%CI：2.17～18.31，P=0.038)和浸潤深度(OR=7.58，95%CI：2.21～22.16，P=0.029)是影響老年胃癌患者胃切除術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素。結(jié)論 年齡、BMI、手術(shù)時間、術(shù)后輸血和浸潤深度是影響老年胃癌患者胃切除術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素。

胃癌； 老年人； 胃切除術(shù)； 術(shù)后并發(fā)癥； 危險因素

隨著人口老齡化，胃癌的發(fā)病率逐年上升，胃切除術(shù)是根治胃癌的主要方法，但是早期因為并發(fā)癥較多而受到限制，近年來，隨著外科技術(shù)的發(fā)展及先進器械的使用，術(shù)后并發(fā)癥逐漸減少，但其仍是影響治療效果和患者生存質(zhì)量的主要因素[1]。據(jù)報道，在西方國家老年人胃癌手術(shù)后的發(fā)病率和病死率分別為43%～46%和10%～13%[2-3]。而在亞洲大規(guī)模的研究報道老年人胃癌手術(shù)后發(fā)病率和病死率分別為12.5%～17.4%和0.3%～0.6%[4-5]。研究表明，胃癌術(shù)后并發(fā)癥與多種因素有關(guān)，為多種原因綜合導(dǎo)致，包括年齡，術(shù)前并存貧血、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓、糖尿病，清蛋白水平，腫瘤大小、腫瘤分期、Borrmann分型等都與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關(guān)[6-7]。對于此類患者臨床可切除胃癌管理是根治性切除原發(fā)腫瘤和適當?shù)牧馨徒Y(jié)清掃術(shù)是唯一有效和可靠的方法。然而，對于老年患者這并不是一個簡單的過程，因為老年患者多具有各種合并癥，如高血壓、糖尿病、心血管疾病、肺部疾病、腦血管疾病等，所有這些疾病導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)期延遲[8]。此外，研究報道，患者胃癌手術(shù)后的發(fā)病率與合并癥顯著相關(guān)[9]?，F(xiàn)代醫(yī)療手段仍無法避免所有的術(shù)后并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥發(fā)病時必須得到有效的管理。但是，有關(guān)老年胃癌患者胃切除術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)發(fā)病因素的分析研究十分有限。因此，本研究評估老年胃癌患者胃切除術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)發(fā)病因素，為臨床并發(fā)癥預(yù)防及護理過程提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院 2010年1月至2015年1月318例行胃癌切除術(shù)的患者作為研究對象，其中，男208例，女110例，年齡29～81歲，平均(56.2±20.2)歲。在這項研究中大于或等于65歲的患者歸為老年組，共112例；<65歲的患者歸為對照組，共206例。所有患者術(shù)前病理診斷明確，均符合胃癌切除術(shù)的適應(yīng)證。

1.2 檢查方法 入組患者符合以下標準：根治性切除與D1+或大于或等于D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，無其他器官惡性腫瘤病史，取出的淋巴結(jié)大于15枚。Ⅳ期胃癌患者被排除在本研究外。兩位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師核實淋巴結(jié)清掃情況，病理醫(yī)生核實所有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。部分或全胃切除術(shù)進行，早期臨床分期患者進行胃癌的腹腔鏡手術(shù)。合并的切除指患者的可視局部浸潤到鄰近的器官，包括脾、胰腺遠端、橫結(jié)腸或膽囊。

1.3 調(diào)查內(nèi)容 術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)體檢檢查、常規(guī)化驗及住院期間放射學(xué)檢查評估。住院病死率定義為手術(shù)后30 d內(nèi)死亡或住院期間死亡。身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)的計算公式為體質(zhì)量(kg)除以身高的平方(m2)。患者分為無超重(BMI<25 kg/m2)或超重(BMI≥25 kg/m2)。比較兩組患者的臨床病理指標和圍術(shù)期因素(包括手術(shù)時間、排氣時間、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、術(shù)后住院時間等)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS17.0數(shù)據(jù)包進行分析，計量資料組間比較采用t檢驗分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，Logistic回歸分析評估術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的影響因素，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 老年組和對照組的臨床特點比較 老年組和對照組的臨床特點比較結(jié)果表明，老年組和對照組患者在合并癥、腫瘤位置、Lauren分型、術(shù)中輸血及術(shù)后輸血情況方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而兩組患者在BMI、腫瘤大小、性別、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)清掃、手術(shù)類型、胃切除的程度及術(shù)前輸血情況方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 老年組和對照組的臨床特點比較

2.2 影響老年患者胃切除術(shù)結(jié)果的相關(guān)因素分析 結(jié)果表明，手術(shù)時間、首次排氣時間、軟食開始時間及術(shù)后住院時間是影響老年患者胃切除術(shù)結(jié)果的重要因素，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)不是影響老年患者胃切除術(shù)結(jié)果的主要因素，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 影響老年患者胃切除術(shù)結(jié)果的相關(guān)因素分析±s)

2.3 老年胃癌患者胃切除術(shù)后發(fā)病率情況 結(jié)果表明，全部入組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率為14.78%(47/318)，其中，對照組全部入組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率為9.22%(19/206)，老年組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率為25.00%(28/112)。兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥、住院病死率及手術(shù)并發(fā)癥方面比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而非手術(shù)并發(fā)癥方面兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 老年胃癌患者胃切除術(shù)后發(fā)病率情況(n)

2.4 影響老年胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素 結(jié)果表明，年齡、BMI、手術(shù)時間及術(shù)后輸血是術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)危險因素(P<0.05)。而性別、并發(fā)癥、術(shù)前輸血、術(shù)中輸血、腫瘤大小、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)清掃及胃切除的程度方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.5 多因素Logistic回歸分析結(jié)果 根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果，年齡(OR=3.57，95%CI：1.15～16.01，P=0.021)、BMI(OR=6.62，95%CI：2.76～21.12，P=0.006)、手術(shù)時間(OR=0.85，95%CI：0.07～0.97，P=0.042)、術(shù)后輸血(OR=9.73，95%CI：2.17～18.31，P=0.038)和浸潤深度(OR=7.58，95%CI：2.21～22.16，P=0.029)是影響老年胃癌患者胃切除術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素，見表5。

表4 術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)危險因素分析

表5 多因素 Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討 論

隨著工業(yè)化進程的加快，我國人口老齡化越來越嚴重，老年人的健康越來越受到人們的關(guān)注，老年胃癌發(fā)病率逐年上升[10]。近年來，由于內(nèi)鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，胃癌切除率逐年增加。導(dǎo)致早期胃癌診斷結(jié)合改進手術(shù)技巧，麻醉和術(shù)后重癥監(jiān)護尤為重要。在大多數(shù)國家，>65歲人群的主要器官功能逐步喪失，身體功能逐年下降。對于這一人群胃癌切除后的并發(fā)癥評估研究具有重要的臨床及社會意義。

本研究中，全部入組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率為14.78%(47/318)，其中，對照組患者全部入組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率為9.22%(19/206)，老年組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率為25.00%(28/112)。國內(nèi)全胃切除的大宗報道較少，張建中等[11]報道615例全胃切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率分別是11.4%和2.9%。詹友慶等[12]報道526例胃癌患者的手術(shù)資料，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率分別是6.5%和0.95%。闞永豐等[13]報道1 142例胃癌患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率分別是11.2%和3.6%?？梢?，我國對于胃切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的研究仍需要大規(guī)模、多中心的評估。本研究中，老年組和對照組的臨床特點比較結(jié)果表明，老年組和對照組患者在合并癥、腫瘤位置、Lauren分型、術(shù)中輸血及術(shù)后輸血情況方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。手術(shù)時間、首次排氣時間、軟食開始時間及術(shù)后住院時間是影響老年患者胃切除術(shù)結(jié)果的重要因素，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)不是影響老年患者胃切除術(shù)結(jié)果的主要因素，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明老年患者手術(shù)時間延長，首次排氣時間推遲，軟食開始時間及術(shù)后住院時間也相對延長。兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥、住院病死率及手術(shù)并發(fā)癥比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。而非手術(shù)并發(fā)癥兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明老年患者手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥明顯多于對照組患者，并且由于術(shù)后并發(fā)癥的影響，導(dǎo)致患者住院病死率顯著增高。根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果，年齡、BMI、手術(shù)時間、術(shù)后輸血和浸潤深度是影響老年胃癌患者胃切除術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素。患者年齡增高，各項身體功能下降，免疫力和抵抗力下降，更易發(fā)生并發(fā)癥。有報道表明，≥70歲的胃癌患者與低于70歲患者相比術(shù)后并發(fā)癥明顯增多，術(shù)后死亡發(fā)生的危險因素中高齡占有重要的位置[14]。1項在亞洲人群的證據(jù)表明，高BMI與術(shù)后并發(fā)癥增加密切相關(guān)[15]。本研究結(jié)果與此一致。手術(shù)時間長，患者暴露延長，細菌污染的概率相應(yīng)增加；手術(shù)時間長也說明止血與結(jié)扎增多，這必然會降低局部組織的抗感染力，并與失血、休克等降低全身抗力的因素相伴[16]。術(shù)中失血后必須要輸血，而輸血必然抑制患者免疫反應(yīng)，產(chǎn)生特異性抗體，增加抑制性 T 淋巴細胞，降低淋巴細胞對有絲分裂原或可溶性抗原的應(yīng)答和淋巴細胞反應(yīng)，抑制自然殺傷細胞功能，從而引起術(shù)后感染等并發(fā)癥[17]。

總之，本研究說明年齡、BMI、手術(shù)時間、術(shù)后輸血和浸潤深度是影響老年胃癌患者胃切除術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素。對于高齡、超重和浸潤嚴重的患者應(yīng)嚴格術(shù)后監(jiān)測和護理，加強術(shù)后輸血管理，將有助于減少患者并發(fā)癥的發(fā)生并改善預(yù)后。

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Analysis of complications related pathogenic factors in elderly patients after gastrectomy with gastric cancer*

YEJing-wang,FUTao,WANGXiang-feng,TONGWei-dong△

(DepartmentofGastrointestinalsurgery,theThirdAffiliatedHospitalofThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China)

Objective To explore the complications related pathogenic factors after gastrectomy in the elderly patients with gastric cancer to provide references for the clinical diagnosis and treatment.Methods 318 patients undergone gastric cancer resection in our hospital from January 2010 to January 2015 were selected as the research subjects,the patients aged over 65 year old were grouped as the aged group(112 cases) and the patients aged <65 years old were classified as the control group(206 cases).The clinicopathological indexes and perioperative period factors including operation time,exhaust time,lymph node metastasis,postoperative hospitalization time,etc.were evaluated.The comparison between groups adoptedttest,χ2test or Fisher exact probability method.The influencing factors of postoperative complications occurrence rate were evaluated by using the Logistic regression analysis.Results The incidence rate of postoperative complications in all enrolled patients was 14.78%(47/318),which in the patients aged <65 years old was 9.22%(19/206) and which in the patients aged ≥65 years was 25.00%(28/112).The comparison results of clinical characteristics between the aged group and the control group showed that the comorbidities,tumor location,Lauren type,intraoperative blood transfusion and postoperative blood transfusion had the statistically significant differences between the two groups (P<0.05).The operation time,first exhaust time,soft diet starting time and postoperative hospitalization time were the important factors affecting the gastrectomy results,which had statistically significant differences between the two groups(P<0.05).And lymph node metastasis number was not the main factor affecting gastrectomy results in elderly patients,the difference between the two groups had no statistical significance(P>0.05).The postoperative complications,hospitalization death rate and operative complications had statistically significant differences between the two groups(P<0.05),while the non-operation complications had no statistical differences between the two groups (P>0.05).According to the results of multiple Logistic regression analysis,age(OR=3.57,95%CI：1.15-16.01,P=0.021),BMI (OR=6.62,95%CI：2.76-21.12,P=0.006),operation time(OR=0.85,95%CI：0.07-0.97,P=0.042),postoperative blood transfusion (OR=9.73,95%CI：2.17-18.31,P=0.038) and invasion depth(OR=7.58,95%CI：2.21-22.16,P=0.029) the independent risk factors affecting the complications after gastrectomy in the elderly patients with gastric cancer.Conclusion Age,BMI,operation time,postoperative blood transfusion and invasion depth are the independent risk factors affecting the complications after gastrectomy in the elderly patients with gastric cancer.

gastric cancer; the elderly; gastrectomy; postoperative complications; risk factors

重慶市自然科學(xué)基金資助項目(2008BB5101)。

葉景旺，男，本科，主治醫(yī)師，主要從事胃結(jié)直腸腫瘤方面的研究?！?/p>

，E-mail:tongweidong@gmail.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.18.015

A

1672-9455(2015)18-2684-04

2015-03-10

2015-04-13)